form dftr
2
TIM BANTUAN MEDIS GALENUS SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA Jln. Prof. drg. Suria Sumantri, MPH no. 65 Bandung 40164 Telp: +6282130100096 Email: [email protected] CP (Contact Person): Carlos (081573289943) FORMULIR PENDAFTARAN LATGABWIL II PTBMMKI oleh TBM GALENUS Nama Lengkap : Nama Panggilan : Alamat : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Agama : Nomor telepon/hp : Email : Facebok : Penyakit : Vegetarian : Alergi : Golongan Darah : Angkatan Akademik : Asal Universitas : Nama organisasi : Tangga l Pembayaran : Nama Bank : Rencana Kedatangan : Bukti Pembayaran (harap dilampirkan) Pas Foto (dilampirkan bersama email & diberi nama serta asal univ)
-
Upload
eza-melinda -
Category
Documents
-
view
221 -
download
1
description
FORM PENDAFTARAN LATGAPWIL
Transcript of form dftr
TIM BANTUAN MEDIS GALENUSSENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN MARANATHAJln. Prof. drg. Suria Sumantri, MPH no. 65 Bandung 40164 Telp: +6282130100096Email: [email protected] (Contact Person): Carlos (081573289943)
FORMULIR PENDAFTARAN LATGABWIL IIPTBMMKI oleh TBM GALENUS
Nama Lengkap :Nama Panggilan :Alamat :Tempat Lahir:Tanggal Lahir:Agama:Nomor telepon/hp:Email:Facebok:Penyakit:Vegetarian:Alergi:Golongan Darah:Angkatan Akademik:Asal Universitas:Nama organisasi:Tangga l Pembayaran:Nama Bank:Rencana Kedatangan:
Bukti Pembayaran (harap dilampirkan)Pas Foto (dilampirkan bersama email & diberi nama serta asal univ)
Jangan Lupa menyertakan Form Medcheck yang sudah diisiDikirim ke alamat email l.o masing2
