SKENARIO

MUTU PELAYANAN KESEHATAN PRIMER di PUSKESMAS

(Khususnya Pelayanan Ibu Hamil)

Dr.Sukmawan baru tiga bulan ditugaskan sebagai dokter fungsional di sebuah Puskesmas terpencil di Papua Barat. Satu bulan yang lalu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memberikan tanggung jawab struktural sebagai Kepala Puskesmas karena kelangkaan tenaga kesehatan profesional. Data pencatatan dan pelaporan di Puskesmas setahun terakhir menunjukkan kunjungan pemeriksaan ibu hamil rendah sebesar 40%, dengan K4 45% selain itu data AKI cukup tinggi sekitas 70/1000 kelahiran hidup.

Sebagai manajer Puskesmas, dr.Sukmawan menganalisis faktor internal maupun eksternal manajemen Puskesmas yang mungkin mempengaruhi kinerja dan produktivitas petugas. Dr.Sukmawan menggunakan diagram tulang ikan (fish bone) untuk mengidentifikasi dan mengklarisifikasi akar penyebab kualitas rendah, khususnya faktor internal.

Wawancara dengan staf Puskesmas diperoleh keterangan bahwa selain petugas Puskesmas memiliki motivasi rendah. Untuk mencari penyebab rendahnya motivasi staf Puskesmas Dr.Sukmawan menganalisis dengan menggunakan Teori motivasi dari Maslow dan Herzberg.

PENDAHULUANLATAR BELAKANG

Puskesmas adalah suatu persatuan kesehatan fungsional merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat disamping juga membina peran serta masyarakat,memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Oleh karena itu, puskesmas diharapkan dapat menjadi tempat untuk memperbaiki kesehatan masyarakat Indonesia.

Tetapi dalam kenyataanya puskesmas tidak dapat memenuhi fungsinya dengan baik. Apalagi puskesmas yang berada di desa-desa kecil. Banyak keluhan masyarakat desa yang mengatakan masalah pelayanan,tenaga medis serta manajemen puskesmas yang masih buruk dan tidak bisa memberikan pelayanan secara maksimal kepada masyarakat Indonesia.

Data pencatatan dan pelaporan di puskesmas setahun terakhir menunjukan kunjungan pemeriksaan ibu hamil rendah sebesar 40%,dengan K4 45% selain itu data AKI cukup tinggi sekitar 70/1000 kelahiran hidup. Analisis dilakukan dari faktor internal maupun eksternal management puskesmas yang mungkin mempengaruhi kinerja dan produktifitas petugas. Menggunakan diagram tulang ikan(fish bone) untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi akar penyebab kualitas rendah ,khususny faktorinternal. Salah satu faktor penyebabny adalah motivasi yang rendah dari petugas. Rendahnya motivasi petugas ini dianalisis dengan teori motivasi dari Maslow dan Herzberg. Permasalahan-permasalahan yang tersebut diatas akan menjadi bahan bahasan dalam makalah ini. RUMUSAN MASALAH

Apakah penyebab rendahnya motivasi staf puskesmas?

Program apakah yang disusun untuk peningkatan cakupan pelayanan kesehatan ibu (K4)?

Menjelaskan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai dengan program yang direncanakan / disusun.

TUJUAN

1. TUJUAN UMUMMengetahui penyebab kematian ibu di papua barat terutama puskesmas wilayah Papua Barat.

2. TUJUAN KHUSUS1. Mampu menjelaskan penyebab rendahnya motivasi Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Mampu menyusun program untuk peningkatan cakupan pelyanan kesehatan ibu (K1-K4)

3. Mampu menjelaskan mutu pelayanan kesehaatan ibu sesuai dengan program yang direncakan atau disusun

ANALISIS KASUSBeberapa alternatif kausa yang menyebabkan kunjungan pemeriksaan ibu hamil rendah di Papua Barat dapat dilihat pada gambar fishbone dibawah ini :

Gambar 1. Fishbone alternatif kausa tentang rendahnya kunjungan pemeriksaan ibu hamil di Papua BaratBerdasarkan fishbone alternatif kausa serta cara penanggulangan diatas, rendahnya kunjungan pemeriksaan ibu hamil di Papua Barat disebabkan oleh 5 faktor, diantaranya :

1. Lingkungan

Disebabkan karena jarak yang jauh, keamanan yang kurang terjamin, akses transportasi yang sulit, dan kondisi cuaca yang buruk.Cara penanggulangan :

menambah posyandu dan menyediakan puskesmas keliling,

meningkatkan keamanan dengan bantuan aparat setempat. melakukan perbaikan akses yang tentunya memerlukan kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah2. Sumber Daya Manusia

Adanya tenaga kesehatan di Puskesmas kurang kompeten dan kurang profesional. Berdasarkan skenario yang disebutkan sebelumnya, penyebab kompetensi dan profesionalisme yang kurang pada petugas kesehatan di puskesmas disebabkan rendahnya motivasi staf puskesmas.

Jika dikaitkan dengan teori Maslow, kemungkinan penyebab rendahnya motivasi petugas puskesmas pada kasus ini antara lain :

a. Kebutuhan Fisiologis

Gaji yang diterima oleh pegawai kemungkinan tidak sebanding dengan biaya hidup yang harus dikeluarkan di daerah Papua Barat. Hal ini mengakibatkan kebutuhan fisilogis seperti makan, minum, menjaga kesehatan, tempat tinggal tidak dapat terpenuhi.b. Kebutuhan Rasa Aman

Disamping letak puskesmas di daerah Papua Barat yang jauh dan terpencil serta akses jalan yang tidak mudah, biasanya juga rawan akan gangguan keamanan yang dilakukan oleh gerakan separatis tertentu. Hal ini juga sangat mempengaruhi motivasi petugas dalam menjalankan tugas.c. Kebutuhan akan rasa cinta dan rasa memiliki (berafiliasi dengan orang lain, diterima, memiliki)Suasana kerja yang kurang menyenangkan dan hubungan antar sesama pegawai yang kurang terjalin dengan baik akan menyebabkan rendahnya motivasi petugas.

d. Kebutuhan akan penghargaan (berprestasi, berkompetensi, dan mendapatkan dukungan serta pengakuan)

e. Kebutuhan aktualisasi diri (kebutuhan kognitif: mengetahui, memahami, dan menjelajahi; kebutuhan estetik: keserasian, keteraturan, dan keindahan; kebutuhan aktualisasi diri: mendapatkan kepuasan diri dan menyadari potensinya)

Selain teori motivasi dari Maslow juga terdapat Herzbergs Two Factors Teory yaitu Teori Motivasi Dua Faktor atau Teori Motivasi Kesehatan atau Faktor Higienis. Menurut teori ini motivasi yang ideal yang dapat merangsang usaha adalah peluang untuk melaksanakan tugas yang lebih memerlukan keahlian dan peluang untuk mengembangkan kemampuan.Cara penanggulangan :

1. Fasilitas puskesmas yang tidak memadai

meningkatkan fasilitas di Puskesmas sesuai dengan kebutuhan, sehingga dapat meningkatkan kualitas kerja dari petugas Puskesmas

2. Upah yang diterima tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan

diadakan pendekatan secara individu kepada petugas yang bersangkutan dan memberikan pengertian bahwa yang terpenting adalah memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban sehingga uang bukan menjadi patokan utama dalam memberikan pelayanan

3. Keterlambatan dalam Pembayaran Jasa Kesehatan

pemerintah perlu memperbaiki sistem kinerja yang optimal dan bisa meminimalisirkan keterlambatan dalam pembayaran jasa kesehatan

4. Ketidak harmonisan dalam lingkungan kerjadiadakan kegiatan kegiatan yang meningkatkan hubungan kekeluargaan seperti kegiatan keagamaan, rekreasi bersama dan kerja bakti

5. Kurangnya pelatihan

mengadakan dan memberikan pelatihan kepada seluruh tenaga kesehatan di Puskesmas dengan pembiayaan dari daerah maupun pemerintah pusat

Ada 3 hal penting berdasarkan penelitian Herzberg yang harus diperhatikan dalam motivasi bawahan yaitu:

a. Hal-hal yang mendorong karyawan adalah pekerjaan yang mendatang yang meliputi perasaan untuk berprestasi, bertanggung jawab, kemajuan dapat menikmati pekerjaan itu sendiri dan adanya pengakuan atas semuanya itu.

b. Hal-hal yang mengecewakan pekerja adalah terutama faktor yang bersifat mudah saja pada pekerjaan, peraturan pekerjaan, penerangan, istirahat, sebutan jabatan, hak, gaji, dan lain- lain.

c. Karyawan kecewa, jika peluang untuk berprestasi terbatas. Mereka akan menjadi sensitif pada lingkungannya serta mulai mencari-cari kesalahan.

