FORM DATA PENUNJANG LAPORAN IMPLEMENTASI RKL-RPL AMDALRUMAH SAKIT AWAL BROSA. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan

:

2. Jenis Badan Hukum

:

3. Alamat Kantor

:

4. Telepon/ Faksimili

: 5. Nama Pemilik

:

6. Alamat

: 7. Status Penanaman Modal

8. Jenis Usaha:

9. Jenis Izin/Rekomendasi yang dimiliki :

Tabel 1. Jenis Izin/ Rekomendasi yang DimilikiNoJenis Izin/ RekomendasiNo. dan Tanggal PenerbitanPemberi IzinMasa Berlaku s.d.

1.

2.

3.

Sumber: .B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN 1. Lokasi Kegiatan

:

2. Penanggung Jawab

: 3. Jabatan

:

Kegiatan Rumah Sakit Awal Bross menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalana. Poliklinik Telinga Hidung dan Tenggorokan Kepala Leher (THT-KL)

b. Poliklinik Bedah Umum

c. Poliklinik Bedah Digestive

d. Poliklinik Bedah Urologi

e. Poliklinik Bedah Ortopedi

f. Poliklinik Bedah Onkologi

g. Poliklinik Bedah Penyakit Dalam

h. Poliklinik Bedah Kebidanan dan Kandungan

i. Poliklinik Anak

j. Poliklinik Saraf

k. Poliklinik Nyeri

l. Poliklinik Gizi

m. Pelayanan Rehablitasi Medik : Terapi Wicara dan Fisioterapo

n. Pelayanan Laboratorium

o. Pelayanan Radiologi

p. Pelayanan Hemodialisa

q. Pelayanan Farmasi

2. Klinik bersalin

3. Apotek

4. Pelayanan Rawat Inapa. Perawatan Pasien Telinga Hidung dan Tenggorokan Kepala Leher (THT-KL)

b. Perawatan Pasien Bedah Umum

c. Perawatan Pasien Bedah Digestiv

d. Perawatan Pasien Bedah Urologi

e. Perawatan Pasien Bedah Ortopedi

f. Perawatan Pasien Bedah Onkologi

g. Perawatan Pasien Penyakit Dalam

h. Perawatan Pasien Kebidanan dan Kandungn

i. Perawatan Pasien Anak

j. Perawatan Pasien Saraf

5. Pelayanan Penunjang Medis Intalasi Farmasi

Instalasi Laboratorium Klimik Sederhana Pemeriksaan Darah Rutin Pemeriksaan Urin Rutin Pemeriksaan Kimia Darah Instalasi Radiologi Pemeriksaan Ultrasonic

Pemeriksaan X-Ray

Pemeriksaan CT Scan Pemeriksaan Pendengaran oleh PT. Alat Bantu Dengar Indonesia Pemeriksaan Elektrokardiografi Pemeriksaan Audiomentri6. UGD (Unit Gawat Darurat)

7. Pelayanan Penyuluhan Kesehatan

Penyuluhan Kesehatan dalam bentuk sosialisasi dengan berkunjung ke kantor instansi/perusahaan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Awal Bross yang dilaksanakan 3 kali sebulan.

8. Pelayanan Gizi DapurKegiatan Rumah Sakit Awal Bross ini berusaha memberikan pelayanan kesehatan dan persalinan masyarakat selain Puskesmas dan Rumah Sakit.(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Untuk dapat memberikan pelayanan terbaik dan nyaman, maka Rumah Sakit Awal Bross Makassar membagi beberapa ruang dalam gudang tersebut sebagai berikut :

Lantai 1 :

Lantai 2 : Lantai 3 : Lantai 4 : Lantai 5 :

Lantai 6 :

Lantai 7 :

Lantai 8 :

Lantai 9 :Tabel 2. Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan Rumah Sakit Awal BrossKlasifikasi PekerjaJenis KelaminDaerah AsalPendidikan

PriaWntJlhWNIWNASDSLTPSLTAAK/

PT

UmumLokal

1. General Manager1-1-----

2. Admistrasi224-----

3. Accounting-22-----

4. Sales/ Marketing426-----

5. Perawat257-----

6. Front Office-22-----

7. Umum415----

8. Analisis-----

9. Dokter------

10. Security-----

Jumlah---

Sumber: ..Tabel 3 Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan Rumah Sakit ..................NoJenis PekerjaanJumlah Tenaga KerjaPendidikanAsal/ Domisili

