PENYESUAIAN DOSIS PADAPENYAKIT RENAL DAN HEPATIK

(Profesi)

BUDI SUPRAPTI

Ginjal organ penting –berperan dalamMengatur cairan tubuhKesetimbangan elektrolitPengeluaran sisa metabolikEkskresi obat dari tubuh

Gangguan fungsi ginjalFarmakokinetika ObatPenyesuaian dosis

GANGGUAN FUNGSI GINJAL-UREMIAGFR turunSekresi aktif turunAkumulasi cairan, produk nitrogen, FFA dalam tubuhGangguan kesetimbangan elektrolit

PERUBAHAN FISIOLOGIK-METABOLIKPERUBAHAN FISIOLOGIK-METABOLIKPERUBAHAN FARKIN-FARDIN

Bioavailabilitas menurunVol. DistribusiIkatan Obat-ProteinEliminasi obat (Biotransformasi, ekskresi renal)Sensitivitas-receptor site

ELIMINASI OBAT MENURUN

DALAM PRAKTEK KLINIK- Est. Do Obat didasarkanEst. fungsi ginjal yang tersisaPrediksi Klirens total

Tidak mungkin Analisis farkin lengkap pada pasien uremiakondisi uremia tidak stabildapat berubah dengan cepat

Ada berbagai pendekatan –REFERENSIberdasar asumsiketerbatasan

PENDEKATAN UMUM –PENYESUAIAN DOSISPADA PASIEN – PENYAKIT GINJAL

PENYESUAIAN DOSIS – KLIRENS OBAT

Untuk mempertahankan kadar tunak yang diinginkan setelah dosis ganda (oral/IV) saat ClT berubah:

Pada kondisi uremia, dosis harus diubah ke Do uremia atau interval uremia

Untuk infusi, laju infusi harus diubah untuk laju infusi uremia

PENYESUAIAN DOSIS – TETAPAN LAJU ELIMINASIDo turun frekwensi/interval tetapDo tetap frekwensi turun/interval > panjang

Bila fe diketahui

Lihat latihan hal 690-691692-693Lihat latihan hal 690-691

692-693

PENGUKURAN GFRKriteria-bahan untuk mengukur GFR

INULINTidak banyak digunakan di klinikPerlu waktu lama infusi sampai tss

Cl inulin = R/Css

KREATININ (Cr)Bahan endogen – creatin fosfat-metab ototDifiltrasi, tidak direabsorpsi, sedikit sekresi aktif Hasil perhitungan > perhitungan dengan inulin Hasil perhitungan > perhitungan dengan inulinFaktor usia, berat badan, gender

BLOOD UREA NITROGEN (BUN)BUN –meningkat bila fs renal turunDifiltrasi, reabsorpsi sebagianHasil perhitungan < Cl cr atau Cl inulinTidak dapat untuk ukuran kuantitatif fs.ginjalFaktor: intake protein, penurunan aliran darah, shock haemorrhagic,

gastric bleeding

KLIRENS KREATININ

Normal produksi = ekskresi CCr konstan

Distribusi ke seluruh cairan tubuh

Penurunan GFR akumulasi CCr

Clcr = laju ekskresi Cr / CCr

Clcr normalisasi ke LPT 1,73 m2, BB 70 kg, laki-laki

Perhitungan LBW (!!! Pasien obese)

Clcr Wanita = 80 - 85% Laki-laki

LBW (laki-laki) = 50 kg + 2,3 for each inch over 5 ftLBW (wanita) = 45,5 kg + 2,3 for each inch over 5 ft

PERHITUNGAN KLIRENS KREATININ

DEWASA

Metoda Crockcroft-Gault (1976)

PERHITUNGAN KLIRENS KREATININ (Lanjut)

NOMOGRAM SIERBACK-NIELSEN, 1974

Nomogram Traub & Johnson, 198081 anak, 6 – 12 tahu

PRACTICE PROBLEM shargel hal 682

DOSE ADJUSTMENT FOR UREMIC PX

Loading dose = subyek fungsi renal normalVd diasumsikan tidak berubah

Maintenance dose Cl obat pada pasien menurunCl non renal tidak berubah

Cl total – gangguan ginjal

Dm diturunkanInterval ditingkatkanubah dosis dan interval

EXTRACORPOREAL REMOVAL OF DRUG

Tx suportif hilangkan akumulasi obat-metabolit

HemoperfusiHemofiltrasidialysis

DIALYSISDIALYSIS

Obat/ sisa metab dihilangkan dg difusi dari tubuhcairan dialisis

Peritoneal dialisis (CAPD)Hemodialisis

Dialisat: air, dektrose, elektrolit, elemen lain serupacairan tubuh normal, tidak toksik serpa cairan tubuh normal

