FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAMPIRAN 1 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019

FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

KAB/KOTA TEMPAT LAHIR nama kabupaten/kota tempat lahir diikuti nama provinsi

TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)

AGAMA

NPWP Diisi jika ada

IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :

JURUSAN :

(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah,

bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)

No. ijazah : Tgl. Ijazah :

JABATAN DILAMAR /UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN SEHAT

JASMANI

Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN TIDAK

MENGKONSUMSI NAPZA

No. Tgl.

SKCK No. Tgl.

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR

2. NAMA IBU KANDUNG


3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)


TANGGAL PERNIKAHAN

STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)

TANGGAL PERCERAIAN :

4. NAMA ANAK (isi sesuai jumlah anak)


ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(DIISI OLEH EKS TENAGA HONORER K.II) THN BL

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu

LAMPIRAN 2 PENGUMUMAN NOMOR :007/I.2019/PANPEL-CPNS

TANGGAL 2 JANUARI 2019

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A (dengan titel) : RESKY ADRIANSYAH JAIS, S.Sos

TEMPAT/TGL. LAHIR : BALANATANG, 21 SEPTEMBER 1996

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA

JURUSAN : IPS

JABATAN YANG DILAMAR : SATPOL - PP

ALAMAT : JL. PEDA-PEDA, BALANTANG

NO. TELEPON/HP : 082 196 800 070

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK

DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR,

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

1. FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CPNS;

2. FOTOKOPI KARTU KELUARGA DAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH

BERLAKU/FOTOKOPI SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP

3. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR.

4. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH/STTB SMA/SMK/MA, SMP/MTS DAN SD/M1*)

5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI;

8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,

PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

9. SURAT PERNYATAAN (ANAK LAMPIRAN 4 PERKA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018)

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CPNSD KABUPATEN LUWU TIMUR

MALILI, 09 JANUARI 2019 KEPADA YTH. BAPAK BUPATI LUWU TIMUR DI – MALILI

10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH)

TAHUN.

11. KARTU PENCARI KERJA

12. FOTOKOPI LEGALISIR SURAT TANDA REGISTRASI**)

13. FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT PENDIDIK;

14. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm SEBANYAK 8 LEMBAR

15. FOTOKOPI KEPUTUSAN/BUKTI PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR

SEBAGAI TENAGA HONORER***)

16. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS***)

17. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER***)

18. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA

KEPEGAWAIAN***)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK

DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA

KASIH.

YANG BERMOHON, MATERAI 6000 RESKY ADRIANSYAH JAIS, S.Sos

Ket :

* ) Tulis salah satu

**) Bagi Tenaga Kesehatan

***) Bagi Eks Tenaga Honorer kategori II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama *)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4. Tanggal Lahir *)

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB / IJAZAAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat

Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus / Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi

Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

No Nama Kursus / Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi

Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Instansi / Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai


Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan / Posisi

Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah / Akte Cerai

Tanggal Menikah /

Cerai / Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung



Perusahaan / Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung



Perusahaan / Institusi Status Perkawinan

Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua



Perusahaan / Institusi Status Perkawinan

Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja

Tempat Kerja Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan


1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

PERHATIAN: 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam; 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

..………….., ………………………………

Yang membuat

Materai

Rp 6000

(-------------------------------------------)

Materai Rp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, …………………… Yang membuat pernyataan,

Ttd

............................................


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA

PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : RESKY ADRIANSYAH JAIS

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BALANTANG, 21 SEPTEMBER 1996

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 PGSD

JURUSAN : PGSD

JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS PERTAMA

ALAMAT : JL. PEDA-PEDA, BALANTANG

NOMOR TELEPON / HP : 082 196 800 070

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI

KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN

SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR

PERNYATAAN INI.

MALILI, 19 SEPTEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6000

RESKY ADRIANSYAH JAIS

Materai Rp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, …………………… Yang membuat pernyataan,

Ttd

............................................

LAMPIRAN 9 PENGUMUMAN

NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS

TANGGAL : 2 JANUARI 2019

JENIS MAP SNELHECTER UNTUK DOKUMEN PEMBERKASAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2018

Ketentuan Map :

- Untuk keseragaman, detail warna map wajib sesuai pada gambar;

- Warna Kuning (Eks Tenaga Honorer Kategori II),

- Warna Hijau (Tenaga Guru),

- Warna Biru (Tenaga Kesehatan) dan

- Warna Merah (Tenaga Teknis);

- Tidak menuliskan apapun pada sampul/halaman depan map (kosongkan). Untuk kerapian, identitas peserta

pada halaman depan map akan dibuatkan oleh panitia. - Berkas dalam map diurut sesuai urutan pada surat lamaran.


…………………. , ………………………*) Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.

Bupati Luwu Timur

di

Malili

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………

Unit Penempatan : …………………………………………………………

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil

Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2018 untuk formasi

jabatan……………………………………………………………………..................................

Adapun alasan saya adalah ……….........................................................…………… ………………………………………………...……………………………………………………

………………..…………………………………………………………………….......................

............................................................................................................................. ...............

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.6000,-

Nama Lengkap

*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri.


Lembar 1 : Untuk Pelamar

TANDA TERIMA

BERKAS USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

TAHUN 2018

Dengan ini telah kami terima Berkas Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2018 : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jabatan yang dilamar : Unit Penempatan HP

: :

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh Kantor Regional IV BKN Makassar terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL) atau Tidak memenuhi Syarat (TMS), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.

Malili, ........................... 2019 2014 Petugas penerima berkas

.................................

Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas

TANDA TERIMA

BERKAS USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

TAHUN 2018

Dengan ini telah saya serahkan Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2018 : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jabatan yang dilamar : Unit penempatan HP

: :

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh Kantor Regional IV BKN Makassar terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL) atau Tidak memenuhi Syarat (TMS), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.

Malili, ................................. 2019 014 Peserta lulus seleksi CPNS 2018

.................................

FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Documents

Transcript of FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL