BAB 5 FLAP OTOT DAN SUPLAI DARAHNYAFLAPFlap merupakan suatu unit jaringan yang dapat ditransfer/dipindahkan dari sebuah situs donor ke situs resipien (penerima) dengan mempertahankan suplai darahnya. Terdapat sejumlah jenis/tipe flap dan skema klasifikasinya. Flap dapat dicirikan berdasarkan komponennya (misal: kutaneus, muskulokutaneus, oseokutaneus), berdasarkan hubungannya dengan defek (lokal, regional, atau jauh), berdasarkan suplai darah alaminya (random atau aksial), atau berdasarkan pergerakan yang dilakukan pada flap untuk menutup defek terkait (misalnya advancement, pivos/poros, transposisi). Bab ini akan memfokuskan pada flap otot pola aksial; yaitu flap dengan pembuluh darah yang diorientasikan secara longitudinal di dalam flap.SEJARAHKulit dan jaringan subkutan awalnya dielevasikan/diangkat sebagai flap pola "acak" baik dari situs yang dekat atau jauh dari luka. Karena sirkulasi yang buruk dan tidak konsisten, flap-flap ini sering mengalami nekrosis flap sebagian atau seluruhnya. Selanjutnya, pedikel-pedikel vaskuler diidentifikasi di lokasi kulit tertentu (misalnya dorsalis pedis, flap pangkal paha/groin flap). Karena flap-flap tersebut dapat dielevasikan dengan pedikel vaskuler tertentu, maka menjadi mungkin untuk menggunakan flap-flap ini dengan dimensi yang lebih besar daripada dengan flap pola random. Flap-flap aksial awal ini merupakan peningkatan bermakna dalam hal ukuran dan kehandalannya (reliabilitas), tetapi terbatas pada lokasi topografi tertentu saja. Namun demikian, flap-flap ini memiliki dampak yang signifikan terhadap bedah rekonstruksi.Identifikasi flap otot sebagai sumber jaringan memberikan fleksibilitas yang besar dan lebih banyak pilihan secara anatomik untuk cakupan luka dan rekonstruksi defek. Otot tersedia di hampir semua area topografi tubuh. Karena anatomi vaskuler ke otot-otot ini sudah banyak dipaparkan, maka menjadi mungkin untuk melepas, menyisipkan asal otot, atau keduanya, dan untuk mentransfer otot ke situs baru sebagai flap dengan tetap menjaga perfusi vaskuler. Pilihan terkait otot mana yang paling baik digunakan untuk menutupi defek tergantung berbagai faktor, termasuk diantaranya adalah ukuran dan lokasi defek, kerusakan jaringan regional, dan adanya struktur vital yang terpapar/terekspos. Potensi penggunaan otot untuk penutupan defek telah mengubah cara dokter dalam mengelola luka dengan kompleksitas yang beragam.Meningkatnya ketertarikan terkait dengan sirkulasi otot menimbulkan pengakuan atas kontribusi sirkulasi flap otot pada kulit di atasnya, yang menambah kemampuan kita untuk menutup defek yang kompleks, dengan peningkatan fungsi, kosmetik, dan variabilitas pilihan donor. Setiap otot superfisial memiliki koneksi vaskuler melalui pembuluh darah muskulokutaneus yang perforasi ke kulit di atasnya. Identifikasi koneksi vaskuler tersebut ke kulit memungkinkan untuk menyertakan bagian dari kulit dengan flap otot. Sebelum identifikasi area kulit otot, yang memungkinkan desainnya sebagai flap muskulokutaneus, flap otot disisipkan ke dalam luka dan bagian yang terpapar/terekspos dilakukan skin graft untuk menutup lukanya. Dengan penyusun otot dan kulit di atasnya, penutupan defek dapat dilakukan dengan otot, jaringan subkutan, dan kulit. Seiring meningkatnya pemahaman akan suplai darah di kulit, flap fasciocutaneous juga dipaparkan. Sampai akhirnya Ian Taylor mampu, melalui analisis injeksi tinta, meletakkan berbagai konsep sirkulasi kulit bersama-sama dalam bentuknya yang paling koheren, sehingga mampu menjelaskan konsep angiosom (Bab 4). Studi ini membantu untuk menentukan area vaskuler pada lebih dari 300 arteri perforator kulit yang ditemukan di dalam tubuh rata-rata, sehingga memberikan panduan yang dapat diandalkan untuk menyusun desain flap berdasarkan anatomi pembuluh darah kulit.SUPLAI DARAHFlap-flap Random/AcakSemua flap memerlukan suplai darah yang intak pada saat transfer untuk menjamin kelangsungan hidupnya (viabilitas) dan keberhasilan penyembuhan. Flap-flap kulit random didasarkan pada kontribusi pleksus dermis dan subdermis yang random dan non-dominan. Kontribusi gabungan dari penelitian eksperimental dan pengalaman klinis berujung pada adanya observasi bahwa rasio panjang banding lebar flap sangat penting untuk ketahanan hidup flap. Keterbatasan ini membatasi kemampuan flap untuk reliabel dalam mencakup defek yang besar. Ketika digunakan secara tepat dan keterbatasannya dapat diatasi, flap-flap acak dapat menjadi pilihan utama untuk cakupan defek kecil di seluruh tubuh.Flap-flap AksialBerbeda dengan flap pola random, flap pola aksial didasarkan pada area vaskuler yanng secara anatomik didefinisikan berorientasi membujur/longitudinal di dalam flap dan yang melampaui dasar flap. Sejak deskripsi flap aksial yang pertama (flap deltopekotral) hampir 40 tahun yang lalu, pengetahuan tentang berbagai angiosom kulit tubuh dan flap-flap berbasis aksial telah banyak berkembang. Kemajuan dalam ilmu anatomi meningkatkan reliabilitas/keandalan flap aksial dan akhirnya mendorong pengembangan bedah mikro untuk transfer flap bebas. Karena reliabilitasnya yang jauh lebih besar, flap-flap aksial lebih