7/29/2019 FOLMULIR PIDATO

1/1

Peserta Pidato Anti Narkoba

1. Nama Lengkap :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Tempat Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. No. Telephone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Perwakilan Dari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Tema Pidato : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Pengalaman Lomba Pidato (Bagi Yang Pernah)Pada Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal/Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juara : I / II / III (Lingkari Pilihan)

Tingkat Wilayah : Se . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tingkat Sekolah : SD / SMP / SMA (Lingkari Pilihan)

CATATAN :

Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba terbuka untuk Pelajar, Mahasiswa dan Pemuda Umumnya ( usiamax. 30 Tahun )

Pendaftaran gratis Mengisi Formulir Pendaftaran disertai dengan lampiran Foto Copy KTP/SIM dan diserahkan ke sekretariat

Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba di Kantor DISPORA Prov. Kalteng Jl. Brigjend Katamso No. 01

Wajib Hadir pada acara Technical Meeting pada tanggal 3 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB di aula DISPORAProv. Kalteng Jl. Brigjend Katamso No. 01

Semua peserta patuh dan taat pada aturan yang ditetapkan panitia dan kesepakatan bersama dalam TecnicalMeeting

Formulir Ini Dapat Diperbanyak/Dicopy Sesuai Dengan KebutuhanContact Person Panitia : Kalawa, S.Pd (085213787857) Andri Wahyu, SE ( 085281528607 )

Budikhans, S.Hut ( 081251894443) Eko Pratama Putra ( 085751380214 )

Palangka Raya, September 2013

Peserta Pidato

FOLMULIR PENDAFTARANFESTIVAL BAND DAN LOMBA PIDATO ANTI NARKOBA BAGI PEMUDA

SE-KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2013