Pendt.PuskFormulir IDATA DASAR PUSKESMAS(Diisi Oleh : Petugas Dinas Kesehatan Kab/Kota)KABUPATEN/KOTAPROPINSI1Jumlah seluruh Puskesmas Non PerawatanBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total2Jumlah seluruh Puskesmas PerawatanBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total3Jumlah Puskesmas4Jumlah Kendaraan Dinasa.Jumlah Pusling Roda 4BaikRusak RinganRusak BeratRusak Totalb.Jumlah Pusling PerairanBaikRusak RinganRusak BeratRusak Totalc.Jumlah AmbulanceBaikRusak RinganRusak BeratRusak Totald.Jumlah Sepeda MotorBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total5Jumlah Tenaga Kesehatan6Jumlah Tenaga Non Kesehatana. Jumlah Dokter Spesialisg. Jumlah Apoteker & S1 Farmasia. Pekaryab. Jumlah Dokter Umumh. Jumlah Asisten Apotekerb. Tata Usahac. Jumlah Dokter Gigii. Analis Farmasic. Sopird. Jumlah Perawatj. Kesmas (S1)d. Keuangane. Jumlah Perawat Gigik. Kesmas (S2)e. Tenaga NonKes Lainnyaf. Jumlah Bidanl. Bidan di Desa7Pembiayaan8. JARINGAN UKBM PUSKESMASa.% Retribusi yang dapat dipakai langsunga. Jumlah Pustud. Jumlah Pos Obat Desab.Jml pengembalian Retribusi utk biaya operasional Puskesmasb. Jumlah Polindese. Pos UKKc.Anggaran Pertahun untuk seluruh Puskesmas dari APBDc. Jumlah Posyanduf. Poskesdes

Form I - IDENTITAS PUSKESMASFormulir IIDENTITAS PUSKESMASWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab/Kota : .Propinsi :..No.Nama PuskesmasAlamatWilayah KerjaKarakteristik Wilayah KerjaLetak AdministrasiLetak GeografisLetak StrategisJumlah Desa / KelurahanJumlah PendudukIbu Kota kec.Ibu Kota Kab.Ibu Kota Prop.Kota Metro.KepulauanPantaiRawa PantaiDataran RendahBerbukitPegununganTerpencilTransmigrasiPerbatasan KabPerbatasan Prop.Perbatasan Negara1234567891011121314151617181920......Kode PosTelp. .Fax. .......Kode Pos...Telp. .Fax. .......Kode Pos...Telp. .Fax. .......Kode Pos...Telp. .Fax. .......Kode Pos...Telp. .Fax. .Catatan:1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota2. Untuk karakteristik Wilayah kerja diisi menggunakan tanda (V)

Form II - KONDISI PUSKESMASFormulir IIKONDISI PUSKESMASWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Propinsi : .No.Nama PuskesmasJenis PuskesmasKondisi Bangunan PuskesmasPerawatanNon PerawatanBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total12345678JumlahCatatan :- Untuk Jenis Puskesmas dan Kondisi Bangunan Puskesmas beri tanda (V)

Tenaga Non KesehatanKETENAGAAN PUSKESMASKab./Kota : .Propinsi : .No.Nama PuskesmasJenis dan Jumlah Tenaga Non KesehatanPekaryaTUSopirKeuanganTenaga Non Keseshatan LainJumlah12345678Jumlah

Form III - KETENAGAAN PUSKESMASFormulir IIIFormulir IIIKETENAGAAN PUSKESMASKETENAGAAN PUSKESMASWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Waktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Kab./Kota : .Propinsi : .Propinsi : .ABNo.Nama PuskesmasJumlah Tenaga KesehatanNo.Nama PuskesmasJumlah Tenaga Non KesehatanDokter SpesialisDokter UmumDokter GigiPerawatPerawat GigiBidan (tidak termasuk Bidan Desa)Bidan di Desa /di PoskesdesApoteker & S1 FarmasiAsisten ApotekerAnalis FarmasiKesmas (S1)Kesmas (S2)SanitarianGiziKeterapian FisikKeteknisian MedisJumlahPekaryaTUSopirKeuanganTenaga Non Kesehatan LainJumlah134567891011121314151617181912202122232425000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000JumlahJumlah

Form IV - KONDISI KENDARAANFormulir IVKONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMASWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Propinsi : .No.Nama PuskesmasJumlah Ambulance Menurut KondisiJumlah Sepeda Motor Menurut KondisiBaikRusak RinganRusak BeratRusak TotalBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total12345678910000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Jumlah

Form V - JARINGAN PUSKESMASFormulir VJARINGAN PUSKESMASWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Propinsi : .No.Nama PuskesmasJumlah Pusling Roda 4 Menurut KondisiJumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut KondisiJumlah Pustu Menurut KondisiBaikRusak RinganRusak BeratRusak TotalBaikRusak RinganRusak BeratRusak TotalBaikRusak RinganRusak BeratRusak Total1234567891011121314000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Jumlah

Form VI - UKBMFormulir VIUKBMWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Propinsi : .No.Nama PuskesmasJumlah UKBMPolindes / PoskesdesPoskestrenPosyanduPos Obat DesaPos UKKPratamaMadyaPurnamaMandiri12345678910000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Jumlah

Form VII - PENGEMBANGANFormulir VIIPENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYAWaktu Pelaporan : / (Bulan / Tahun)Kab./Kota : .Propinsi : .No.Nama Kegiatan *Volume (Unit)Sumber Anggaran **Keterangan123451Pembangunan baru PuskesmasDAK / Lainnya2Pembangunan baru PUSTUDAK / Lainnya3Pembangunan baru Polindes/PoskesdesDAK / Lainnya4Rehabilitasi gedung PuskesmasDAK / Lainnya5Rehabilitasi gedung PUSTUDAK / Lainnya6Rehabilitasi Polindes/PoskesdesDAK / Lainnya7Perluasan gedung PuskesmasDAK / Lainnya8Perluasan gedung PUSTUDAK / Lainnya9Perluasan gedung Polindes/PoskesdesDAK / Lainnya10Peningkatan PUSTU jadi PuskesmasDAK / Lainnya11Peningkatan Puskesmas menjadi PerawatanDAK / Lainnya12Pengadaan Pusling Roda 4DAK / Lainnya13Pengadaan Pusling PerairanDAK / Lainnya14Rehabilitasi Pusling Roda 4DAK / Lainnya15Rehabilitasi Pusling PerairanDAK / Lainnya16Pengadaan Sepeda MotorDAK / Lainnya17Pengadaan ALKES Puskesmas dan JaringannyaDAK / LainnyaKeterangan :* Mengacu kepada Juknis DAK** Coret yang tidak perlu

Form VIII- PENDATAAN POSKESDESFormulir VIIIPENDATAAN POSKESDESWaktu Pelaporan: . / .. (Bulan / Tahun)Kab/Kota: Provinsi: TahunRencanaRealisasi12320062007200820092010NoNama PuskesmasNama PoskesdesNama DesaNakes Poskesdes *Kader Poskesdes *Bangunan Poskesdes *Alkes Poskesdes *12345678Ada/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakAda/TidakCatatan:* :Coret yang tidak perlu

Form B- SDM 1PERSEBARAN TENAGA KESEHATAN DI DINAS KESEHATAN, INSTITUSI DIKLAT/DIKNAKES, DAN SARANA KESEHATAN LAINKAB/KOTAKeadaan s.d. Desember 2011NOINSTANSIMEDISPERAWAT DAN BIDANFARMASIKESMASSanitarianGiziDokter SpesialisDokter UmumDokter Gigi SpesialisDokter GigiPerawatPerawat GigiBidanApoteker & S1 FarmasiAsisten ApotekerAnalis FarmasiKesmas (S1)Kesmas (S2)123456789101112131415161Dinas Kesehatan Kab/Kota(tidak termasuk yang bekerja di Puskesmas/rumah sakit)2Institusi Diklat/Diknakes3Sarana Kesehatan Lain(tidak termasuk yang bekerja di Puskesmas/rumah sakit)Jumlah

Form B-SDM-2PERSEBARAN TENAGA KESEHATAN DI DINAS KESEHATAN, INSTITUSI DIKLAT/DIKNAKES, DAN SARANA KESEHATAN LAIN (lanjutan)PROVINSIKeadaan s.d. Desember 2011NOKABUPATEN/KOTAKETERAPIAN FISIKKETEKNISAN MEDISTenaga Non KesehatanJumlahFisioterapisOkupasiterapisTerapis WicaraAkupunkturisRadiograferRadioterapisTeknisi GigiTeknisi ElektromedisAnalis KesehatanRefraksionis OptisienOrtotis prostetikTeknisi TransfusiPerekam Medis121718192021222324252627282930311Dinas Kesehatan Kab/Kota(tidak termasuk yang bekerja di Puskesmas/rumah sakit)2Institusi Diklat/Diknakes3Sarana Kesehatan Lain(tidak termasuk yang bekerja di Puskesmas/rumah sakit)Jumlah*: tidak termasuk tenaga yang bertugas di rumah sakit, puskesmas maupun institusi Diklat/Diknakes

PembiayaanPEMBIAYAANKab./Kota : .Propinsi : .No.??????Jumlah1231% Retribusi yang dapat dipakai langsung2Jml pengembalian Retribusi utk biaya operasional Puskesmas3Anggaran Pertahun untuk seluruh Puskesmas dari APBD

Rekap Jangk.KabREKAPITULASI JANGKAUAN PELAYANAN DI PUSKESMASFormulir IIKab./Kota : ..Propinsi : ..No.Nama PuskesmasWilayah KerjaDistribusi PendudukJmlDesa/Kel.LuasWilayah(km2)KepadatanPend(per km2)KepulauanPantaiRawa-rawaDataran RendahBerbukitPegununganJumlahJumlahJumlahJumlahJumlahJumlahDesaJiwaKKDesaJiwaKKDesaJiwaKKDesaJiwaKKDesaJiwaKKDesaJiwaKK1234567891011121314151617181920212223Jumlah