dipilih untuk menutup defek yang sedang sampai yang besar.Reliabilitas dan volume jaringan yang dapat ditempatkan ke dalam defek secara nyata jauh lebih besar daripada flap yang berbasis sirkulasi pola random. Karena sirkulasi yang diorientasikan secara aksial, prosedur penundaan (delay) sering tidak diperlukan ketika memindahkan jaringan dalam volume besar pada satu prosedur tunggal yang didasarkan pada sirkulasi langsung ini. Flap-flap aksial memiliki dampak yang signifikan terhadap bedah rekonstruksi dan telah merevolusi manajemen pada kerusakan komposit jaringan yang besar. Keterbatasannya hanyalah, ketika di-pedikel (pedicled), adalah terbatasnya arkus topografi rotasi. Keterbatasan ini telah diatasi dengan teknik transfer jaringan bebas mikrovaskuler, di mana satu-satunya keterbatasan hanyalah berdasar pada ketersediaan pembuluh darah di situs resipien.Fenomena Tunda/Fenomena Keterlambatan/Delay PhenomenonUntuk memperpanjang ukuran flap random yang terbatas, dokter bedah mengandalkan delay phenomenon. Keterlambatan vaskuler ini paling sering dicapai dengan menginterupsi/mengganggu sebagian dari suplai darah normal flap tanpa mentransfer flap dari posisi aslinya. Iskemia subletal yang ada akan menyebabkan (a) pembukaan pembuluh darah choke yang normalnya tertutup, memungkinkan aliran darah ke daerah flap yang iskemik flap, (b) reorientasi pembuluh darah di dalam flap ke pola yang lebih memanjang/longitudinal, dan (c) tumbuhnya pembuluh darah baru di dalam flap melalui angiogenesis dan mungkin, melalui vaskulogenesis.Pembuluh darah dalam flap juga berespon terhadap stres keterlambatan tadi dengan meningkatkan ukurannya. Banyak ahli bedah yang berpendapat bahwa menunda flap setidaknya 10 hari sampai 3 minggu merupakan tindakan yang bijak sebelum transfer yang terakhir, sehingga memungkinkan maturasi/pematangan proses neovaskularisasi.Memasukkan proses penundaan yang direncanakan ini secara signifikan dapat meningkatkan kemampuan flap kulit yang besar dan berpola random untuk bertahan hidup pada pasien-pasien dengan gangguan mikrosirkulasi seperti perokok dan pasien diabetes. Selain itu, proses penundaan harus selalu dianggap sebagai jaring pengaman jika flap menunjukkan tanda-tanda iskemia atau kongesti vena setelah elevasi. Rekonstruksi pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya dilakukan secara bertahap, setelah periode penundaan.Vascular delay juga dapat digunakan untuk memaksimalkan kelangsungan hidup flap jenis aksial yang berukuran besar. Suatu keterlambatan dan maksimalisasi yang bermakna dari jaringan flap aksial berpedikel akan terjadi baik melalui preinsisi kulit dan jaringan subkutan pada flap muskulokutaneus atau fasciocutaneous, atau dengan membagi pedikel vaskuler non-dominan atau ko-dominan. Contohnya adalah keterlambatan dari flap pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM). Karena pembuluh darah epigastrika inferior merupakan pemasok darah primer ke TRAM, pembagian pedikel dan flap yang didasarkan pada pedikel superior ini sering menyebabkan timbulnya area kongesti atau iskemia di kulit diluar zona satu. Dengan meligasi pembuluh darah epigastrika inferior profunda dengan atau tanpa menginsisi skin paddle 1 sampai 2 minggu sebelum operasi rekonstruksi payudara, akan memberikan skin paddle yang jauh lebih besar dan lebih reliabel untuk ditransfer.POLA SIRKULASI OTOTSistem suplai darah flap otot yang paling banyak diterima secara universal dikembangkan oleh Mathes dan Nahai. Setiap otot, sebagian atau secara keseluruhan, memiliki potensi untuk digunakan sebagai flap otot. Sirkulasi otot didasarkan pada pedikel tertentu yang memasuki otot diantara asal dan insersinya dan terdiri dari arteri dan venaa comitantes tunggal atau berpasangan. Posisi, jumlah, dan ukuran pedikel vaskuler mempengaruhi kemungkinan kelangsungan hidup dan desain dari flap. Kepentingan relative masing-masing pedikel vaskuler terhadao sirkulasi otot telah diperiksa pada kadaver menggunakan injeksi laeks dan barium berwarna, yang memungkinkan evaluasi setiap pedikel vakuler yang berkaitan dengan panjang, diameter, lokasi, dan sumber regionalnya. Penggunaan otot selanjutnya sebagai flap memastikan kepentingan relatif setiap pedikel terhadap kelangsungan hidup otot dan potensinya untuk berbagai modifikasi flap. Jika suatu pedikel sampai suatu otot penting untuk kelangsungan hidup otot berdasarkan ukuran dan distribusinya terhadap susunan vaskuler internal dari otot, maka digolongkan sebagai pedikel dominan (ada banyak pedikel) atau mayor (ada lebih dari 1 pedikel yang dominan). Pedikel non-dominan ditandai sebagai pedikel minor. Ketika serangkaian segmen pembuluh darah lebih kecil yang teridentifikasi mungkin dapat menyokong kelangsungan hidup oto walau pedikel mayor/dominan diligasi, maka pedikel-pedikel minor ini dianggap sebagai pedikel sekunder. Variasi anatomi pedikel mayor atau dominan tidak umum ditemukan, namun lokasi dan jumlah pedikel minor cukup bervariasi.Terdapat 5 pola sirkulasi ke otot yang telah teridentifikasi dan merupakan dasar sistem klasifikasi yang menggunakan pola anatomi vaskuler (Gambar 5.1): tipe I, II, III, IV, dan V.

