Ringkasan - KLAIM KONSTRUKSI PENGENALAN, TEKNIK & KIAT MEMANFAATKAN PELUANG KLAIM
Form Klaim Perorangan
-
Upload
yohanes-dedio -
Category
Documents
-
view
15 -
download
0
Transcript of Form Klaim Perorangan
-
5/25/2018 Form Klaim Perorangan
1/3
JAMSOSTEKPT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja(Persero)
NAMA PESERTA :NAMA PASIEN :
NO KPK :PERUSAHAAN :
JUMLAH PENGAJUAN :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Cikarang,..
( ) ( )
Emergency Persalinan Normal
FC KPK TK & / PASIEN FC KPK Suami IstriFC KTP FC KTP Suami IstriKwitansi asli bermaterai dan rincian FC Akte Nikah
Kwitansi asli obat dan copy resep FC Surat Keterangan lahir bayiResume Medis FC Kartu Keluargaas penunang agnos a ra a per u an w ans as erma era
Aktif kerja Aktif kerja
FC KPK Suami Istri FC KPKFC KTP Suami Istri FC KTPFC Akte Nikah Surat rujukan PPK IFC Surat Keterangan lahir bayi Hasil Pemeriksaan Spesialis (Resep)FC Kartu Keluarga Kwitansi asli bermateraiKwitansi asli dan rincian bermaterai Aktif kerjaKwitansi asli obat dan copy resepResume MedisHasil penunjang diagnostik ( bila diperlukan )
Aktif kerjaPemeriksaan Selama kehamilan (bila diperlukan)
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010
Catatan : Formulir ini bukan sebagai jaminan klaim dibayarkan
FORMULIR
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERNo Dokumen : FM/KC/01/03/004
No Revisi : 0
-
5/25/2018 Form Klaim Perorangan
2/3
JAMSOSTEK)PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero
:
::
: arang, .
ang enyera an ang ener ma
mergency ersa nan orma as en uam s r uam s r
w ans as erma era r nc an e aw ans as o a an copy resep ura e erangan a r ayesume e s ar u e uargaas penun ang agnos a ra a per u an w ans as erma era r nc anura e erangan er a ura e erangan er a
ec o ecar a e ayanan usus uam s r
uam s r
e a ura ru u anura e erangan a r ay as emer saan pes a s esep
ar u e uarga w ans as erma era r nc anw ans as erma era r nc an ura e erangan er aw ans as o a an copy resepesume e sas penunang agnos a peru anura e erangan er aemer saan se ama e am an a per u an a a an : o rm u r n u an se aga am nan a m ayar an
JAMSOSTEK)PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero
: :
:
: arang, .
ang enyera an ang ener ma
mergency ersa nan orma as en uam s r uam s r
w ans as erma era r nc an e aw ans as o a an copy resep ura e erangan a r ayesume e s ar u e uargaas penun ang agnos a ra a per u an w ans as erma era r nc anura e erangan er a ura e erangan er a
ec o ecar a e ayanan usus uam s r
uam s re a ura ru u an
ura e erangan a r ay as emer saan pes a s esep ar u e uarga w ans as erma era r nc an
w ans as erma era r nc an ura e erangan er aw ans as o a an copy resepesume e sas penunang agnos a peru anura e erangan er aemer saan se ama e am an a per u an a a an : o rm u r n u an se aga am nan a m ayar an
No Dokumen : FM/KC/01/03/004
No Revisi : 0
FORMULIR
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGANo Dokumen : FM/KC/01/03/004
No Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : 26 November 2010
FORMULIR
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGA
-
5/25/2018 Form Klaim Perorangan
3/3