7/26/2019 Form Pendaftaran Pengurus Kmit Fp Uns

1/3

FORM PENDAFTARAN PENGURUS KMIT FP UNS

PERIODE 2015/2016

A. Data Pribadi

Nama lengkap :

Nama panggilan :

Tempat, tanggal lahir :

Golongan darah :

Alamat rumah :

Alamat kos :

No. Handphone :Email :

Media sosial (aktif) :

Fae!ook :

T"itter :

Ask.fm :

#log :

$ord%ress : %ath :

&nstagram :

'ine :

'inked&n :

'ainna :

B. Data Kea!a"i"#aa$

N&M :

Angkatan :

rganisasi ang

diikuti :

%. Ri#a&at A'adei"

7/26/2019 Form Pendaftaran Pengurus Kmit Fp Uns

2/3

*i"aat sekolah :

TK SD SMP SMA

*i"aat organisasi dan kepanitiaan :

N( I$"ta$"i/(r)a$i"a"i *abata$/+("i"i Ta!,$

D. Mi$at da$ Ba'at

Ho!i :

+etertarikan : *beri tanda centang pada opsi yang sesuai

lahraga eni -esain grafis urnalistik

Hiking *iset / Teknologi (&%TE+) %u!li peaker

osial 00000000.

1ita 2 ita :

+utipan fa3orit :

#uku fa3aorit :

Film fa3orit :

Hal ang disuka :

Hal ang di!eni :

7/26/2019 Form Pendaftaran Pengurus Kmit Fp Uns

3/3

E. KMIT

%endapatmu tentang +M&T :

Moti3asi mengikuti +M&T :

#idang ang dipilih :

4. 0000000000000000000..

Alasan :

5. 0000000000000000000..

Alasan :

urakarta, Mei 5647

(88888888888888888888888)

N&M.