KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

Tanggal : / /

A IDENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah

2 NSS NPSN

3 Bentuk Pendidikan 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka

4 Status Sekolah ¨ Negeri ¨ Swasta

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

5 Nama Yayasan

6 Nama Pimpinan Yayasan

7 Alamat Yayasan

Desa/Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

8 Akte Pendirian No.

Tanggal / /

9 Kelompok yayasan 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI

02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 99) Lainnya, sebutkan

03) LP Ma'arif 07) Perwari

04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi

10 Alamat Sekolah

Nama Dusun

Desa/Kelurahan RT RW

Kecamatan Kode Pos

11 Posisi Geografis Lintang Bujur

12 Kebutuhan Khusus dilayani A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara

H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis

13 SK / Izin Pendirian Sekolah No.

Tanggal / /

14 Status Kepemilikan 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnnya

15 SK Izin Operasional No.

Tanggal / /

16 SK Akreditasi Terakhir No.

Tanggal / /

17 Nomor Rekening BOS No.

Nama Bank

Cabang / KCP / Unit

Rekening Atas Nama

18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1) Ya 2) Tidak

19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2) Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa dalam meter persegi

20 No Telpon - No Fax -

21 Alamat email

22 Website http://

LOKASI SEKOLAH

DATA PELENGKAP

KONTAK SEKOLAH

FORMULIR SEKOLAH

F-SEK

[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3

23 Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya

24 Akreditasi 1) A 2) B 3) C 9) Belum Terakreditasi

25 Sertifikasi ISO 1) 9001:2000 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat

26 Wilayah Khusus Ya Tidak

27 Kategori Wilayah Daerah Terpencil/Terbelakang Daerah Perbatasan Negara Daerah Transmigrasi

Daerah adat terpencil Daerah Bencana Alam Daerah Bencana Sosial

29 Sumber Listrik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

30 Daya Watt

31 Akses Internet 1)Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya

32 Ketersediaan Air sanitasi Ada Sumber Air Tidak Ada

33 Suplai air untuk sanitasi 1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya

34 Kecukupan Air Cukup Kurang Tidak Ada

35 Sekolah Memproses Air Sendiri Ya Tidak

36 Air minum untuk siswa Disediakan Tidak Disediakan

37 Mayoritas siswa membawa air Ya Tidak

38 Jumlah Toilet Laki-Laki Perempuan Berkebutuhan Khusus Siswa Kecil (Kelas 1&2)

39 Jumlah Tempat Cuci Tangan

2 RUANGAN / PRASARANA

No

Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Keterangan Angka:

1 Kerusakan Penutup Atap 6 Kerusakan Daun Pintu 11 Kerusakan Rangka Plafon 16 Kerusakan Penutup Lantai

2 Kerusakan Lisplang 7 Kerusakan Struktur Bawah 12 Kerusakan Cat Plafon 17 Kerusakan Sloof

3 Kerusakan Penutup List Plapon 8 Kerusakan Pondasi 13 Kerusakan Bata/Dinding pengisi 18 Kerusakan Air Hujan Rabatan

4 Kerusakan Kolom Ring 9 Kerusakan Listrik 14 Kerusakan Kusen

5 Kerusakan Cat Dinding 10 Kerusakan Rangka Atap 15 Kerusakan Daun Jendela

PRASARANA

Lebar (m)Panjang (m)

DATA PERIODIK

SANITASI

Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

No

KONDISI PRASARANA

KERUSAKAN (%)KeteranganNama

[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3

No

Status Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak

No

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

………………………,………………………..201…

Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah (………………………………………………..…….)

KepemilikanStatus KelayakanJumlahJenis Sarana

PRASARANA

Mata Pelajaran Tingkat Pendidikan Status KelayakanJumlahBuku AlatJenis Buku Alat

BUKU & ALAT

[F-SEK] - Halaman 3 Dari 3