Form Kesehatan Maba PKH UB 2012
2
Form Kesehatan Mahasiswa Baru PKH UB 2012 *DATA PRIBADI Nama : Rahmat Ghulba Wicaksono NIM : 125130100111051 Tempat, Tanggal lahir : Malang, 7 Mei 1994 Jenis Kelamin : L Alamat di Malang : Jl. Brigjen Katamso Gg. IV/ 9 No. HP/Tlp Keluarga yang Bisa Dihubungi: 083857512768 *RIWAYAT KESEHATAN Apakah anda memiliki penyakit kronis/berkepanjangan yang bisa terulang dalam waktu dekat? (lingkari pilihan di bawah ini) - Lain-lain,(sebutkan) Tifus Apakah anda pernah di opname di Rumah Sakit? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini) - Kapan : 2006 dan 2009 - Penyebab opname : Tifus Apakah anda pernah di operasi sebelumnya? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini) - Kapan : - - Penyebab operasi : -
-
Upload
rahmat-ghulba-wicaksono -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
description
Form Kesehatan
Transcript of Form Kesehatan Maba PKH UB 2012
Form Kesehatan Mahasiswa Baru PKH UB 2012
*DATA PRIBADI
Nama : Rahmat Ghulba Wicaksono
NIM : 125130100111051
Tempat, Tanggal lahir : Malang, 7 Mei 1994
Jenis Kelamin : L
Alamat di Malang : Jl. Brigjen Katamso Gg. IV/ 9
No. HP/Tlp Keluarga yang Bisa Dihubungi: 083857512768
*RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda memiliki penyakit kronis/berkepanjangan yang bisa terulang dalam waktu
dekat? (lingkari pilihan di bawah ini)
- Lain-lain,(sebutkan) Tifus
Apakah anda pernah di opname di Rumah Sakit? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini)
- Kapan : 2006 dan 2009
- Penyebab opname : Tifus
Apakah anda pernah di operasi sebelumnya? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini)
- Kapan : -
- Penyebab operasi : -
Nb: Form ini dapat diunduh di Grup Facebook MABA PKH 2012