Gambar 5.1.Pola anatomi pembuluh darah: tipe I, 1 pedikel vaskuler; tipe II, 1 atau lebih pedikel dominan dan 1 atau lebih pedikel minor; tipe III, 2 pedikel dominan; tipe IV, pedikel vaskuler segmental; tipe V, 1 pedikel domian dan pedikel segmental sekunder.Tipe I: Pedikel Vaskuler TunggalPedikel vaskuler tunggal memasuki otot. Otot dapat dielevasi dengan aman pada pedikel ini. Otot-otot yang teridentifikasi memiliki pola sirkulasi seperti ini termasuk diantaranya m. abductor digiti minimi (tangan), m. abductor pollicis brevis, m. anconeus, m. interosseus dorsalis-I, m. gastrocnemius, m. genioglossus, m. hyoglossus, m. linguae longitudinalis, m. styloglossus, m. tensor fascia lata (TFL), m. linguae verticalis et transversus, dan m. vastus lateralis.Tipe II: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler MinorPenggunaan flap tipe II biasanya membutuhkan pembagian sebagaian atau keseluruhan pedikel minor dengan tetap mempertahankan pedikel dominan. Otot akan bertahan hidup ketika dielevasi berdasarkan pedikel vaskuler dominan. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe II diantaranya: m. abductor digiti minimi (kaki), m. abductor hallucis, m. brachioradialis, m. coracobrachialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum brevis, m. gracilis, m. hamstring (biceps femoris), m. peroneus brevis, m. peroneus longus, m. platysma, m. rectus femoris, m. soleus, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, triceps, dan m. vastus medialis.Tipe III: Pedikel DominanOtot-otot tipe III terdiri atas dua pedikel vaskuler besar, yang masing-masing dapat menyokong keseluruhan otot. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe III diantaranya: m. gluteus maximus, m. intercostae, m. orbicularis oris, m. pectoralis minor, m. rectus abdominis, m. serratus, dan m. temporalis.Tipe IV: Pedikel Vaskuler SegmentalKelompok otot-otot ini terdiri atas serangkaian pedikel segmental biasanya dalam ukuran yang sama yang memasuki otot di sepanjang jalurnya. Setiap pedikel segmental memberikan sirkulasi untuk sebagian (segmen) otot. Biasanya, pembagian dua atau lebih pedikel sudah cukup untuk transposisi sebagian dari otot untuk flap. Namun otot umumnya tidak akan bertahan jika terlalu banyak pedikel segmental yang dibagi selama elevasi flap. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe IV diantaranya sebagai berikut: m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. external oblique, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. sartorius, dan m. tibialis anterior.Tipe V: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler Segmental SekunderDalam pola sirkulasi ini, otot menerima pedikel vaskuler besar yang akan reliabel memberikan sirkulasi ke otot ketika otot dielevasi berdasar pedikel vaskuler khusus ini. Namun, otot memiliki pedikel vaskuler sekunder, yang umumnya memasuki otot pada akhir kebalikan dari tempat masuknya pedikel vaskuler dominan. Pedikel-pedikel sekunder ini juga akan menyokong otot jika pedikel vaskuler dominan dipotong/dibagi. Sehingga otot dapat digunakan sebagai flap berdasarkan 2 sumber sirkulasi yang terpisah. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe V ini diantaranya adalah m.internal oblique, m. latissimus dorsi, dan m. pectoralis mayor.ARKUS ROTASI/BUSUR ROTASISetiap flap otot dan flap myocutaneous memiliki busur rotasi yang terbatas ketika menjadi flap pedikel. Keterbatasan ini didasarkan dari titik sirkulasi pedikel ke area otot atau kulit paling jauh yang dielevasi. Suatu otot yang dapat didasarkan pada pedikel vaskuler dominan dapat mencapai area yang berdekatan yang berada dalam radius/jarak dari pedikel dan bagian otot paling distal yang masih disuplai oleh sirkulasi tersebut. Umumnya, otot dilepaskan baik dari asalnya atau dari insersinya. Otot ini kemudian dielevasi ke titik rotasi, yang biasanya terletak berdekatan dengan pedikel mayor atau pedikel dominan. Untuk menghindari cedera pada elevasi flap berpedikel, maka pedikel tidak di-skeletonisasi. Keterbatasan ini harus dipertimbangkan dalam rencana operasi sehinggap penutupan defek bisa maksimal. Dengan mobilisasi pedikel yang agresif, arkus rotasi flap dapat ditingkatkan. Pelepasan perlekatan tulang diatas titik masuk pedikel vaskuler memungkinkan elevasi otot sebagai island flap yang hanya berdasarkan pedikel vaskulernya saja, dengan peningkatan berikutnya pada arkus rotasinya (Gambar 5.2).

Gambar 5.2.Arkus/busur rotasi. A: arkus rotasi dengan elevasi flap ke titik masuk pedikel vaskuler ke flap. B: perluasan arkus rotasi yang didasarkan pada elevasi flap dengan diseksi pedikel dan pelepasan fascia proksimal dan/atau lokasi awal atau insersi otot.Pengetahuan anatomi yang spesifik, termasuk letak insersi otot dan asalnya serta dimana pedikel vaskuler memasuki otot, memungkinkan perencanaan penutupan defek yang dekat agar lebih baik. Sebuah template dapat dibuat dari defek dan kemudian arkus rotasi dari otot yang akan digunakan dapat diplot. Berdasarkan perkiraan ini, dapat dipilih cakupan/penutupan yang tepat untuk defek. Defek tertentu bisa membutuhkan dua atau lebih flap regional, namun pengetahuan yang mendalam tentang anatomi muskuler memungkinkan dokter bedah dapat melakukan rencana penutupan berdasarkan prinsip ini. Elevasi flap otot berdasar pedikel dominan ditujukan sebagai flap standar. Sebuah flap otot yang dielevasi pada pedikel sekundernya, yang membutuhkan pembagian pada pedikel dominannya, diklasifikasikan sebagai reverse flap. Contohnya adalah dengan menggunakan flap otot pektoralis, yang normalnya dielevasi pada pedikel aksial dominannya pembuluh darah thoracoacromial tapi kini diangkat sebagai turnover flap berdasarkan pembuluh darah sekundernya yang berasal dari sirkulasi mamaria interna, untuk menutupi defek sternum di midline.Pada rotasi advancement flap seperti flap gluteal untuk penutupan luka di sakrum, arkus rotasinya lebih didasarkan pada titik poros (pivot) di insisi kulit dan back-cut manapun yang terkait, bukan hanya pada pedikel vaskulernya saja. Yang jelas, flap-flap ini terbatas oleh jarak, karena banyak komponen kulit yang tetap melekat.WILAYAH KULITFlap-flap muskulokutaneus adalah komposit flap-flap aksial yang terdiri dari otot dan jaringan subkutan diatasnya serta kulit. Pada kebanyakan kasus, otot di dasar flap disuplai oleh satu pembuluh darah yang dominan, yang memberi satu atau lebih pembuluh perforasi (arteri perforator) untuk memberi suplai pada jaringan subkutan diatasnya dan kulit. Dua contoh flap muskulokutaneus adalah flap TRAM dan flap latissimus dorsi. Secara topografis, hampir semua otot di lokasi subkutan menyediakan arteri perforator ke kulit baik secara langsung atau lokasinya berdekatan dengan otot. Jaringan subkutan dan kulit diatasnya ini dapat digolongkan ke dalam tipe rekonstruksi multilapis (multilayered reconstruction). Wilayah kulit pada setiap otot yang superfisial dijelaskan secara anatomis sebagai suatu segmen kulit yang meluas diantara lokasi asal dan insersi otot dan terletak diantara ujungnya di sepanjang jalur otot, dan bahkan dapat diperluas di luar wilayah ini. Flap muskulokutaneus berpedikel dapat dirancang dengan kulit yang dibiarkan tetap intak (flap rotasi kulit) di dasar flap; alternatifnya, sebuah skin island (skin island flap) dapat dirancang diatas flap. Umumnya, otot-otot yang lebih sempit, seperti m. gracilis, memiliki keterbatasan yang lebih besar terkait dengan wilayah kulit karena jumlah arteri perforator yang semakin sedikit ke kulit diatasnya dan semakin pentingnya pembuluh darah septokutaneus ke wilayah kulit yang dekat dengan otot.Flap-flap muskulokutaneus ini dapat diangkat sebagai flap bebas (free flap). Demikian pula, beberapa skin island ini dapat diangkat tanpa otot sebagai flap perforator. Teknik-teknik ini akan dibahas kemudian dalam bab ini (lihat subbagian Flap Perforator).MODIFIKASI FLAPTujuan dari operasi rekonstruksi meliputi keselamatan serta pemulihan bentuk dan fungsi. Situs donor juga harus dipertimbangkan ketika merencanakan rekonstruksi. Perbaikan defek dalam satu area dengan menimbulkan defek bermasalah pada situs donornya bukanlah hasil yang memuaskan. Pengetahuan anatomi tentang wilayah vaskuler otot donor baik yang berdasarkan suplai dominan maupun segmental dapat membantu menentukan bagian mana dari otot yang dapat ditransfer atau bertahan dengan mobilisasi regional. Keterbatasan pemanenan fascia dan diseksi otot memberikan manfaat fungsional terhadap regio donor tertentu dan layak dipertimbangkan saat merencanakan suatu operasi rekonstruksi. Contoh klasiknya adlaah pemanenan otot dan fascia pada flap TRAM dan risiko yang ditimbulkan dari kelemahan dinding abdomen. Walau rancangan flap otot yang standar sering mewakili semua metode yang sesuai untuk mencapai tujuan tersebut, perubahan pada rancangan flap dapat menghindari masalah di situs donor. Pendekatan muscle-sparing dan perforator membantu menurunkan morbiditas dinding abdomen yang disebabkan karena pemanenan flap jenis ini, dan meminimalisir kebutuhan akan rekonstruksi alloplastik (mesh) pada situs donor.Flap SegmentalSeperti yang disebutkan di atas, penggunaan sebagian otot berpotensi memberikan manfaat yang menguntungkan, termasuk tetap terjaganya fungsi, penurunan besar di situs resipien, dan potensi penggunaan otot yang tersisa sebagai flap sekunder. Otot-otot tipe III, terutama m. gluteus maximus, idealnya cocok untuk rancangan segmental karena otot-otot ini memiliki suplai darah ganda. Dengan demikian, maka memungkinkan untuk membagi otot, meninggalkan setengahnya p tetap melekat pada asalnya, insersinya, dan nervus motorik. Setengah bagian lain dari otot kemudian dapat dielevasi sebagai flap transposisi. Modifikasi flap otot tipe ini dapat digunakan untuk otot tipe I dan tipe II karena otot dibagi berdasarkan cabang-cabang pedikel vaskuler dominan.Otot tipe IV, secara khusus, memerlukan elevasi sebagai flap segmental, karena seluruh flap umumnya tidak bertahan berdasarkan pada pedikel vaskuler segmental tunggal. Hanya sebagian otot yang dapat dibagi dan digunakan sebagai flap transposisi. Penggunaan bagian superior dari otot sartorius untuk cakupan pembuluh darah pangkal paha merupakan contoh rancangan flap otot segmental. Otot sartorius dielevasi dengan meligasi 1 sampai 2 (sebanyak yang diperlukan) arteri perforator dan merotasikan otot bagian proksimal ke medial untuk menutup pembuluh darah femoralis. Ligasi tambahan pada arteri perforator distal dapat mengganggu suplai darah ke flap proksimal, yang dibutuhkan untuk mencakup/menutup pembuluh darah.Flap Berbasis DistalRancangan flap pada pedikel minor yang terletak berlawanan dengan dasar flap yang standar diklasifikasikan sebagai flap berbasis distal. Umumnya, seluruh otot tidak akan bertahan dengan pembagian pedikel dominan, oleh karenanya hanya sebagian kecil dari otot yang dielevasi pada pedikel minor yang spesifik dan teridentifikasi. Keterlambatan operasi (surgical delay) pada pedikel dominan dengan melakukan ligasi sebelum elevasi flap membantu keberhasilan elevasi pada flap yang berbasis distal, termasuk misalnya otot proksimal (lihat bagian Suplai Darah dalam Bab ini). Masalah utama pada flap-flap berbasis distal ini adalah drainase vena, khususnya di ekstremitas bawah. Elevasi pada ekstremitas dapat memungkinkan terjadinya drainase postural dan surgical delay, seperti yang disebutkan di atas, membantu flap berbasis distal mengadaptasikan sirkulasi venanya dengan jalur memutarnya yang baru.Neurotized-Functional Muscle FlapSuatu flap otot dapat digunakan untuk memberikan fungsi motorik pada situs rekonstruksi. Rancangan flap membutuhkan pedikel vaskuler dominan dan nervus motorik tetap dipertahankan (contohnya m. latissimus dan m. gracilis). Untuk mempertahankan fungsi otot yang efektif, otot harus menyisip sehingga panjang dan tegangan istirahatnya sama dengan saat otot tersebut masih berada di situs donor. Otot dapat dirancang untuk berfungsi sebagai penutup defek maupun mempertahankan fungsi pada situs defek. Contohnya adalah penggunaan m. latissimus dorsi di ekstremitas atas. Di regio bicep-lengan atas, otot ini dapat digunakan sebagai flap berpedikel yang unit motoriknya (nervus thoracodorsal) dibiarkan tetap intak atau beranatomose dengan nervus muskulokutaneus. Di regio lengan depan (forearm), otot ini dapat digunakan sebagai flap bebas (Gambar 5.3).

Gambar 5.3.Modifikasi otot fungsional. A: pasien menderita trauma avulsi pada otot biceps, kulit dan jaringan lunak diatasnya. B: tampak posterior, menunjukkan skin island yang dirancang diatas m. latissimus dorsi dalam persiapan untuk transfer otot fungsional. C: transposisi flap muskulokutaneus latissimus dorsi ke posisi untuk penutupan defek ekstremitas atas dan membangun kembali asal otot di ulna proksimal. D: pasien menunjukkan fleksi aktif pada siku setelah proses transfer otot fungsional.Flap SensorikReinervasi sensorik pada kulit setelah proses transfer tidak bida diprediksikan. Suatu flap muskulokutaneus dapat dirancang dengan turut mengambil nervus sensoriknya pada bagian kulit dari flap. Jika nervus sensorik tidak memasuki wilayah kulit pada flap yang dekat dengan pedikel vaskuler dominan atau mayor, maka saraf tersebut mungkin butuh dilakukan pembagian selama elevasi flap berpedikel atau flap bebas. Jika dibagi, maka dapat dilakukan neurorraphy pada nervus sensorik lainnya pada situs resipien. Contohnya ada pada proses rekontruksi payudara. Nervus intercosta ke-XI, yang terlibat dalam sensasi flap miokutaneus rectus, dan cabang kutaneus dari nervus thoracis ke-VII, yang memberikan sensasi ke kulit pada flap latissimus dapat dianastomosis dengan cabang kutaneus lateral dari nervus intercosta ke-IV, yang memberikan kontribusi utama pada sensasi di payudara. Studi klinis dan penelitian telah menunjukkan kembalinya sensorik yang lebih konsisten pada situs resipien jika dilakukan neurorraphy sensorik. Kesulitan dengan pendekatan ini adalah bahwa pengembalian sensasi sensorik bukan merupakan kebutuhan fungsional di seluruh area tubuh. Bahkan di area-area seperti bagian plantar di kaki, dimana sensasi sangat pentinf untuk proteksi dan propriosepsi, fungsinya dapat dipertahankan tanpa rekonstruksi sensorik. Dan juga, nervus sensorik memasok wilayah kulit tertentu yang mungkin tidak jelas terlihat atau konsisten pada saat diseksi. Indikasi untuk rekonstruksi sensorik pada flap-flap ini harus di-individualkan dan harus direncanakan untuk membantu dalam memandu diseksi flap dan ekspektasi/harapan pasien. Pembagian nervus sensorik harus dilakukan dengan tepat untuk menghindari pembentukan neuroma. Dysesthesia regional adalah akibat yang bisa terjadi jika ada cedera atau pemanenan pada nervus sensorik yang menyuplai area kulit.Tulang yang Divaskularisasi (Vascularized Bone)Koneksi vaskuler antara otot dan tulang umumnya didapati pada interface otot-tulang. Jika koneksi vaskuler ini masih ada, maka akan memungkinkan untuk mengelevasikan segmen tulang yang bervaskularisasi dengan flap. Sebuah segmen dari iga ke-VI dengan m. pectoralis mayor dan segmen tulang iliaca dengan m. internal oblique (flap arteri iliaca circumflexa profunda) merupakan contoh flap-flap otot yang mengikutsertakan tulang. Saat mempertimbangkan pemanenan flap fibula bebas, maka m. flexor hallucis longus disuplai vaskuler oleh pembuluh darah peroneal dan saling berhubungan melalui pembuluh darah ini dengan tulang fibula (Gambar 5.4).

Gambar 5.4.A: pemanenan fibula untuk rekonstruksi mandibula yang mencakup sebagian m. flexor hallucis longus, yang disuplai oleh vaskulariasi peroneus. B: osteotomisasi dan plated (pemasangan piringan) fibula dengan tetap melekat pada pedikelnya secara in situ. C: fibula ditransfer dan direvaskularisasi. Penyisipan tulang dilakukan dilanjutkan dengan menyisipkan jaringan lunak. Termasuk juga skin island (osteomyocutaneous) untuk rekonstruksi intraoral.Ekspansi JaringanMeskipun jarang digunakan karena kesulitan dalam penetuan staging operasi dan risiko komplikasinya, insersi tissue expander (penambah jaringan) dibawah flap muskulokutaneus memungkinkan penambahan dimensi skin island dan membantu penutupan situs donor. Pada operasi dengan flap, perluasan jaringan lebih umum digunakan pada persiapan advancement flap fasciokutaneus. Perluasan jaringan dapat digunakan untuk meningkatkan skin island yang dapat digunakan pada flap muskulokutaneus latissimus dan memungkinkan penutupan defek secara primer. Saat digunakan untuk rekonstruksi payudara, tissue expander menambah dimensi pembungkus kulit yang tersisa dan m. pectoralis mayor diatasnya.Flap Bebas (Free Flap)Flap bebas merupakan perluasan alami dari otot yang berbasis aksial dan flap muskulokutaneus, flap ini menambah pilihan rekonstruksi yang ada. Flap-flap berpedikel dibatasi secara regional oleh arkus rotasinya, sedangkan transfer jaringan mikrovaskuler bebas dapat memperluas kegunaan flap pada seluruh area tubuh. Seharusnya transfer jaringan bebas itu, seperti halnya semua teknik rekonstruksi, dilakukan dengan perencaan yang matang dan tidak boleh dilakukan sebagai pengganti opsi rekonstruksi regional yang seharusnya. Ada 4 alasan penggunaan otot sebagai flap bebas. Pertama, pada kasus-kasus dimana pilihan regional untuk rotasi otot terbatas, seperti di bagian distal tibia ke-III dan defek kaki. Kedua, volume defek lebih besar dari jaringan lokal yang digunakan untuk merekonstruksi. Transplantasi mikrovaskuler sering digunakan di area kepala dan leher dimana otot regional yang cocok sering tidak mencukupi kebutuhan rekonstruksi untuk mengombinasi defek wajah, oral, dan kavitas nasal. Ketiga, saat terjadi defisit fungsional dari otot regional yang dapat menghambat hasil rekonstruksi, otot-otot yang tidak penting (non-essential) dapat digunakan dari lokasi yang jauh. Keempat, digunakan untuk penutupan/cakupan defek infeksius atau prostetik, bahkan jika cakupan lokal fasciokutaneus dapat dilakukan. Rancangan flap pada dasarnya sama baik untuk transposisi regional maupun untuk transplantasi mikrovaskuler dari flap otot dan flap muskulokutaneus. Kebutuhan-kebutuhan rekonstruksi dianalisis dan ditangani dengan perencanaan yang matang. Misalnya jaringan yang dipilih untuk merekonstruksi defek baik untuk tujuan fungsional maupun tujuan estetik. Pedikel vaskuler panjang pada kebanyakan otot-otot tipe I, II, dan V memungkinkan elevasi cepat pada otot dengan pedikel vaskulernya digunakan untuk transplantasi mikrovaskuler (Gambar 5.5).

Gambar 5.5.A: defek pergelangan kaki terbuka setelah trauma ortopedik. Tulang dan perangkat kerasa ortopedik terpapar setelah debridement. B: rancangan flap gracilis pada kaki yang sama dengan ukuran sekitar ukuran defek dan morbiditas situs donor yang terbatas. C: pemanenan flap gracilis (tipe II). D: penutupan selama operasi pada defek berukuran kecil ini dengan menggunakan otot yang divaskularisasi dengan baik. E: gambar diambil beberapa bulan setelah operasi menunjukkan penyembuhan dan rekontur yang memuaskan.Flap-flap PerforatorPembuluh darah aksial pada otot menyediakan pembuluh darah (arteri) perforator cabang pertama dan menyuplai otot serta secara superfisial menyuplai kulit diatasnya dan jaringan subkutan. Pembuluh-pembuluh darah ini dapat didiseksi bebas dari otot disekitarnya untuk menghasilkan flap perforator kutaneus yang langsung (Gambar 5.6). Flap-flap perforator ini merupakan flap kulit yang didasarkan pada pembuluh darah yang diketahui transversal terhadap berbagai flap otot, seperti pembuluh darah epigastrika inferior profunda, thoracodorsal, dan gluteus superior. Flap-fla ini juga menunjukkan bahwa pembuluh darah kutaneus/perforator yang tidak bernama berasal dari pembuluh darah besar yang bernama dan berjalan melalui otot atau septum otot untuk mensuplai area kulit yang luas. Keandalan/reliabilitas flap-flap ini jelas lebih kuat daripada yang sebelumnya dibayangkan. Masalah keberagaman anatomik terhadap arteri-arteri perforator kutaneus ini akan lebih besar jika tidak mengikuti area otot yang diketahui. Falp perforator, walau masih menjadi tantangan secara teknis, dapat menurunkan beberapa morbiditas yang disebabkan karena pemanenan otot dan fascia otot diatasnya pada pemanenan flap miokutaneus. Flap-flap ini secara luas digunakan untuk rekonstruksi payudara tapi dapat juga digunakan di seluruh tubuh.

