Form Food Recall 24 Hours

3
FORM FOOD RECALL 24 HOURS Nama balita Jenis kelamin Tanggal Wawancara Umur Jam Wawancara Hari/Jam Komposisi Bahan Makanan Keterangan Makanan Jenis Makanan Jumlah URT Gram

Transcript of Form Food Recall 24 Hours

Page 1: Form Food Recall 24 Hours

FORM FOOD RECALL 24 HOURS

Nama balita

Jenis kelamin Tanggal Wawancara

Umur Jam Wawancara

Hari/Jam Komposisi Bahan Makanan Keterangan MakananJenis Makanan

JumlahURT Gram

Page 2: Form Food Recall 24 Hours

FOOD FREQUENCY CHECKLIST

Petunjuk pengisian

Isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban Anda.

No. sampel Nama Responden

Bahan makanan Frekuensi konsumsi keterangan

Harian Mingguan Bulanan Tidak Pernah

1x 2x 3x 1x 2x 3x 1x 2x 3xMakanan pokokNasiNasi JagungKentang/UmbiSereal/roti/biskuitmieSingkong……………….Lauk HewaniUngags/AyamDagingIkan/SeafoodTelurJerohan/Hati……………….Lauk NabatiTempeTahuKacang-kacangan………………SayuranWortelKangkungBayamKacang panjangTerongBuncis…………….BuahApelJerukPapaya

Page 3: Form Food Recall 24 Hours

PisangSemangkaMelon……………..Susu dan OlahanYogurtSusu kental manisSusu kedelaiSusu bubuk……………Lain-lainTheKopiGorengan