Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FORMULIR PERMOHONAN BEASISWANama Beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPAJurusan: : S1/D3 *) : Prog.Studi:

Alamat di Yogyakarta No. HP / Telepon

: :

B. Prestasi Akademik1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus :Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

: :

IPK SKSK

: :

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

4. Cuti Kuliah 5. Skripsi 6. Rencana ujian pendadaran

: Belum/sudah *) : Belum/sudah *) :

Berapa Smt

:

C. Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga1. Orang Tua/ Wali No 1 2 3 Nama orang tua/wali Ayah : Ibu : Wali : Pekerjaan penghasilan Rp. Rp. Rp. Meninggal/ Hidup Tanggal meninggal

2. Saudara No 1 2 3 4 5 6 Nama Pekerjaan/Sekolah Status Kawin/Tidak Keterangan Kakak/Adik

D. Beasiswa1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Apabila pernah, dari: No 1 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM2 Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon

Dr. Pekik Nurwantoro, M.S. NIP. 131 787 930

*) Coret yang tidak perlu

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-002

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : :

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa ......... Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yogyakarta,.......................................... Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA

Dr. Pekik Nurwantoro, M.S. NIP. 131 787 930

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-003

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 5. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Yogyakarta, Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr. Pekik Nurwantoro, M.S. NIP. 131 787 930Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Yang menyatakan