Lampiran-1

FORM ISIAN DATA VENDOR

No. KETERANGAN (BILA ADA)

1 NAMA PERUSAHAAN PT United Sarana Towerindo

2 CORE BUSSINESS PERUSAHAAN Jasa Konstruksi Telekomunikasi dan Supplier

3ALAMAT PERUSAHAAN SESUAI AKTE

PERUSAHAAN / DOMISILICilegon, Kotamadya Cilegon

4ALAMAT PERUSAHAAN UNTUK SURAT

MENYURAT

JL Raya Anyer, Link Warung Juwet No 49 RT 02/02,

kecamatan Citangkil 42443, Cilegon - BantenLENGKAP DENGAN KODE POS

6 NO. TELP PERUSAHAAN (0254) 312 081

7 NO. FAXIMILE PERUSAHAAN (0254) 312 081

8 EMAIL ADDRESS PERUSAHAAN agus_towerindo@yahoo.com

9 NAMA DIREKTUR UTAMA PERUSAHAAN Agus Husaeri

10 NAMA JABATAN DIREKTUR UTAMA

11 NOMOR HANDPHONE DIREKTUR 08176656523 / 087771786052

12 CONTACT PERSON PERUSAHAAN Octavianus Rahman

13 NAMA JABATAN CONTACT PERSON General Manager

14 NOMOR HANDPHONE CONTACT PERSON 085850500088

15 NO. NPWP 02,742,866,3-417,000

16 ALAMAT PERUSAHAAN SESUAI NPWPJL Raya Anyer No 02, Link Gardu Iman, RT 08/02, Kel

Warnasari, Kec Citangkil, kota Cilegon

17 TANGGAL PKP 08 Agustus 2008

18 BANK ACCOUNT 163-00-0015812-4

19 NAMA BANK Mandiri

20 CABANG Cilegon

21 ALAMAT BANK JL. R. Suprapto No. 2

22 NAMA PENERIMA PEMBAYARAN PT United Sarana Towerindo

23 ALAMAT PENERIMA PEMBAYARANLink Warung Juet No 49, RT 02 RW 02, Kecamatan

Citangkil, CILEGON - BANTEN

@PROCUREMENT TBG 2010

DATA VENDOR