FAAL HEPAR

PEMERIKSAAN FAAL HATI

Banyak faal metabolik yang dilakukan oleh jaringan hati, maka ada banyak pula, lebih dari 100, jenis test yang mengukur reaksi faal hati. Semuanya, disebut sebagai "tes faal hati". Sebenarnya hanya beberapa yang- benar-benar mengukur faal hati. Diantara berbagai tes tersebut tidak ada tes tunggal yang efektif mengukur faal hati secara keseluruhan. Beberapa tes terlalu peka sehingga tidak khas, sebagian lagi dipengaruhi pula oleh faktor-faktor di luar hati, sebagian lagi sudah obsolete. Sebaliknya makin banyak tes yang diminta maka makin besar pula kemungkinannya mendapatkan defisiensi biokimia. Cara pemeriksaan shotgun semacam itu akan menimbulkan kebingungan. Sebaiknya memilih beberapa tes saja.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai adalah, antara lain, dapatnya dikerjakan tes tersebut secara baik dengan sarana yang memadai, segi kepraktisan, biaya, stress yang dibebankan kepada penderita, kemampuan diagnostik dari tes tersebut, dan lain-lain. Pada pengujian kerusakan hati, gangguan biokimia yang terlihat adalah peningkatan permeabilitas dinding sel, berkurangnya kapasitas sintesa, terganggunya faal ekskresi, berkurangnya kapasitas penyimpanan, terganggunya faal detoksifikasi peningkatan reaksi mesenkimal dan imunologi yang abnormal.

Dengan melihat gangguan faal biokimia mana yang ingin diketahui dan mempertimbangkan kriteria di atas maka testes yang ada dapat dikelompokkan menurut suatu program bertahap.

I. Integeritas Sel

Enzim-enzim AST, ALT & GLDH akan meningkat bila terjadi kerusakan sel hati. Biasanya peningkatan ALT lebih tinggi dari pada AST pada kerusakan hati yang akut, mengingat ALT merupakan enzim yang hanya terdapat dalam sitoplasma sel hati (unilokuler). Sebaliknya AST yang terdapat baik dalam sitoplasma maupun mitochondria (bilokuler) akan meningkat lebih tinggi daripada ALT pada kerusakan hati yang lebihdalam dari sitoplasma sel. Keadaan ini ditemukan pada kerusakan sel hati yang menahun. Adanya perbedaan peningkatan enzim AST dan ALT pada penyakit hati ini mendorong para peneliti untuk menyelidiki ratio AST & ALT ini. De Ritiset al mendapatkan ratio AST/ALT =0,7 sebagaibatas penyakit hati akut dan kronis. Ratio lni yang terkenal dengan narna ratio De Ritis memberikan hasil <> 0,7 pada penyakit hati kronis. Batas 0,7 ini dipakai apabila pemeriksaanenzim-enzim tersebut dilakukan secara optimized, sedangkan apabila pemeriksaan

dilakukan dengan cara kolorimetrik batas ini adalah 1. Istilah "optimized" yang dipakai perkumpulan ahli kimia di Jerman ini mengandung arti bahwa cara pemeriksaan ini telah distandardisasi secara optimum baik substrat, koenzim maupun lingkungannya. Enzim GLDH bersifat unikoluker dan terletak di dalam mitochondria. Enzim ini peka dan karena itu baik untuk deteksi dini dari kerusakan sel hati terutama yang disebabkan oleh alkohol, selain itu juga berguna untuk diagnosa banding ikterus. Perlu diketahui bahwa cortison dan sulfonil urea pada dosis terapi dapat menurunkan kadar GLDH. Pemeriksaan enzim LDH total akan lebih bermakna apabila dapat dilakukan pemeriksaan isoenzimnya yaitu LDH. Dalam hubungannya dengan metabolisme besi, sel hati rnembentuk transferin sebagai pengangkut Fe dan juga menyimpannya dalam bentuk feritin dan hemosiderin.

Cu terdapat di dalam enzim seruloplasmin yang dibentuk oleh hati. Kelebihan Cu akan segera diekskeresi oleh hati. Perubahan kadar Fe dan / atau Cu pada beberapa penyakit hati.

II. Faal Metabolisme/Ekskresi

Tes BSP (bromsulfonftalein), suatu zat warna, merupakan tes yang peka terhadap adanya kerusakan hati. Diukur retensinya di dalam darah beberapa waktu setelah disuntikkan intravena.

Di dalam darah ia diikat oleh albumin dan di "uptake" olehsel-sel hati, dikonyugasi dan diekskresi melalui empedu. Pada penyuntikan 5 mg/kg berat badan maka setelah 45 menit retensinya kurang dari 5% pada keadaan normal.

Korelasinya baik dengan kelainan histopatologik. Tes ini berguna pada hepatitis anikterus, mengetahui kerusakan setelah sembuh dari hepatitis, sirosis hati, semua tingkat hepatitis kronik, tersangka perlemakan hati dan keracunan hati. Namun tes ini kurang disenangi karena dapat timbul efek samping, walaupun jarang, yang fatal seperti renjatan anafilaktis.

