Form Food Recall 24 Hours
-
Upload
riasi-natalina-desi -
Category
Documents
-
view
111 -
download
9
Transcript of Form Food Recall 24 Hours
FORM FOOD RECALL 24 HOURS
Nama balita
Jenis kelamin Tanggal Wawancara
Umur Jam Wawancara
Hari/Jam Komposisi Bahan Makanan Keterangan MakananJenis Makanan
JumlahURT Gram
FOOD FREQUENCY CHECKLIST
Petunjuk pengisian
Isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban Anda.
No. sampel Nama Responden
Bahan makanan Frekuensi konsumsi keterangan
Harian Mingguan Bulanan Tidak Pernah
1x 2x 3x 1x 2x 3x 1x 2x 3xMakanan pokokNasiNasi JagungKentang/UmbiSereal/roti/biskuitmieSingkong……………….Lauk HewaniUngags/AyamDagingIkan/SeafoodTelurJerohan/Hati……………….Lauk NabatiTempeTahuKacang-kacangan………………SayuranWortelKangkungBayamKacang panjangTerongBuncis…………….BuahApelJerukPapaya
PisangSemangkaMelon……………..Susu dan OlahanYogurtSusu kental manisSusu kedelaiSusu bubuk……………Lain-lainTheKopiGorengan