No. Seri :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK YPK MANDIRIJl. Gereja Theresia 22, Jakarta 10350Telp. 3909 725 ( Hunting ) Fax. 3909 806

No. Seri :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK YPK MANDIRIJl. Gereja Theresia 22, Jakarta 10350Telp. 3909 725 ( Hunting ) Fax. 3909 806

DATA PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Nama Pasien :Usia:. tahunDokter Kebidanan:..Dokter Anesthesi:..Tindakan:Tanggal :___/___/__ s.d___/___/__No. RM :___I___I___I___I___I___Kamar :.Diagnosis :.Jenis Tindakan : Insidentil / Kecil / Sedang

OBSERVASI > 2 JAM SEWA KALA II SEWA KALA II VIP PAKET OBAT VISITE DOKTERx SEWA ALAT Tensi Dinamap.x Vacum Extrasi Blanket..x NSTx EKG..x Breast Pump....x Nebulizer..x Infus pump..x Syringe pump.x Oksigenjam

ALKES Softek, jumlah. Pampers, jumlah Underpad, jumlah. Darah/Unit, jumlah. Skrining darah/Unit.

Mengetahui, Ka Instalasi KB

(..)*Beri tanda (V) yang dianggap perlu

PAKET PELAYANAN Ambulance Jasa Pengambilan Darah Paket Handuk Pemasangan Infus / Pelepasan infus Pemasangan D.Cath / Pelepasan D.Cath Pemasangan / Pelepasan NGT Kamar jenazah

MENU MAKAN : .... .

Lain-lain : . . . . .

Jakarta,.....20... Bidan / Perawat

(.)

DATA PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Nama Pasien :Usia:. tahunDokter Kebidanan:..Dokter Anesthesi:..Tindakan:Tanggal :___/___/__ s.d___/___/__No. RM :___I___I___I___I___I___Kamar :.Diagnosis :.Jenis Tindakan : Insidentil / Kecil / Sedang

OBSERVASI > 2 JAM SEWA KALA II SEWA KALA II VIP PAKET OBAT VISITE DOKTERx SEWA ALAT Tensi Dinamap.x Vacum Extrasi Blanket...x NSTx EKGx Breast Pump..x Nebulizer..x Infus pump.x Syringe pump...x Oksigenjam

ALKES Softek, jumlah Pampers, jumlah.. Underpad, jumlah Darah/Unit, jumlah. Skrining darah/Unit.

Mengetahui, Ka Instalasi KB

(..) *Beri tanda (V) yang dianggap perlu

PAKET PELAYANAN Ambulance Jasa Pengambilan Darah Paket Handuk Pemasangan Infus / Pelepasan infus Pemasangan D.Cath / Pelepasan D.Cath Pemasangan / Pelepasan NGT Kamar jenazah

MENU MAKAN : .... .

Lain-lain : . . . . .

Jakarta,.....20... Bidan / Perawat

(.)

Form Data Pelayanan Poliklinik Gigi PJ-34-Rev00-12