7/21/2019 Form Monitoring 1

1/3

Lampiran 1 : FORMAT MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemiuan

a. Ka!upaten : Ma"e#an"

!. Keamatan$Pus%esmas : Gra!a"

. &esa$Ke#ura'an : Tirto

(. &usun$R)$Lin"%un"an : &esa

e. *um#a' KK $ *i+a ,(i#o%asi pemiuan- ....... KK$........ *i+a / $ /0

/. *um#a' KK 2an" 'a(ir saat pemiuan minima# /3 4 (en"an !u%ti a(an2a&a5tar 'a(ir 2an" (itan(a tan"ani o#e' Ka(es$Ka(usa. 6a !. Ti(a%

7. *um#a' 2an" terpiu : ..133... KK

8. Apa%a' sete#a' pemiuan munu# natura# #ea(er :a. 6a !. Ti(a% ,*i%a ti(a% #an9ut %e No. -

3. *i%a 6a !erapa 9um#a' natura# #ea(ern2a Perempuan: ...0.... La%i#a%i: ........

. Apa%a' sete#a' pemiuan (i!entu% Komite :

a. 6a !. Ti(a%

0. ;i#a 2a< !a"aimana susunan %ean""otaan %omite = a. Ketua : K.Asrori !. Se%retaris : Septi Nur Fitriani

>. Apa%a' a(a: pemetaan $ Gam!ar PETA 2an" (i!uat saat pemiuan : a. 6a !. Ti(a%

?. Apa%a' a(a (ata (asar #o%asi pemiuan 2an" (iatat saat pemiuan :

a. 6a !. Ti(a%

;i#a 6a:

a) *um#a' Pen(u(u% #o%asi Pemiuan : /0 9i+a

b) *um#a' Sarana Air ;ersi' (i #o%asi pemiuan: /

c) *um#a' KK 2an" mempun2ai 9am!an (i #o%asi pemiuan: /1/ ruma'

1

7/21/2019 Form Monitoring 1

2/3

d) Kemana %e!iasaan ;A; ma2oritas pen(u(u% (i #o%asipemiuan:

&i sun"ai (an)C umum

e) Kemana %e!iasaan man(i ma2oritas pen(u(u% (i #o%asipemiuan

Ko#a' umum

f) Kemana %e!iasaan menui pa%aian$a#at masa% ma2oritas

en(u(u% (i #o%asi emiuan :

Ko#a' umum

1. Apa%a' a(a renana pe#a%sanaan pem!an"unan 9am!an :

a. 6a !. Ti(a%

11. ;i#a 6A< lihat daftar %e"iatan

1/. Se!ut%an 'am!atan 2an" a(a saat pemiuan =Mas2ara%at su(a' ter!iasa !uan" air !esar sem!aran"an

17. Apa sa9a 2an" men(u%un" %e!er'asi#an (a#am pemiuan =

Keter#i!atan peran"%at (esa (an to%o' mas2ara%at Kese(iaan mas2ara%at untu% men"i%uti pemiuan Kemauan untu% !eru!a' menun"%at%an (era9at %ese'atan mas2ara%at

Gra!a"