Disampaikan ke BKPM Lampiran 15Dalam rangkap 2 (dua).

SK Kepala BKPM No. 57 / SK / 2004

FORMULIR APIT

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKANANGKA PENGENAL IMPORTIR TERBATAS ATAU PERUBAHANNYA

DALAM RANGKA PMDN/PMA

Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir Terbatas (APIT) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini :

I. KETERANGAN PEMOHON :

1. Nama Pemohon :

2. a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : b. Nomor Kode Proyek (NKP) :

3. A l a m a t a. Kantor Pusat :

- Telepon :- E-Mail :- Facsimile :

b. Lokasi Proyek / Pabrik :

4. Bidang Usaha / Kegiatan : (Sesuai SP PMDN/SP PMA/SPPP)

II. LEGALITAS PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan : Nama Notaris : Nomor / Tanggal :

2. Akte Perubahan : Nama Notaris : Nomor / Tanggal :

1

III. IZIN-IZIN/PERSETUJUAN YANG TELAH DIPEROLEH

1. Nomor & Tanggal SP PMDN/SP PMA/ : SPPP dan perubahan-perubahannya

2. Nomor & Tanggal APIT (bagi yang : mengajukan permohonan perubahan)

IV. PIMPINAN PERUSAHAAN *)

Nama : Jabatan : Kewarganegaraan :

V. NAMA PEJABAT PERUSAHAAN YANG BERHAK MENANDA-TANGANI DOKUMEN IMPOR *)

Nama : Jabatan : Kewarganegaraan :

VI. LAIN-LAIN

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggung-jawabkan termasuk dokumen/data yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

….……………..,……….,20……

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………)Nama terang, tanda tangan,

Jabatan, cap perusahaan

*) Lebih dari 1 (satu) orang, buatkan dalam kertas tersendiri.

2

LAMPIRAN :

Pas foto susunan pengurus yang berhak menandatangani dokumen impor :

Nama Perusahaan :

1. Nama Lengkap : Photo Jabatan : 3 x 4 Tandatangan :

2. Nama Lengkap : Photo Jabatan : 3 x 4 Tandatangan :

3. Nama Lengkap : Photo Jabatan : 3 x 4 Tandatangan :

4. Nama Lengkap : Photo Jabatan : 3 x 4 Tandatangan :

5. Nama Lengkap : Photo Jabatan : 3 x 4 Tandatangan :

………………….,………..,20……..

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………………..)Nama terang, tanda tangan,

Jabatan, cap perusahaan

3

LAMPIRAN

1. Kartu APIT yang telah ditandatangani oleh yang berhak menandatangani dokumen impor dan dibubuhi stempel perusahaan. Bagi penandatangan dokumen bukan direksi perlu Surat Kuasa Direksi di atas materai.

2. Rekaman Akta Perusahaan / Anggran Dasar Koperasi terakhir mengenai susunan pengurus Perusahaan/Koperasi.

3. Penandatangan aplikasi APIT yang bukan Direksi, harus dengan Surat Kuasa dari Direksi di atas materai.

4. Rekaman NPWP bagi perusahaan PMA baru.

5. Rekaman IMTA bagi TKA penandatangan dokumen impor.

6. Bagi penandatangan yang bukan pengurus perusahaan harus melampirkan Surat Kuasa dari Direksi.

7. Rekaman SP PMDN atau SP PMA atau SPP Presiden dan perubahannya atau Kontrak Karya di Sektor Pertambangan Umum & PKP2B di Pertambangan Batubara.

8. Rekaman Izin Lokasi atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

9. LKPM periode terakhir.

4