FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf ·...

20
PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA PERIODE BULAN ………. 201… VENUE …………………………………………………….

Transcript of FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf ·...

Page 1: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

PEMERINTAH PROVINSI RIAUDINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA

PERIODE BULAN ………. 201…VENUE …………………………………………………….

Page 2: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 1 : DATA UMUMNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

DOKUMENTASI DALAM - LUAR DAN HALAMAN GEDUNG

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

TAMPAK SAMPING TAMPAK SAMPING

LOBBY UTAMA LAPANGAN OLAHRAGA

TRIBUN WC / TOILET PRIA

Page 3: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 1 : DATA UMUMNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

GAMBAR TEKNIS DALAM - LUAR DAN HALAMAN GEDUNG

Page 4: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 1 : DATA UMUM

Nama Venue :Alamat :Tahun Dibangun : Nilai Konstruksi :Status Kepemilikan :Luas Bangunan :Luas Kawasan :Kapasitas Tribun :Ukuran Lapangan OR :

:Lampu Arena Lap. OR :Ruang Ganti : Luas :Mushalla : Luas :Toilet :Soundsystem :Scoring/Timing Board :Penghawaan Gedung :Penggunaan Gedung :Daya Listrik PLN :Daya Listrik Genset :Ruang Kesehatan :Ruang Promosi : Luas :Area Parkir : Mobil : Motor :Area Multifungsi Kegiatan Luar / Kawasan : Luas :

GAMBAR SITE PLAN

Page 5: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2A : PENGELOLAAN - TATA GRHANAMA VENUE : Kolam Renang - Aquatic Centre - Sport Centre Rumbai - PekanbaruCABANG OLAHRAGA : Renang, Polo Air, Loncat IndahALAMAT : Jl. Yos Sudarso - Sport Centre Rumbai

KOMPONEN : CLEANING SERVICE

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin harian

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin mingguan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin bulanan

DOKUMENTASI

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan kebersihan rutin harian terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

Melakukan kebersihan rutin mingguan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

Melakukan kebersihan rutin bulanan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

KEBERSIHAN AREA FACADE GEDUNG KEBERSIHAN AREA KAWASAN

KEBERSIHAN AREA SELASAR GEDUNG KEBERSIHAN AREA LAP. OLAHRAGA

Page 6: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2A : PENGELOLAAN - TATA GRHANAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : HYGIENE SERVICE

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 3 bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 6 bulanan

DOKUMENTASI

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan pemberian antiseptik & pengharum ruangan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, & area olahraga per 6 bulan.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan pemberian antiseptik & pengharum ruangan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, & area olahraga per 3 bulan.

Melakukan pemberian antiseptik & pengharum ruangan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, & area olahraga per bulan.

PENGHARUM RUANGAN UTK WC/TOILET PENGHARUM RUANGAN UTK RUANGAN

ANTISEPTIK UNTUK SELASAR GEDUNG ANTISEPTIK AREA LAP. OLAHRAGA

Page 7: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2A : PENGELOLAAN - TATA GRHANAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : PEST CONTROL

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 3 bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 6 bulanan

DOKUMENTASI

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan penanggulangan terhadap hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan penanggulangan terhadap hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per bulan

Melakukan penanggulangan terhadap hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 6 bulan

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

PENANGGULANGAN HAMA TIKUS PENANGGULANGAN HAMA KECOA/NYAMUK

PENANGGULANGAN HAMA RAYAP PENANGGULANGAN HAMA SERANGGA

Page 8: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2A : PENGELOLAAN - TATA GRHANAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : GENERAL CLEANING

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 3 bulanan

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan kebersihan rutin 6 bulanan

DOKUMENTASI

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan kebersihan menyeluruh rutin Per 6 bulanan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan kebersihan menyeluruh rutin Per 3 bulanan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

Hanya dilakukan sebagian area saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan kebersihan menyeluruh rutin bulanan terhadap ruangan publik, kantor, toilet, dan area olahraga.

