FORM DATA TEKNIS

DATA TEKNIS

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

SUB-BIDANG PRASARANA WILAYAH

DIREKTORAT PENGEMBANGAN WILAYAHDITJEN BINA PEMBANGUNAN DAERAHKEMENTERIAN DALAM NEGERIREPUBLIK INDONESIA

Tata cara pengisian:(1)Diisi dengan nama bangunan kantor pemerintahan daerah kecuali kantor Satpol PP dan Kantor Pemadam Kebakaran(2)Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor memiliki nilai kerusakan 46%(3)Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor memiliki nilai kerusakan 31% sampai dengan 45%(4)Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor masih berstatus sewa(5)Diisi dengan Check List () jika kantor masih bergabung dengan kantor dinas/badan/perangkat teknis lain(6)Diisi dengan Check List () jika kantor sudah milik sendiri(7)Diisi dengan luas tanah area kantor dalam satuan meter persegi (m2)(8)Diisi dengan luas bangunan kantor dalam satuan meter persegi (m2)(9)Diisi dengan jumlah pegawai pada dinas/badan/perangkat teknis terkait(10)Diisikan dengan keterangan tambahan jika diperlukan

Keterangan:1Rusak Berat (nilai kerusakan 46%):Kerusakan pada sebagian besar komponen bangunan, baik structural maupun non structural, yang apabila diperbaiki masih dapat berfungsi dengan baik sebagaimana mestinya

2Rusak Sedang:Kerusakan pada sebagian komponen bangunan baik struktural maupun non struktural(nilai kerusakan 36% s.d 45%)3Rusak Ringan:Kerusakan terutama pada komponen non strutural bangunan(nilai kerusakan 35%)

FORM DATA TEKNIS DAK SUB-BIDANG PRASARANA PEMERINTAHAN DAERAH

Nama Daerah: Status DOBNON DOBTahun Pemekaran (Khusus DOB):

NOPRASARANA KANTORKONDISISTATUSLUASJUMLAH PEGAWAIKETERANGANRusak Berat (RB)Rusak Sedang (RS)SewaGabungMilik SendiriTanah (m2)Bangunan (m2)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)

Ditetapkan di .pada tanggal , .. , 2015

( . ) NIP.

FORM DATA DUKUNGDATA PENDUKUNG USULAN DAK SUB-BIDANG PRASARANA PEMERINTAHAN

Nama Daerah : .Tahun Anggaran 2015

DATA APBDNODATAJUMLAHKETERANGAN1 BELANJA MODALRp

2 BELANJA UNTUK PEMBANGUNAN KANTOR Rp

3TOTAL KEBUTUHAN DANA PEMBANGUNAN KANTORRp

4TOTAL APBDRp

FORM PEMETAANPEMETAAN ALOKASI DAK SUB-BIDANG PRASPEM 2003-2014Nama Daerah :NOTAHUNALOKASI DAK PRASPMEMJUMLAH GEDUNG DIBANGUN/DIREHABNAMA GEDUNG/KANTORSTATUS PENGERJAANKONDISI AKTUAL KANTOR/GEDUNG

DibangunDirehabBaikRusak RinganRusak SedangRusak BeratRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRpRp