fp-rmaksiFORMULIR KLAIM MWAT INAP DAN MWAT BEDAH

HOSPITAL & SURGICAL CLAIM FORMPetnnjukfenqajuan Klaim / cuideline of clainsubhtseonr. Forliu r n, htr6 d enlkap dan hanya beraku untuk 5ATU orang pasin dan hitus d s denqan lenqlapda. dtandaianlan oleh pesena atau oranq lua

kiia5en adalah anrk.anakI irr,j i,r'i ;hr;r.rlr.. r:..r.r.lar.fij i.r ir., pdi :,l

2 Fofmu r n harus d s dengan engkap, be.ar danlelasirl rrrr j,r.iroieririr j t)..r.-: tN tt):t;t.1.il ;tjtl.t.itJ,

I Karmbifudapatdle l dan.ipro5es ebh anlll hanya b a5emuad.kumenpendLkungpengaluankamreahd s,d enqtap dan o anprkan Do(unenpendrkunq penqajuai ram me puti surat.laminan;Fornul.Kam,KwlansAsl bserta perin..nnya dma.a terdapat nama paren, iangqa perawalandan baya perawalan ..py.esop obat obatan, has pemerlsftn FenunJanq daqno5tk dai HinopatooqyIii"i]]r'r..rniai/.'1]..jj.i]riiJl]j!!ll.Il,.c..Uxi5::n.r]t|e-].lL;i:]l]ii/ltrilrl;]1Pl:rei/1lJ!:ripr,:t.tiLtr.,; i"L.trtt.:. .i!ir.!t i.i!lii rrrr irDi.!,il.hlri;.lrir

oi$ir"r. -*n9su"9 o,,,unn.rau orargtJd p.{en b,ld pdrien "ddldh d.dl.Ta$e fjled by the insured ot by his / het parents lot ninot patient,

tlAVtV

n Dr send r/r_rirrr.rjiri ! AnaUir,'rr! 5rl ///1i., suam/!!5r;ii'

I ka ada po 5a5!ra.5 a i !an! menunrp aslrans atas perawalan ., h.rap berkan nama Ferlrahaan asurans, iamal, nomorteeponnya:rr'.,..ir,,ijir.r,.:nd,,.Fr.rilir:rl:ii.irrr,],.,ii..1.rii.Dfilrr;r&.x,;idr.r.!h.ir:rrrrir!.

PEFNYATAAN PEMBERIAN KUASAr.ari:,rEi a. llrr-!PiEt

saya menyala[an bahwa sita raah memba.a, me.gert dan m.n]awab perta.vaan leEebutn alas denlan eiglapda. beiar Denlan ii saya memLer[!asn kepa']a 5et ap dolte., r!mah sak t, k n k, prske5ma:, p.rusahaai .suranri dei badai hu(um, peroran!an alau orqani5a5 annya y.ng mempuiya.atata.ata!.ie.qetah!ieadaa.(esehaianrayauntu(meoberilah!kankepadaPrA5uransAvvandonesiaaraumerekayangdberikuasaolhnya,segalareleranla. nefqenaid i rlan ke5ehatan saya Co.y dariprnyalaan n sama kualdan sahnya spert a5 nyaI r_..nri ir l I irirr .,.r.jt

-1,,rrr, "rlj i..!;r ;: rie...i,!i

Tmpat & Tanqq. /tir.ea Dii.

Tarda ranqan nama jar karyawad(eLarqa (arya,,an::tqtrturc i: tr..a.tt!i./.e'.nplar.e i.trili

PL A5uransiAviva hdonesia, Gd!nq Asurans Wah.na Tata,I HR Ranrna Sa d Kav C4,lakart: 12920, ndonesraTeephone +622rs221asl,Fax +622t5221A7a,.rstomerd@:!vaco.id,www.aviva..o.d

112

Untut diisidensan lengkap oleh dokteryans merawat dan Dokier Bedahlo befi e.l in bythedttrneling dactot ottLrgeon ta. surqr.at ,eatnent

KETERANGAN DOKTER I MEDICAL RESUMESara me.eranqran denqan serunqquhnya bahwa sayn re ah nemeak5a pefyakr/ luka ya.q d der ta pasien r?EbLl dibawarr n

Nd,na Paroi/r .: Nomor Relam lvledik / rh.l,.J/ 3...d Lrrnr..

Ianqq:Jvlua Drawat/' rir. t.--a' ranqga Pasin Ke uar P-a.awata. / !J.l,nrq. D;r.

Surli:rb.rapaamakeuiai1e6ebu1drasakanoeir!a5en7/,/'i,:,.:rrlr-ri:irr'jr'irrr'.,i,r'.riIrt.r'iltrrl

ndifa! Raval naf/ :r. i:rlr i

Tulrar Perawatdn,r r:,, .: !iirrii.rirjii! Obselasi/alr",r ! DE!non[/|),]!,,rr1tr ! Te.ap / iPrrf.,,ffi-rt *i r's r I t't,r "' -..,'*,.,

Apakah par.n lernah mendapatta. prrlvaran sebeumnya unUk k,oadaan /peny.knrn 7 Mohoi d,leaslan,r. r.: lirfu i r.f:, rii: !{.,' li i j"tf r.r,,,ir-:ii' r:i:.r'.,r:r;r:

Bla p3sei rullkan, Nana n.klerda.lnnais liesehaon yanq merlrukadaaht:rr.t!t,ir..ltrt..!iri-?irrl.iie.n:rf.i:,.1:n.;i.'riier.i!i'rl.|..rr,:rr;.Litrrjr:;IlT.da(an aiau Oper:s sr anra perawalan / ]:r...irEi rI :!I4.i, :]! iq x..rnrrr1

AJsanmemll l,"n6Trialan dalas/.r.5.r x,|lr,i'i,rr..rr'r.ric.rer,Apa[ah penya( t/ ko..s .latas dsebabkan aGu berhllrungan drnq:n.4n' rrr. rJ.r : ,lhesi t. .r,r'ofi Gnrt d 4 .r r:rir r.J t.X KoaLnan$waan/ !,!'.': :rr ,rri!,r:rr' n Kesublfin / ;,r:ir ir'n Me.ra ,lrode.rl.'., ,rrrrt.rrrr n Gaiqquan Formona /H]n!.r/t ,,rr.r"n Ke.c akaaf /;.r_.. n Kosmel k atau Estalka/a.i:,.i[r.rn.jit.r.:! Kahamran/!.r!;J ,linqqa HPHT/ Ih lilrlir., r.rjil'rfi:J ka Y! harap je ark3n / , :5 frir:..rrti,:i l

Bap.ra(atandka.e.itaite.eataanketa,mohond.antumkan/iiri,it,rdr:Pli/Jr,.L...rrtdir..rrr:!o-qirre,fjr;r.:iang_oa le.ealaan I r' :,r: r!:'!r,.Penleb.b le.e alran / r:':..:.r.i.r

Pa5 e. p! an!.irLam 1.3!ian /P.rl'.rjrr ,,.d,r r rr In.ii;i.ir-,.t.,I Me.J:!!;]i/r .:i E ta nnya 'ai .

Saya mentatatan bahw: ie!tuh ilormas daias ada a r b.ra renlr ri .enqerahuan dai keyar nan saya,.ri:r! fir:l ,!,Nri,'r'r i.ii.!tii irr i.r'r:rir'rp('i.[ _rFr.]iri r.r 1.rrir' '.i ri.rr,'I

Tempar& un!!a ,//x. li Jdi.

Narnaleas dan Tanda ta.qan Doklertr):r,. iia srlratut. .l :,, Iti.t.

Nama & stempe Rlmah Sakttta . ard .tnn! at ha;p)Er

2t2