GENERAL CLEANING EKSTERIOR GENERAL CLEANING EKSTERIOR

GENERAL CLEANING INTERIOR GENERAL CLEANING INTERIOR

Page 9: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2B : PENGELOLAAN - PERAWATAN/PEMELIHARAANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : ARSITEKTUR

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Memelihara secara baik dan teratur jalan keluar sebagai sarana penyelamat (egress) bagi pemilik dan pengguna bangunan

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur tampak luar bangunan sehingga tetap rapih dan bersih

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur dalam ruang serta perlengkapannya

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan cara pemeliharaan ornamen arsitektural dan dekorasi yang benar oleh petugas yang mempunyai keahlian dan/ atau kompetensi di bidangnya

Menyediakan sistem dan sarana pemeliharaan yang memadai dan berfungsi secara baik, berupa perlengkapan/peralatan tetap dan/atau alat bantu kerja (tools)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Page 10: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2B : PENGELOLAAN - PERAWATAN/PEMELIHARAANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : STRUKTURAL

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Memelihara bangunan agar difungsikan sesuai dengan penggunaan yang direncanakan

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan cara pemeliharaan dan perbaikan struktur yang benar oleh petugas yang mempunyai keahlian dan/atau kompetensi di bidangnya

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Mencegah melakukan perubahan dan/atau penambahan fungsi kegiatan yang menyebabkan meningkatnya beban yang bekerja pada bangunan gedung, di luar batas beban yang direncanakan.

Melakukan pemeriksaan berkala sebagai bagian dari perawatan preventif (preventive maintenance )

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur pelindung struktur Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus

pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur struktur bangunan gedung dari pengaruh korosi, cuaca, kelembaban, dan pembebanan di luar batas kemampuan struktur, serta pencemaran lainnya

Page 11: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2B : PENGELOLAAN - PERAWATAN/PEMELIHARAANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : MEKANIKAL (TATA UDARA, SANITASI, PLUMBING & TRANSPORTASI)

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya Tidak

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Memelihara dan melakukan pemeriksaan berkala sistem tata udara, agar mutu udara dalam ruangan tetap memenuhi persyaratan teknis dan kesehatan yang disyaratkan meliputi pemeliharaan peralatan utama dan saluran udara.

Memelihara dan melakukan pemeriksaan berkala sistem distribusi air yang meliputi penyediaan air bersih, sistem instalasi air kotor, sistem hidran, sprinkler dan septic tank serta unit pengolah limbah.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara dan melakukan pemeriksaan berkala sistem transportasi dalam gedung, baik berupa lift, eskalator, travelator, tangga dan peralatan transportasi vertikal lainnya.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Tidak dilakukan perawatan berkala

Page 12: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2B : PENGELOLAAN - PERAWATAN/PEMELIHARAANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : ELEKTRIKAL (CATU DAYA, TATA CAHAYA, TELEPON, KOMUNIKASI & ALARM)

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan pemeriksaan periodik dan memelihara jaringan sistem tanda bahaya dan alarm.

Melakukan pemeriksaan periodik dan memelihara jaringan instalasi tata suara dan komunikasi (telepon) serta data.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan pemeriksaan periodik dan memelihara sistem instalasi listrik, baik untuk pasokan daya listrik maupun untuk penerangan ruangan.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Melakukan pemeriksaan periodik dan memelihara pada perlengkapan pembangkit daya listrik cadangan

Melakukan pemeriksaan periodik dan memelihara pada perlengkapan penangkal petir

Page 13: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2B : PENGELOLAAN - PERAWATAN/PEMELIHARAANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : TATA RUANG LUAR

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Kurang/Tidak Tersedia Anggaran

Ya TidakTidak dilakukan perawatan berkala

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur kondisi dan permukaan tanah dan/atau halaman luar bangunan gedung.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur pertamanan di luar dan di dalam bangunan gedung, seperti vegetasi (landscape ), bidang perkerasan (hardcape ), perlengkapan luar ruang (landscape furniture ), saluran pembuangan, pagar dan pintu gerbang, lampu penerangan luar, serta pos/gardu jaga.