PERITONEAL DIALISIS

FILTER- membran peritoneal dalam abdomen, 1-2 m2Permeabel - obat BM < 30.000 Da

Aliran splanisch 1200 mL/menit 70 mL/menit kontak peritoneal 70 mL/menit kontak peritoneal

CAPD-peritoneal catether2 L cairan dialisis setiap 4-6 jam

tidak memerlukan heparindapat dilakukan dirumah

HEMODIALISIS

Mesin dialisisMembran artifisial – hollow fiber – ribuan kapiler halus

karakteristik permeabilitas membranluas permukaan membran determinan difusi dan ultrafiltrasi

Akses ke pembuluh darah arteri – venaDiperlukan heparin

Darah dipompa ke mesin dialiser – laju 300-450 mL/menitDarah dipompa ke mesin dialiser – laju 300-450 mL/menitdarah arteri mesin dialisis vena

2-3 x seminggu – 2-4 jam fs. Renal yang tersisa

komplikasi pasienukuran berat badanefisiensi dialisis

Pendosisan obat Dializer sifat fisiko kimia obat

CL selama HD???

0( )a v

D ava T D

Q C C F DC l C

C C l C l

DIALISIS

Ca – kons. Obat dalam darah arteri (masuk mesin ginjal)Ca – kons. Obat dalam darah arteri (masuk mesin ginjal)Cv – kons. Obat dalam darah vena (darah meninggalkan mesin)Q – laju alir darah ke mesin ginjalClD – DIALYSANCE

klirens dialisis

1 /

0

2

0 , 69

( )

3

a vD av

a T D

D

T

Q C C F DC l C

C C l C l

V

Ct

l

DIALISIS

1 / 2

/

0 , 693

1 T D D

D T DO N

T D D

C l C l t V

V C l C lt k

C l C l V

F raksi oba t h ilang selam a H D

e

Latihan Hal 699-700

LATIHAN

Seorang laki-laki dewasa, 73 tahun, 65 kg dengan DM menjalani HDClCr < 5 mL/menitPasien mendapat tobramisin 1 mg/kg BB, IV bolusTobramisin ekskresi urin 90%, ikatan protein 10%,

t1/2 normal 2,2 jamDiket. t1/2 elim. interdialisis 50 jam,

t1/2 elim. Selama dialisis 8 jam,t1/2 elim. Selama dialisis 8 jam,Vd = 0,33 L/kg

Hitung:a. Konsentrasi obat awal setelah dosis pertamab. Konsentrasi obat tepat sebelum dialisis (48 jam setelah dosis awal)c. Konsentrasi obat pada akhir dialisis 4 jamd. Jumlah obat yang hilang dari tubuh setelah dialisis.e. Dosis tobramisin yang perlu diberikan pada pasien paska HD

(Replenishment dose)

PENGARUH PENYAKIT HEPATIK-FARMAKOKINETIKA

GANGGUAN LIVERAkumulasi obatGagal membentuk metabolit aktif/inaktifbioavailabilitas oral meningkatperubahan ikatan obat-proteinPerubahan fungsi ginjal

KESULITAN EST.KLIRENS HEPATIKKompleksitas dan stratifikasi sistem dalam liverTidak ada uji yang akurat untuk tetapkan fs.liverAST/ALT deteksi kerusakan liver, daripada fungsi liverBilirubin obstruksi bilier, aliran bilier

??? PENDOSISANEnzyme dependent drug half-doses or lessFlow dependent clearance avoided Starting therapy with low dose monitoring response/plasma level

DETERMINANTS OF A DOSAGE REGIMEN

DOSAGE DOSAGE REGIMENTATIONREGIMENTATION

ACTIVITY-TOXICITYTher. WindowSide effectsToxicityC – Rx relationship

PHARMACOKINETICSAbsorptionDistributionMetabolismExcretion

CLINICAL FACTORSSTATE OF PATIENT MANAG. OF THER.Age Multiple drug Ther.Condt. Being treated Convenience of reg.Existence of other Compliance of Px

disease states

REGIMENTATIONREGIMENTATION

OTHER FACTORRoute of AdmDosage formTolerance-DependencePharmacogenetic- IdiosyncrasyDrug InteractionsCost

35