Herzberg menyatakan bahwa orang dalam melaksanakan pekerjaannya dipengaruhi oleh dua faktor yang merupakan keperluan, yaitu :

a. Maintenance Faktors

adalah faktor faktor pemeliharaan yang berhubungan dengan hakikat manusia yang ingin memperoleh ketentraman. Keperluan kesehatan ini merupakan keperluan yang berlangsung terus menerus, karena keperluan ini akan kembali pada titik asal setelah dipenuhi.b. Motivation Factors

adalah faktor motivator yang menyangkut keperluan psikologis seseorang yaitu perasaan sempurna dalam melakukan pekerjaan. Faktor motivasi ini berhubungan dengan penghargaan terhadap pribadi yang berkaitan langsung dengan pekerjaan3. Pelayanan

Pelayanan antenatal merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal seperti yang ditetapkan dalam buku Pedoman Pelayanan Antenatal bagi Petugas Puskesmas. Berdasarkan fishbone alternatif kausa diatas, rendahnya kualitas pelayan dalam konteks ini diperkirakan karena waktu tunggu yang lama, tidak ramah, dan ruangan yang kurang nyaman.Cara penanggulangan :

a) Waktu tunggu yang lama

Penyebab dari waktu tunggu yang lama bisa bermacam-macam misalnya :1. Kurangnya tenagamenambah jumlah tenaga sesuai dengan kebutuhan.2. Alur pelayanan yang tidak jelas memperbaiki sistem pelayanan sehingga proses pelayanan dapat lebih cepat3. Proses administrasi yang terlalu lamamemperbaiki sistem pelayanan sehingga proses administrasi dapat lebih cepatb) Petugas puskesmas yang tidak ramah

diperlukan pendekatan lebih lagi kepada seluruh petugas puskesmas dan diberikan edukasi bagaimana cara memperlakukan pasien dengan baik

c) Ruangan yang kurang nyaman.

1. Kurangnya kebersihan

meningkatkan lagi tingkat kebersihan yang telah ada.2. Panas

menambahkan beberapa alat pendingin seperti kipas angin atau air conditioner (AC).

3. Sempit

memperbaiki sistem penataan ruangan sehingga terlihat lebih luas, bila memungkinkan dan tersedia dana yang cukup dapat dilakukan pembangunan kembali dengan memperluas kapasitas ruangan.4. Peralatan

a) Peralatan yang digunakan kurang lengkap dan kurang modern

Memperbaharui lagi peralatan yang telah ada sehingga kualitas pelayanan dapat ditingkatkan.b) Strerilisasi alat yang kurang layak

Memperbaiki lagi sistem sterilisasi alat sehingga lebih layak dan sesuai dengan standart kesehatan yang ada.c) Jarang dilakukannya kalibrasi alat.

Dilakukan pengecekan kembali semua alat yang telah ada dan dilakukan kalibrasi ulang. 5. Bahan habis pakai

a. Pasokan obat yang kurang lengkap

Menambah jumlah persediaan sesuai dengan kebutuhan.

b. Kurangnya persediaan bahan habis pakai.

Menambah jumlah persediaan sesuai dengan kebutuhan.2)Program yang disusun untuk peningkatan cakupan pelayanan kesehatan ibu (K4) adalah : Penyuluhan tanda-tanda bahaya pada ibu hamil meliputi i. Bengkak / oedema pada muka atau tangan

ii. Nyeri abdomen yang hebat

iii. Berkuraang nya gerak janin

iv. Perdarahan pervaginam

v. Sakit kepala berat

vi. Penglihatan kabur

vii. Demam

viii. Muntah muntah hebat

ix. Keluarnya cairan banyak secara tiba tiba

Ibu hamil juga perlu mengetahui tanda tanda mulainya persalinan sebagai berikut :

i. His yang teratur dan makin sering timbul, disertai nyeri mulai dari pinggang menjalar ke perut, nyeri ini, apabila dibawa jalan akan sering timbul.

ii. Keluarnya lender berdarah dari kemaluan.

iii. Keluarnya cairan banyak dari kemaluan

Gambar 2. Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil (Pedoman pelayanan antenatal, DepKes RI 2007)b. Diadakannya kelas ibu hamil

Kelas ini dikembangkan untuk meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku ibu dan keluarga. Dengan itu semua diharapkan kesadaran terhadap pentingnya kesehatan selama kehamilan, bersalin dan nifas menjadi meningkat dan mereka mengetahui upaya peningkatan kesehatan. Kelas ini adalah kelompok belajar ibu-ibu hamil yang dilakukan mulai dari awal kehamilan dengan jumlah peserta 10 orang. Selain ibu hamil, suami atau anggota keluarga lain diharapkan dapat mengikuti kelas ini minimal satu kali pertemuan sehingga dapat memahami berbagai materi penting, misalnya persiapan persalinan. Tujuan umum kelas ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan, merubah sikap dan perilaku ibu agar memahami tentang kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan selama kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan, perawatan nifas, KB pasca persalinan, perawatan bayi baru lahir, mitos/kepercayaan/adat istiadat setempat, penyakit menular dan akte kelahiran.

Di kelas ini ibu-ibu hamil belajar bersama, diskusi dan tukar pengalaman tentang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) secara menyeluruh dan sistimatis dan dilaksanakan secara terjadwal dan berkesinambungan. Kelas ibu hamil difasilitasi oleh bidan/tenaga kesehatan, menggunakan paket Kelas Ibu Hamil yaitu Buku KIA, lembar balik, Pedoman Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil, Pegangan Fasilitator Kelas Ibu Hamil, dan Buku senam Ibu Hamil. Program ini dilaksanakan di seluruh provinsi dan diharapkan dapat dilakukan oleh seluruh bidan desa.3.) Menjelaskan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai dengan program yang direncanakan / disusun.a. Pemeriksaan AntenatalSesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, kunjungan pelayanan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali selama kehamilan, dengan ketentuan waktu sebagai berikut:

Minimal 1 (satu) kali pada trimester pertama= K1 Minimal 1 (satu) kali pada trimester kedua = K2 Minimal 2 (dua) kali pada trimnester ketiga= K3 & K4Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan seperti mual, muntah, keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain-lain frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan.

Pada pemeriksaan harus dilakukan Standar Minimal Pelayanan Antenatal 7T yang terdiri dari:

Timbang berat badan

Ukur Tekanan darah

Ukur Tinggi fundus uteri

Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap

Pemberian Tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan

Test terhadap Penyakit Menular Seksual, HIV/AIDS dan malaria

Temu wicara/(konseling) dalam rangka persiapan rujukanb. Pemeriksaan selanjutnya, lakukan pemeriksaan kehamilan mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, Diagnosa, Terapi, Rujuk bila diperlukan. Pelayanan antenatal ini sebaiknya diberikan oleh tenaga kesehatan profesional.

Dalam pelayanan antenatal selain pemeriksaan kehamilan, juga perlu diberikan penjelasan kepada ibu hamil mengenai hal-hal yang harus diperhatikan dalam kehamilan, yang mencakup pola makan selama kehamilan, higiene umum dalam kehamilan, dan mengenai hubungan seks selama kehamilan.

i. Pola makan selama kehamilan

Ibu hamil harus memperhatikan mengenai makanan selama masa kehamilan, untuk kepentingan:

1. Kesehatan dan kekuatan badan ibu hamil

2. Tumbuhnya janin

3. Agar luka-luka dalam persalinan lekas sembuh selama nifas

4. Cadangan untuk masa laktasi

Pola makan selama kehamilan harus memenuhi gizi seimbang untuk memenuhi kebutuhan protein (seimbang antara protein hewani dan nabati), karbohidrat, zat lemak, vitamin (vitamin A, B kompleks, C, D, dan E), kalsium, zat besi, fosfor, dan air (6-8 gelas dalam sehari).

Dalam hal pengaturan makanan perhatian harusditujukan pada kualitas makanan, bukan kuantitas makanan. Pada umumnya jumlahkalori dalam kehamilan tidak perlu ditambah, dan dalam pengaturan menusebaiknya makanan beranerka ragam dan berganti-ganti, agar kekurangan dalam menu hari ini dapat diimbangi oleh menu hari berikutnya. Perlu diperhatikan juga mengenai cara pengolahan makanan agar tidak mengurangi nilai gizi yang terkandung dalam makanan.