Hanya dilakukan sebagian komponen saja (khusus pada area dengan frekuensi pemakaian padat)

Menjaga kebersihan di luar bangunan gedung, pekarangan dan lingkungannya

Melakukan cara pemeliharaan taman yang benar oleh petugas yang mempunyai keahlian dan/atau kompetensi di bidangnya

Page 14: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 2C : PENGELOLAAN - KEAMANANNAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

KOMPONEN : KEAMANAN GEDUNG

Tidak dilakukan rutin piket per 2 jam

Ya TidakHanya dilakukan rutin sebagian area saja

Semua petugas keamanan tidak disiplin

Ya TidakSebagian petugas keamanan disiplin

Ya Tidak

KOMPONEN : KEAMANAN KAWASAN / HALAMAN

Tidak dilakukan rutin piket per 2 jam

Ya TidakHanya dilakukan rutin sebagian area saja

Semua petugas keamanan tidak disiplin

Ya TidakSebagian petugas keamanan disiplin

Ya Tidak

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Petugas keamanan telah disiplin dalam menjalankan jadwal piketnya. Jumlah petugas keamanan kurang sehingga

jadwal piket menjadi tidak optimal.

Dalam 3 (tiga) bulan terakhir gedung ini aman / tidak terjadi hal-hal yang mengganggu keamanan.

Terjadi beberapa kejadian keamanan dan dapat Terjadi beberapa Kejadian yang melibatkan pihak eksternalTerjadi beberapa kejadian yang mengakibatkan kerusakan kawasan

Terjadi beberapa kejadian yang mengakibatkan kerusakan gedung

Terjadi beberapa kejadian keamanan dan dapat diselesaikan secara internal

Melakukan pemeriksaan keamanan (piket) kawasan / halaman rutin setiap 2 jam sekali.

Tidak melakukan piket keamanan secara rutin (hanya berada di pos keamanan saja)

Terjadi beberapa Kejadian yang melibatkan pihak eksternal

Dalam 3 (tiga) bulan terakhir gedung ini aman / tidak terjadi hal-hal yang mengganggu keamanan.

Petugas keamanan telah disiplin dalam menjalankan jadwal piketnya.

Tidak melakukan piket keamanan secara rutin (hanya berada di pos keamanan saja)

Melakukan pemeriksaan keamanan (piket) gedung rutin setiap 2 jam sekali.

Jumlah petugas keamanan kurang sehingga jadwal piket menjadi tidak optimal.

Page 15: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

FORM - 3 : PEMANFAATANNAMA VENUE : Kolam Renang - Aquatic Centre - Sport Centre Rumbai - PekanbaruCABANG OLAHRAGA : Renang, Polo Air, Loncat IndahALAMAT : Jl. Yos Sudarso - Sport Centre Rumbai

KOMPONEN : RETRIBUSI

Pertandingan Olahraga (OR)

Latihan Olahraga PelajarUmum

Acara Sosial / Politik / Agama

Acara Komersial / Showbiz

Ujian / Testing

Area Plaza KomersialUniversitas/Sekolah

KOMPONEN : AKTIVITAS DAN JUMLAH MASYRAKAT PENGGUNA

Masyarakat Umum 1234

Masyarakat OR 1234

Institusi Pendidikan 1234

Institusi Pemerintah 1234

Pekanbaru, 2017PPTK Pengelolaan dan Pemeliharaan

NAMANIP.

Total retribusi s/d bulan ini (Rp)

Perkiraan jumlah total pengguna (orang)

Kategori Pemakai Jenis aktivitas / Iven / Acara Bulan ini

Jumlah s/d bulan lalu

Jumlah bulan ini

Jenis Pemakaianjumlah s/d bulan ini

Page 16: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

NAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :EVALUASI BULAN : MEI JUNI JULI AGUSTUS Tahun 2017

KOMPONEN PENGELOLAAN TATA GRHA

1 CLEANING SERVICE :

SARAN :

2 HYGIENE SERVICE :

SARAN :

3 PEST CONTROL :

SARAN :

4 GENERAL CLEANING :

SARAN :