Gambar 5.6.Flap TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) perforator dianastomosekan ke pembuluh darah mamaria interna.Prefabricated FlapPrefabrikasi mewakili masa depan dari bedah rekonstruksi yang berbasis flap dan merupakan rekayasa jaringan secara in vivo. Tujuan dari jenis rekonstruksi ini adalah untuk menyediakan semua komponen yang hilang akibat defek oleh penempatan lapisan pendukung dan cakupan jaringan dalam posisi yang direncanakan sehingga memungkinkan vaskularisasi sebelum proses transfer. Penjelasan prefabrikasi kebanyakan berfokus pada regio kepala dan leher, namun dapat diaplikasikan ke seluruh bagian tubuh. Kompleksitas regio kepala dan leher dengan jaringan berlapis-lapis dapat menimbulkan defek yang melibatkan hilangnya lapisan mukosa dari oral, hidung, dan kavitas faringeal, kehilangan struktur tulang atau tulang rawan, dan hilangnya kulit. Untuk defek yang lebih besar tidak ada flap yang dapat membantu merekonstruksi semua lapisan yang hilang tersebut. Tepatnya, prefabrikasi flap yang terencana dapat memungkinkan defek semacam itu dapat direkonstruksi. Baru-baru ini, penggunaan flap yang ditipiskan dengan penempatan elemen struktural autolog atau rekayasa biologis seperti tulang dan kartilago melalui cara pregrafting dan pembuatan ikatan vaskuler baru pada situs donor yang diinginkan banyak dibahas dalam literatur. Kemajuan klinis dan ilmiah dari rekayasa jaringan in vivo dan ex vivo merupakan tantangan dalam bedah rekonstruksi di masa depan.LUKA KOMPLEKSFlap-flap otot dan flap muskulokutaneus tampaknya ideal untuk mengatasi infeksi prostetik, tulang dan jaringan lunak. Walaupun terapi untuk mengurangi inokulum bakteri dibawah 106 per gram jaringan adalah perlu, penutupan dengan flap otot yang divaskularisasi dengan baik tampaknya dapat lebih lanjut mengurangi beban bakteri pada defek, melindungi dalam melawan rekurensi infeksi, dan mempertahankan luka tetap tertutup. Terapi terencana untuk luka yang kompleks dengan debridement bertingkat pada jaringan yang terinfeksi dan viabel/hidup, dilanjutkan dengan penutupan menggunakan jaringan yang tervaskularisasi baik dan terapi sesuai dengan antibiotik, marupakan revolusi standar perawatan luka pada banyak situasi di masa kini. Penelitian eksperimental yang membandingkan resistensi bakteri pada flap muskulokutaneus dengan flap kutaneus dan flap fasciokutaneus menunjukkan resistensi yang baik terhadap invasi bakteri dan nekrosis pada flap otot dan flap muskulokutaneus. Karena flap otot dapat memberikan proteksi dari progresivitas bakteri terhadap jaringan lunak dan memperbaiki vaskularisasi jaringan, flap otot dapat menjadi manajemen untuk luka yang kompleks yang secara tradisional tidak berespon baik terhadap perawatan luka lokal.OsteomielitisSetelah debridement pada tulang terinfeksi yang disebabkan osteomyelitis kronis, flap otot dialihkan/ditransposisi sebagai flap regional atau ditransplantasikan dengan teknik mikrovaskuler ke lokasi defek. Flap mengisi area debridement tulang dengan jaringan yang divaskularisasi dengan baik dan memberikan cakupan luka yang stabil. Seperti yang disebutkan di atas (lihat bagian Luka Kompleks), terapi antibiotik jangka pendek yang sesuai dengan hasil kultur spesifik diberikan secara bersamaan. Pendekatan ini telah berhasil dalam mengelola infeksi kronis pada situs tulang atau kartilago yang cedera (Gambar 5.7). Debridement dapat dilakukan secara bertahap tergantung pada jumlah infeksi dan stabilitas pasien. Penutupan dengan flap otot harus direncanakan segera setelah debridement akhir. Luka sternum adalah contoh umum dan luka yang bermasalah akibat osteomyelitis. Pengobatan seperti yang disebutkan di atas dengan debridement, antibiotik, dan penutupan, biasanya dengan flap otot seperti flap pectoralis dan/atau rektus, diperlukan untuk penutupan luka, stabilisasi dinding dada, dan kelangsungan hidup pasien.

Gambar 5.7.A: luka di trokanter yang kronis dan berukuran besar dengan ostemiolitis yang membutuhkan debridement, reseksi pangkal femur proximal, dan penutupan flap menggunakan penutupan dan elevasi flap rotasi TFL (tensor fascia lata) dan vastus lateralis. B: penutupan dalam menggunakan m. vastus lateralis untuk mengisi kavitas trokanter dan penutupan superfisial menggunakan flap TFL myocutaneous. C: penutupan lengkap dengan flap dan skin graft pada situs dono kutaneus.Insufisiensi VaskulerLuka yang tidak menyembuh akibat insufisiensi vaskuler sering memperlukan tindakan amputasi ekstremitas. Revaskularisasi kaki dapat menyelamatkan ekstremitas, namun manajemen luka yang akan dilakukan tetap memerluka penutupan. Walau revaskularisasi memberikan aliran darah makroskopik ke ekstremitas, area dari luka yang spesifik mungkin tetap tidak mendapatkan perfusi jaringan mikrovaskuler yang cukup atau mungkin lukanya terlalu besar untuk dibiarkan sembuh dengan sendirinya. Penempatan flap otot dapat mentransplantasi mikrosirkulasi yang menungkinkan luka-luka ini sembuh secara fungsional dan utamanya adalah dapat menyelamatkan tungkai dari tindakan amputasi. Tranplantasi flap otot yang ditunda atau dilakukan bersamaan akan memungkinkan dipertahankannya ekstremitas yang fungsional dan mengatasi luka yang kompleks (Gambar 5.8).