Akhir-akhir ini makin banyak dikerjakan pemeriksaan kadar asam empedu dalam darah. Tes ini mempunyai makna seperti tes retensi BSP dan juga amat peka terutama kadarnya 2 jamsetelah makan.

Kadar amonia mengukur faal detoksifikasi hati yang merubahnya menjadi ureum. Faal ini baru terganggu pada kerusakan hati berat karena itu tes ini baru berguna untuk mengikuti perkembangan sirosis hati yang tidak terkompensir atau koma hepatikum. Kadarnya juga akan meningkat bila ada shunt portokaval yang mem"by-pass" hati.

Tes toleransi galaktosa menguji kemampuan faal hati mengubah galaktosa menjadi glukosa. Tes ini sudah jarang dilakukan.

III. Faal Ekskresi

Pemeriksaan kadar bilirubin serum terutama panting untuk membedakan jenis-jenis ikterus. Pemeriksaan ini yang umumnya memakai metodik Jendrassik dan Grof (1938) dapat dipengaruhi oleh kerja fisik dan makanan tertentu seperti karoten, oleh karena itu pengambilan sampel sebaiknya pagi hari sesudah puasa. Pada ikterus prahepatik yang dapat disebabkan oleh proses hemolisis ataupun kelainan metabolisme seperti sindroma Dubin-Johnson, ditemukan peningkatan dari bilirubin bebas. Ikterus hepatik sebagai akibat kerusakan sel hati akan meningkatkan baik bilirubin babas maupun bilirubin (diglukuronida) dalam darah serta ditemukannya bilirubin (diglukuronida) didalam urin. Sedangkan ikterus obstruktif, baik intra maupun ekstra hepatik, akan meningkatkan terutama bilirubin diglukuronida di dalam darah dan urin. Kadar urobilinogen dalam urin akan meningkat pada ikterus hepatik, sebaliknya ia akan menurun atau tidak ada sama sekali pada ikterus obstruktif sesuai dengan derajat obstruksinya.

Seperti telah disinggung sebelumnya pemeriksaan asam empedu makin banyak dipakai sebagai tes faal hati. Pemeriksaan ini dimungkinkan untuk dipakai di dalam klinik sejak ditemukannya metodik onzimatik yang relatif sederhana dibandingkan metodik-metodik sebelumnya. Dalam keadaan normal hanya sebagian kecil saja asam empedu terdapat di dalam darah sedangkan sebagian besar di uptake oleh sel hati. Pada kerusakan sel hati, hati gagal mengambil asam empedu, sehingga jumlahnya meningkat dalam darah. Pemeriksaan ini seperti pemeriksaan BSP dapat mendeteksi kelainan hati yang ri ngan disamping untuk follow up dan menguji adanya shunt port caval.

IV. Faal Sintesa

Albumin disintesa oleh hati. Pada gangguan faal hati kadarnya di dalam darah akan menurun. Cara pemeriksaan yang banyak dipakai sekarang adalah cara bromcresylgreen. Selain dengan cara di atas, penurunan kadar albumin juga dapat diukur secara elektroforesa dengan peralatan khusus yang lebih mahal. Selain dengan pemeriksaan albumin, pemeriksaan enzim cholinesterase(ChE) juga dipakai sebagai tolok ukur dari faal sintesa hati. Penurunan aktivitas ChE ternyata lebih spesifik dari pemeriksaan albumin, karena aktivitas ChE kurang dipengaruhi faktor-faktor di luar hati dibandingkan dengan pemeriksaan kadar albumin.

Penetapan masa protrombin plasma berguna untuk menguji sintesa faktor-faktor

pembekuan II, VII, IX dan X. Semua pemeriksaan tersebut lebih berguna untuk menilai atau membuat prognosa dari pada mendeteksi penyakit hati kronis.

V. Proses Reaktif

Baik enzim GGT, AP, 5-NT maupun. LAP akan meningkat pada kelainan saluran empedu Enzim-enzim cholestasis ini juga akan meningkat dalam kadar yang lebih rendah pada kerusakan sel parenkin hati. Pemeriksaan GGT pada saat ini merupakan pemeriksaan yang paling populer dari ketiga pemeriksaan lainnya. Peningkatan aktivitas enzim ini sering merupakan tanda pertama keracunan sel hati akibat alkohol. Disamping itu mengingat half-life nya yang panjang peningkatan enzim ini sering merupakan abnormalitas terakhir yang dijumpai pada proses penyembuhan kerusakan hati.

VI. Imunologi

Pemeriksaan TTT (tes turbiditas timol) merupakan salah satu tes labilitas yang telah lama dikenal (sejak 1944). Mekanisme fisika—kimia dari tes ini belum jelas. Diketahui globulin akan mempermudah pembentukan presipitasi, sedangkan albumin menghambat proses ini. Disamping itu trigliserida dan khilomikron dapat menyebabkan tes TTT positip. Peningkatan dari TTT kadang-kadang ditemukan sebelum terjadi kelainan pada hasil pemeriksaan elektroforesa dan albumin. Tes labilitas yang lain adalah tes turbiditas zink sulfat (Kunkel), Takata Ara, dan lain-lain. Sebenarnya tes-tes labilitas ini bukan berdasarkan reaksi antigen antibodi, tetapi menggambarkan fraksi-fraksi protein.