Pekanbaru, 2017Kasi Pengembangan dan Kemitraan Sarana Prasarana

KHAIRUL RIZAL, ST. M.SiNIP. 19780424 200801 1 013

HASIL EVALUASI BULANAN PENGELOLAAN DAN PEMELIHARAAN VENUE OLAHRAGA

Page 17: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

NAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :EVALUASI BULAN : MEI JUNI JULI AGUSTUS Tahun 2017

KOMPONEN PENGELOLAAN PERAWATAN/PEMELIHARAAN

1 ARSITEKTUR :

SARAN :

2 STRUKTURAL :

SARAN :

3 MEKANIKAL :

SARAN :

4 ELEKTRIKAL :

SARAN :

5 TATA RUANG LUAR :

SARAN :

Pekanbaru, 2017Kasi Pengembangan dan Kemitraan Sarana Prasarana

KHAIRUL RIZAL, ST. M.SiNIP. 19780424 200801 1 013

HASIL EVALUASI BULANAN PENGELOLAAN DAN PEMELIHARAAN VENUE OLAHRAGA

Page 18: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

NAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :EVALUASI BULAN : MEI JUNI JULI AGUSTUS Tahun 2017

KOMPONEN PENGELOLAAN KEAMANAN GEDUNG

1 KEAMANAN GEDUNG :

SARAN :

2 KEAMANAN KAWASAN :HALAMAN GEDUNG

SARAN :

Pekanbaru, 2017Kasi Pengembangan dan Kemitraan Sarana Prasarana

KHAIRUL RIZAL, ST. M.SiNIP. 19780424 200801 1 013

HASIL EVALUASI BULANAN PENGELOLAAN DAN PEMELIHARAAN VENUE OLAHRAGA

Page 19: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

NAMA VENUE : Kolam Renang - Aquatic CentreCABANG OLAHRAGA : Renang, Polo Air, Loncat IndahALAMAT : Jl. Yos Sudarso - Sport Centre Rumbai - PekanbaruEVALUASI BULAN : MEI JUNI JULI AGUSTUS Tahun 2017

KOMPONEN PEMANFAATAN GEDUNG

1 RETRIBUSI :MEIRp.JUNIRp. SARAN :JULIRp.

2 AKTIFITAS GEDUNG :

SARAN :

Pekanbaru, 2017Kasi Pengembangan dan Kemitraan Sarana Prasarana

KHAIRUL RIZAL, ST. M.SiNIP. 19780424 200801 1 013

HASIL EVALUASI BULANAN PEMANFAATAN VENUE OLAHRAGA

Page 20: FORM EVALUASI SARANA & PRASARANA VENUE ...dispora.riau.go.id/files/Formulir Monev dan Jadwal.pdf · hama, (tikus, kecoa, nyamuk, rayap atau serangga) per 3 bulan Hanya dilakukan sebagian

NAMA VENUE :CABANG OLAHRAGA :ALAMAT :

M.1 M.2 M.3 M.4 M.1 M.2 M.3 M.4 M.1 M.2 M.3 M.4

A

B

C

D

Pekanbaru, 2017Kasi Pengembangan dan Kemitraan Sarana Prasarana

KHAIRUL RIZAL, ST. M.SiNIP. 19780424 200801 1 013

PEMANTAUAN KEAMANAN

Koordinator Keamanan Venue

PPTK Pengelolan dan Pemeliharaan

1. Keamanan Gedung2. Keamanan Ruang Luar/Kawasan

PEMANTAUAN PEMANFAATAN

PEMANTAUAN PERAWATAN/PEMELIHARAAN

Pengawas LapanganPPTK Pengelolan dan

Pemeliharaan

1. Komponen Arsitektur2. Komponen Struktur3. Komponen Mekanikal4. Komponen Elektrikal5. Komponen Tata Ruang Luar

PEMANTAUAN TATA GRHA

Koordinator Kebersihan Venue

PPTK Pengelolan dan Pemeliharaan

1. Komponen Cleaning Service2. Komponen Hygiene Service3. Komponen Pest Control4. Komponen General Cleaning

JADWAL MONITORING/PEMANTAUAN PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA VENUE OLAHRAGA

NO. KEGIATAN BULAN BULAN BULAN PELAKSANA DIPERIKSA OLEH