H a l: Permohonan BeasiswaLamp.: 1 (satu) bendel

Yth. : Pembantu Rektor III

Universitas Sebelas Maret

SurakartaYang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a

: .....................................................................................................

N I M

: F...............................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................................

Semester

: .....................................................................................................

Fakultas

: Ekonomi Universitas Sebelas Maret Surakarta

A l a m a t

: .....................................................................................................

No. Telp/Hp

: .....................................................................................................

S t a t u s

: Kawin/Belum Kawin *)

Pekerjaan

: Bekerja/Belum Bekerja *)

Beasiswa

: Sedang Menerima/Tidak Sedang Menerima/Sedang Mengajukan Beasiswa *)

DATA ORANG TUA

Status Pekerjaan : Kedua orang tua tidak bekerja atau pensiunan/

hanya Bapak/Ibu yang bekerja/Kedua orang tua tidak bekerja *)

Penghasilan per Bulan : Rp. ..............................................

Status Anak : Anak Kandung/Anak Angkat/Yatim/Piatu/Yatim Piatu

Jumlah Tanggungan : .............. orang

Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa yang disediakan oleh Universitas Sebelas Maret atau Lembaga/instansi lain yang berasal dari luar.

Bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan yang diperlukan, antara lain :

1. KRS dan KHS yang telah disyahkan oleh Pembimbing Akademik dan ada stempel pengesahan.

2. Surat Keterangan Penghasilan atau Perincian Gaji Orang Tua yang dikeluarkan/diketahui oleh Pejabat yang berwenang.

3. Surat Keterangan Tanggungan Keluarga dari Kelurahan setempat.

4. Surat Keterangan Belum Menikah dan Belum Bekerja dari Kepala Desa/Kelurahan.

5. Kartu Pembayaran Rekening Listrik untuk 3 (tiga) bulan terakhir dan Pembayaran PBB.

6. Surat Keterangan Tidak Mampu dengan menyebutkan besarnya penghasilan tiap bulan dari Kelurahan/Kepala Desa (untuk orang tua mahasiswa yang bekerja sebagai Wiraswasta, Nelayan, Petani)7. Foto copy Kartu Keluarga (KK)

8. Surat keterangan aktif berorganisasi (diketahui oleh organisasi), atau sertifikat/piagam penghargaan.

9. Surat Keterangan masih aktif kuliah dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dan tidak sedang mengajukan permohonan beasiswa.

10. Pas photo 4 x 6 berwarna = 2 lembar

Surakarta, ........................... 2014

Mengetahui

an. D e k a n

Pemohon,

Pembantu Dekan III

Lukman Hakim, SE, M.Si, Ph.D

.

NIP. 196805182003121002

NIM. F. ....DATA PRIBADI

MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

TAHUN : 1. N a m a

: 2. N I M

: 3. Jenis Kelamin

: 4. Tempat/tanggal lahir

: 5. Alamat Rumah

:

6. No. Telp.

: 7. Perguruan Tinggi

: Universitas Sebelas Maret

8. Fakultas

: Ekonomi dan Bisnis

9. Program Studi

: 10. Semester

: 11. Indek Prestasi 2 Smt. Terakhir: 12. Nama Ayah

: 13. Status Ayah

: Hidup / Meninggal *)

14. Nama Ibu

: 15. Status Ibu

: Hidup / Meninggal *)

16. Pekerjaan Orang Tua

: 17. Alamat Orang Tua

:

18. Status Beasiswa

: Baru / Perpanjangan *)

Surakarta, 2014

Pemohon,

.NIM :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a

:

N I M

:

Semester

:

Program Studi:

A l a m a t

:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama ini saya :

1. Sedang Menerima Beasiswa ..

2. Tidak Sedang Menerima Beasiswa.

3. Sedang Mengajukan Beasiswa.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku; dan saya bersedia sepakat untuk tidak menerima hak beasiswa apabila saya sudah lulus atau tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, 2014

Yang membuat pernyataan

NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS EKONOMI

Jalan Insinyur Sutami Nomor 36 A Kentingan Surakarta 57126

Telepon (0271) 647481 Faximile (0271) 638143