Gambar 5.8.Transplantasi otot untuk luka yang kompleks yang disebabkan karena revakularisasi ekstremitas. A: pasien diabetes dengan transplantasi ginjal yang mengalami PVD (peripheral vascular disease) berat. B: situs amputasi transmetatarsal yang tidak sembuh. C: dari sisi lateral. Gambaran post-operasi 6 bulan setelah transfer mikrovaskuler m. serratus ke lokasi amputasi dengan anastomosis end-to-side ke arteri tibia posterior. D: dari sisi anterior. Walau ada insufisiensi vaskuler berat, situs amputasi telah menyembuh dan pasien tetap dapat melakukan ambulasi.Luka Radiasi KronisLuka yang disebabkan karena cedera radiasi tidak berespon terhadap perawatan luka lokal dan termasuk dalam luka yang paling sulit untuk diobati (Bab 3). Jaringan yang telah mengalami terapi radiasi ionisasi dosis tinggi, resistensinya terhadap cedera dan kemampuan untuk regenerasinya akan terbatas. Efek radiasi bersifat jangka lama. Jaringan yang teradiasi bisa tetap intak selama beberapa dekade, tapi segala bentuk stres jaringan atau cedera apapun akan menimbulkan luka kronis dengan stuktur penting utama terpapar/terekspos. Terapi pada kulit, jaringan lunak yang terkena radiasi, dan tulang yang terinfeksi atau sklerotik, yang berakibat pada timbulnya luka yang kompleks biasanya berkaitan dengan terpaparnya struktur-struktur yang vital. Jika unit otot yang berdekatan memiliki pedikel vaskuler terletak jauh dari port radiasi, flap-flap otot regional sering berguna dan diperlukan. Di area-area dengan ketersediaan otot lokal yang sedikit, seperti di regio kepala dan leher, khususnya di tengkorak, transplantasi mikrovaskuler dari flap otot biasanya diperlukan untuk penutupan (Gambar 5.9).

Gambar 5.9.Transposisi otot untuk manajemen osteoradionekrosis kronis. A: rancangan flap muskulokutaneus trapezius kiri. B: flap muekulokutaneus trapezius yang dielevasi. (Catatan: serat proksimal antara sendi clavicula oksiput dan akromial dipertahankan pada posisi normal, memungkinkan fungsi tetap terjaga). C: gambaran post-operasi 1 tahun menunjukkan penutupan stabil pada situs penyisipan flap muskulokutaneus.Prostesis yang Terpapar atau TerinfeksiKetika penutupan luka diatas sebuah situs vaskuler atau situs prostetik ortopedik tidak berhasil, penutupan dengan flap otot dan terapi antibiotik hasil kultur spesifik sering dapat menyelamatkan prostesis dengan penutupan defek yang stabil. Ketika terjadi infeksi pada protesis, biasanya penting untuk mengeluarkan/mengangkat prostesis. Area yang lebih sering terpapar graft vaskuler adalah pangkal paha dan ekstremitas bawah. Penutupan pangkal paha biasanya lebih reliabel dengan flap otot sartorius, tapi flap yang lebih besar juga bisa diambil jika diperlukan. Perangkat ortopedik lebih sering terpapar di midline dari operasi spinal atau sekitar sendi, seperti lutut. Perangkat spinal biasanya dapat ditutup dengan baik menggunakan advancement flap miokutaneus, sedangkan persendian biasanya membutuhkan flap rotasi, seperti m. gastrocnemius. Yang terakhir, paparan akibat perangkat keras dapat terjadi dalam kombinasi dengan trauma seperti cedera di tungkai bawah atau setelah cedera radiasi yang menyebabkan terpaparnya tulang di bawahnya atau prostesis vaskulernya. Dalam kasus-kasus ini, rekonstruksi dengan flap otot bebas atau lokal hampir selalu diindikasikan.KESIMPULANFlap-flap otot dan flap muskulokutaneus tersedia di seluruh regio tubuh manusia. Dengan pemilihan otot yang memiliki pedikel yang sesuai, otot dapat dengan aman dielevasi untuk menutup defek dan secara bersamaan dapat mengembalikan bentuk dan fungi alat tubuh dengan defek tersebut. Pengetahuan tentang anatomi otot, sirkulasi vaskuler, dan arkus rotasi dibutuhkan untuk memilih unit otot yang sesuai untuk defek di seluruh tubuh. Saat flap otot regional tidak tersedia atau tidak diinginkan, dokter dapat memilih untuk mentransfer flap otot atau flap muskulokutaneus dari lokasi yang jauh dengan defek secara bedah mikro. Flap otot dan flap muskulokutaneus juga dapat digunakan untuk tatalaksana luka kompleks seperti osteomielitis dan nekrosis akibat radiasi yang sebelumnya tidak berespon dengan perawatan luka yang standar. Penggunaan flap otot dan flap muskulokutaneus memperbanyak pilihan penutupan defek pada seluruh area di tubuh. Hampir smeua defek dapat ditutup dengan analisis yang cermat dan pendekatan rekonstruksi yang terencana. Rekonstruksi dengan flap terus dikembangkan dengan menggunakan flap perforator dan prefabrikasi flap.