1Direksi

DirekturS1Lokal

2.Dokter Spesialis Purna Waktu (Home Dokter)S2Lokal

3. Dokter Spesialis Paruh WaktuS2Lokal

4Penanggung Jawab Bagian Medis

Kepala PerawatanS1 KebidananLokal

Penanggung Jawab Kamar BersalinS1 KebidananLokal

Penanggung Jawab Poli KIAS1 KebidananLokal

Penanggung Jawab OK/ICUD3 KeperawatanLokal

Penanggung Jawab Kamar Bayi/CouveD3 KeperawatanLokal

Penanggung Jawab Kamar NifasD3 KeperawatanLokal

5Pelaksana untuk Rawat Inao dan Rawat Jalan

BidanD3 KebidananLokal

PerawatD3 KeperawatanLokal

Pekarya/susterSMULokal

6Penunjang Medis Gizi

Ahli GiziD3 -GiziLokal

Pegawai bagian dapurSMULokal

7Kepala Tata UsahaSMULokal

8Bagian Kantor/Administrasi

Staf Kantor Bagian KeuanganS1 AkuntansiLokal

Staf Kantor Bagian AdministrasiS1 EkonomiLokal

Staf Kantor Bagian AdministrasiD3 ManajemenLokal

Kasir dan Adminitrasi YayasanSMULokal

9Bagian Umum

Pegawai Bagian LaundrySMULokal

Pegawai Bagian Cleaning ServiceSMULokal

SecuritySMULokal

SopirSMULokal

Total90

Sumber : Rumah Sakit

(Tabel di atas bias di tambahkan sesuai kebutuhan)Tabel 4. Jenis Pelayanan dan Perawatan RS. Awal Bros

NoJenis PelayananHari PelayananJam PelayananKeterangan

1Instalasi Gawat DaruratSenin - Minggu00.00 24.00

2Poliklinik UmumSenin - Sabtu10.30 12.30

3Rabu - Kamis08.00 12.00

4Jumat08.00 12.00

5Senin, Selasa Sabtu08.00 12.00

6

Sumber:.Tabel 5. Fasilitas Rumah Sakit Awal Bros

NoJenis PeralatanJumlah (Unit)Asal

I.Peralatan Medis

1. Partus Set1Lokal

2. Heting Set1Lokal

3. Vacum Set1Lokal

4. Curatage Set1Lokal

5. Couterisasi set1Lokal

6. Suction unit8Lokal

7. Tempat tidur operasi2Lokal

8. Lampu halogen kamar operasional2Lokal

9. Mesin anastesi2Lokal

10. Monitor pasien3Lokal

11. EKG (electrocardiogram)3Lokal

12. Autoklaf6Lokal

13. Lampu Sterilisasi Ruangan3Lokal

14. Sectio Sesare Set1Lokal

15. ENT Unit2Lokal

IIPeralatan Penunjang

1. O218Lokal

2. X-Ray1Lokal

3. Ultrasonografi1Lokal

4. CT-Scan1Lokal

5. Mesin Hemodialisa1Lokal

6. Spirometri1Lokal

7. Audiometri1Lokal

Sumber: .. (Tabel Ditambahkan dan dikurangi sesuai dengan kondisi sebenarnya)Tabel 6. Energi Listrik yang digunakan Rumah Sakit Awal BrosJenis EnergiKapasitas TerpasangPemakaian / BulanSumber

Listrik PLNPLN

Listrik Genset Genset

Tabel 7. Penggunaan Air pada Rumah Sakit Awal BrosNo.Jenis PemakaianDurasi PemakaianVolume Pemakaian (m3/hari)Sumber

PDAMAir Tanah

1.Proses Kegiatan Laboratorium+

2.Kebutuhan Pasien/Kamar++

3.Kebutuhan Karyawan++

4.Untuk Pencucian+

Total volume maksimal pemakaian air/hari

Sumber: ..

Tabel. 8. Alat Penunjang Keselamatan Rumah Sakit Awal BrosNo.Jenis PeralatanKapasitasJumlah (Unit) Terpasang

1.APAR CO2

2APAR DCP

3Hidrant

4Alarm

5Sensor Api/Asap

6Sensor Gas/Elpiji

Sumber: ..Tabel 9. Penggunaan Kendaraan Sakit Awal Bross MakassarNo.PenggunaanJenis KendaraanJumlah (Unit)Volume/Satuan Waktu

1.Ambulance

2.OperasionalMobil

Motor

Sumber: .Tabel 10. Jumlah Kamar dan Tempat Tidur Rumah Sakit Awal Bross MakassarNoJenis KamarJumlah KamarJumlah Tempat TidurKeterangan

Sebelum Pengembangan

1Kelas Super VIP--1 KM/WC

2Kelas VIP1 KM/WC

3Kelas IA1 KM/WC

4Kelas IB1 KM/WC

5Kelas II1 KM/WC

6Kelas III1 KM/WC

7Bayi-

Total

Sumber: .

Tolong di lampirkan Gambar IPAL dan Kapasitasnya

Volume limbah Padat :(- Ukuran Kontainer Sampah- Jumlah Kontainer Sampah)

Volume Limbah B3(- Ukuran TPS Limbah B3- Kapasitas Incinerator- Volume Incenerator- Waktu Operasional Incenerator - Lampirkan Neraca Limbah B3 rata-rata perbulan

Selain penggunaan Incenerator untuk penangan limbah B3 / MedisApakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengankutan Limbah B3Jika ada..dilampirkan Surat Kerjasamanya

)Tolong Dilampirkan- SITU- SIUP- TDP- HO/Gangguan- Izin Penyelanggara Layanana Kesehatan (RS)- KTP Pemilik/Direktur