Form Kesehatan Mahasiswa Baru PKH UB 2012

*DATA PRIBADI

Nama : Rahmat Ghulba Wicaksono

NIM : 125130100111051

Tempat, Tanggal lahir : Malang, 7 Mei 1994

Jenis Kelamin : L

Alamat di Malang : Jl. Brigjen Katamso Gg. IV/ 9

No. HP/Tlp Keluarga yang Bisa Dihubungi: 083857512768

*RIWAYAT KESEHATAN

Apakah anda memiliki penyakit kronis/berkepanjangan yang bisa terulang dalam waktu

dekat? (lingkari pilihan di bawah ini)

- Lain-lain,(sebutkan) Tifus

Apakah anda pernah di opname di Rumah Sakit? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini)

- Kapan : 2006 dan 2009

- Penyebab opname : Tifus

Apakah anda pernah di operasi sebelumnya? (Jika ya, isi pertanyaan di bawah ini)

- Kapan : -

- Penyebab operasi : -

Nb: Form ini dapat diunduh di Grup Facebook MABA PKH 2012