Penambahan berat badan dalam kehamilan yang menandakan pertumbuhan janin yang baik, kira-kira berkisar antara 10-12 kg selama kehamilan.

ii. Higiene umum dalam kehamilan

a. Kebersihan badan

Menjaga kebersihan badan selama kehamilan akan mengurangi kemungkinan infeksi. Pemeliharaan kebersihan payudara dan perawatan puting susu penting dilakukan untuk persiapan menyusui. Juga perlu diperhatikan mengenai perawatan gigi selama kehamilan.

b. Pakaian

Pakaian yang baik untuk wanita hamil adalah pakaian yang enak dipakai dan tidak mengganggu gerak serta tidak menekan badan untuk menghindari timbulnya bendungan vena dan varises. Juga dianjurkan untuk memakai sepatu dengan hak yang rendah untuk menghindari nyeri pinggang.

c. Buang Air Besar

Ibu hamil sering mengalami kesulitanbuang air besar karena:

1. Kurang gerak badan

2. Peristaltik usus berkurang karena pengaruh hormon

3. Tekanan pada rektum

Untuk menghindari kesulitan buang air besar maka dianjurkan untuk banyak minum, makan makanan yang banyak mengandung serat seperti sayur dan buah-buahan, serta melakukan gerak badan yang cukup (gerak badan ringan terutama pada pagi hari, menghindari mengangkat barang-barang yang berat dan istirahat yang cukup yaitu selama 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari).

iii. Hubungan seks selama kehamilan

Hubungan seks pada usia kehamilan muda sebaiknya dilakukan dengan hati-hati, dan sebaiknya dihindari pada ibu hamil dengan riwayat keguguran pada kehamilan sebelumnya. Hubungan seks pada usia akhir kehamilan sebaiknya juga dilakukan dengan hati-hati atau dihindari, karena dapat menimbulkan kontraksi uterus dan menimbulkan infeksi pada saat bpersalinan dan nifas.

Dalam pelayanan antenatal sering ditemui keluhan kehamilan dan tanda-tanda bahaya pada kehamilan.KESIMPULAN 1. Terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan Angka Kematian Ibu dengan penurunan kunjungan ibu hamil yang mana merupakan bagian dari pelayanan antenatal care.2. Beberapa hal yang menyebabkan penurunan kunjungan ibu hamil diantaranya adalaha. Lingkunganb. Sumber daya manusiac. Pelayanand. Peralatane. Bahan habis pakai3. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai dengan program yang telah direncanakan utnuk menekan Angka Kematian Ibu (AKI)4. Program penyuluhan tanda-tanda bahaya pada ibu hamil dan Kelas Ibu Hamil disusun untuk peningkatan cakupan pelayanan kesehatan ibu (K4).5. Menjelaskan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil dengan Pemeriksaan Antenatal yakni K1-K4 & Standar Minimal Pelayanan Antenatal 7T serta Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Diagnosa, Terapi, Rujuk bila diperlukan, juga perlu diberikan penjelasan yang mencakup pola makan selama kehamilan, higiene umum dalam kehamilan, dan mengenai hubungan seks selama kehamilan.DAFTAR PUSTAKA1.Handayani, R., & Netty, E., dkk (2007). Pedoman pelayanan Antenatal. Indonesia : Jakarta.

2. McLeod, S. A. (2007). Maslow's Hierarchy of Needs - Simply Psychology. Tersedia di http://www.simplypsychology.org/maslow.html diakses tanggal 18 Agustus 20133.Kusnadi, Eris(2011). Fishbone Diagram dan Langkah-LangkahPembuatannya. Tersedia di http://eriskusnadi.wordpress.com/2011/12/24/fishbone-diagram-dan-langkah-langkah-pembuatannya/ diakses tanggal 18 Agustus 2013

4.Bosman, Manie (2011). Start With Herzberg if Motivation Lacks at Work. Tersedia di http://strategicleader.webnode.com/news/start-with-herzberg-if-motivation-lacks-at-work/ diakses tanggal 18 agustus 201323