FORM 3: OBSERVASI

A. Identitas Subjek:

1. Nama subjek : ..................................................................................

2. Nama suami/ayah: ……………………………………………………..

3. Alamat rumah : RT.................RW..................Desa...........................

B. Keberadaan Lahan Pertanian

1. Apakah ada lahan pertanian di sekitar rumah?

a. Ya b. Tidak (hentikan pertanyaan)

2. Berapa jarak terdekat lahan pertanian ke rumah? (perkirakan jarak dari

bagian rumah yang terdekat dengan lahan tersebut) .............meter

3. Apakah pada lahan pertanian diilakukan penyemprotan pestisida?

a. Ya b. Tidak

C. Keberadaan Pestisida di Rumah

1. Apakah ada pestisida yang disimpan di sekitar lingkungan rumah?

a. Ya b. Tidak (diperjelas! habis atau memang benar tidak

ada)

2. Bila ada, di mana pestisida tersebut disimpan?

a. Dalam rumah b. Luar rumah

3. Apakah ada tempat khusus/terpisah untuk menyimpan?

a. Ya b. Tidak

4. Pestisida disimpan dalam ruangan khusus yang ada ventilasinya

a. Ya b. Tidak

5. Pestisida yang disimpan masih dalam kemasan aslinya dan labelnya

masih utuh? a. Ya b. Tidak

6. Tempat penyimpanan pestisida terhindar dari sinar matahari

a. Ya b. Tidak

Kuesioner PenelitianRiwayat Paparan Pestisida dan Profil DarahTahun 2009

Kode subjek : ....................................

Pewawancara: .....................................

Tgl wwcr : ...................................

7. Tempat penyimpanan pestisida disatukan dengan penyimpanan bahan

makanan? a. Ya b. Tidak

8. Tempat penyimpanan pestisida jauh dari jangkauan anak-anak

a. Ya b. Tidak

9. Apakah ruangan penyimpanan pastisida terkunci?

a. Ya b. Tidak

10. Ada risiko mencemari peralatan rumah tangga yang lain? (misalnya

peralatan dapur/masak) a. Ya b. Tidak

11. Ada risiko mencemari sumber air minum/masak keluarga? (sumur,

tempat penampungan air) a. Ya b. Tidak

D. Penanganan Pestisida

1. Pencampuran pestisida dilakukan di rumah? a. Ya b. Tidak

2. Saat melakukan pencampuran pestisida menggunakan wadah khusus?

a. Ya b. Tidak

3. Sewaktu menakar dan mengaduk larutan pestisida menggunakan alat

khusus? a. Ya b. Tidak

4. Pencampuran pestisida dilakukan dekat dengan sumber air ? (misalnya

sumur, sungai) a. Ya b. Tidak

5. Apakah sering menggunakan bekas kemasan pestisida untuk wadah

yang lain? (misalnya tempat makanan, air, dll)? a. Ya b. Tidak

6. Sewaktu pembersihan peralatan penyemprotan pestisida, pakaian yang

dipakai saat penyemprotan dan APD menggunakan wadah/ember

khusus? a. Ya b. Tidak

7. Saat mencuci pakaian yang dipakai sewaktu menyemprot, dicampur

dengan pakaian keluarga? a. Ya b. Tidak

8. Pembersihan alat penyemprotan menggunakan air sumur?

a. Ya b. Tidak

9. Setelah kontak dengan pestisida apakah mencuci tangan dan kaki

dengan menggunakan sabun? a. Ya b. Tidak

Kuesioner PenelitianRiwayat Paparan Pestisida dan Profil DarahTahun 2009