8/16/2019 Form-jamscostek 6.c.3 Bukti Pelayanan Rawat Inap

1/1

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Nama Rumah Sakit : …………………………………………………………Nama Pasien/Peserta : …………………………………………………………Umur : ………… Kelamin : L/PNo. KPK : …………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………No. Tlp : …………………………………………………………Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Diagnosa Masuk : …………………………………………………………Dokter g mera!at : …………………………………………………………Diagnosa Keluar : …………………………………………………………Dira!at "ari tanggal : ………………………s." ……………………………

Akomodasi / Bagian : …………………………………………………………

No Uraian Jenis Jumlah a!uan "arga sa!uan#$ake!% Jumlah R$&Tanda Tangan

medis

Akomodasi hari

Pera'a!ankhusus

I(U I((U NI(U PI(U "(U

La)ora!orium

Radiologi

Pa!ologiAna!omi

Tindakan medis

PemeriksaanKhusus

*$erasi

Lain+lain

JU,LA"

Ter#ilang : ……….................………………………………………………………………………………………………

-ira'a! di : .IP Kelas I Kelas II Kelas III Lain+lain ……………………

Keadaan Wak!u Pulang : …………………………………………………………………………………………………..

P$S$RTA% An& -irek!ur Rumah aki! /Koordina!or P - R

# 0000000000&& % # 000000000000& %(a$/ !em$el

Lem)ar 1 : BPJ Ke!enagaker2aanLem)ar : Arsi$ Rumah aki!