Peningkatan dari globulin yang merupakan respon imunitas ini biasanya baru ditemukan pada kerusakan hati yang kronis. Pada penyakit hati kronik biasanya ditemukan peningkatan IgG. Peningkatan IgM menyolok pada hepatitis type A, sedangkan untuk hepatitis type B yang menyolok biasanya IgG.

Pemeriksaan AFP pada mulanya disangka adalah spesifik untuk karsinoma hati primer (hepatoma), namun ternyata selain selain oleh sel tumor hati, AFP juga adakalanya dibentuk oleh sel tumor pada saluran pencernaan. Denaan cara radioimmunoassay atau enzyme immunoassay kadarnya hanya 20 mg/ml dalam darah orang normal. Masih belum diketahui dengan jelas mekanisme peningkatannya pada sel-sel tumor diatas. Bila kadarnya melebihi 3000 ng/ml hampir dapat dipastikan diagnosa hepatoma. Kadar yang kurang dari itu dapat juga dijumpai pada sirosis hati, hepatitis, kehamilan trimester ketiga, teratoma, dll. Pemeriksaan AFP ini terutama dipakai untuk memonitor terapi bedah ataupun khemoterapi karsinoma hati.

Ada pula beberapa antibodi yang berhubungan dengan penyakit hati. Antibodi-antibodi

yang ditetapkan secara immunofluorescence ini antara lain antinuclear antibody (ANA) ditemukan pada hepatitis kronik aktif, anti micochandrial antibody (AMA) dapat ditemukan pada hepatitis kronik aktif, sirosis bilier dan cholestasis dan smooth muscle antibody (SMA) yang ditemukan pada hepatitis virus akut.

Telah diketahui beberapa "seromarker" virus hepatitis A dan B. Untuk virus hepatitis A dikenl HA Ag dan anti-HA. Untuk virus hepatits B dikenal HBsAg, HBcAg, HBeAg, anti-HBc dananti-HBe. Pertanda serologik ini bermakna untuk menentukan etiologi, mekanisme penularan, daya tular, tahap penyakit hepatitis dan penyakit hati lainnya yang berkaitan serta prognosanya.

PENGGUNAAN DALAM KLINIK

Di klink pemeriksaan "faal" hati diperlukan untuk diagnosa adanya dan jenis penyakit hati, diagnosa banding (ikterus, hepatomegali, asites, perdarahan saluran pencernaan), menilaiberatnya penyakit, menilai prognosa dan mengikuti hasil pengobatan. Juga diperlukan untuk penilaian prabedah serta pada keracunan obat-obatan.

Sebagai pedoman umum dapat dilakukan menurut beberapa prinsip praktis seperti pemilihan tes haruslah menggambarkan berbagai macam tolok ukur dari faal-faal hati, tes faal hati dilakukan secara serial untuk menilai perkembangan penyakit dan juga semua tes tersebut harus ditafsirkan di dalam keseluruhan konteks klinik. Juga harus dipahami bahwa tiap tes laboratorium dapat saja tidak bebas dari kesalahan.

Pengertian menyeluruh diartikan mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorik sampai pemeriksaan khusus. Pentingnya anamnesa misalnya pada diagnosa druginduced hepatitis.

Dengan makin banyaknya pemakaian biopsi jarum, endoskopi, ultrasonografi, scanning, arteriografi dan lain-lain untuk diagnosis tepat peranan diagnostik dari tes-tes faal hati sekarangini sudah banyak berkurang. Walaupun demikian tes-tes ini masih berguna untuk menyaring adanya penyakit hepatobilier, mengetahui beratnya dan mengikuti kemajuannya.

Sherlock mengusulkan pola tes-tes faal hati yang paling berguna pada beberapa jenis kelainan hepatobilier. Untuk diagnosa ikterus diusulkannya fosfatase alkali, elektroforesa proteinserum dan enzim aminotransferase (AST, ALT), warna feses dari hari-kehari. Penilaian

beratnya kerusakan sel hati dilakukan dengan memeriksa secara serial bilirubin serum, albumin,aminotransferase dan masa protrombin setelah pemberian vitamin K. Kerusakan sel hati yang minimal didiagnosa dengan mengamati kenaikan kadar bilirubin serum dan aktivitas aminotransferase yang minimal. Bila disebabkan oleh alkohol dilakukan dengan GGT.Infiltrasi hati dipikirkan bila ada kenaikan aktivitas fosfatase alkali tanpa ikterus.

Sebagai pemeriksaan penyaring Schmidt dan Schmidt mengusulkan pemeriksaan 3 macam enzim, yaitu ALT untuk kerusakan sel hati, GGT untuk kolestasis dan cholinesterase untuk faal sintesa hati.

Pemilihan macam tes faal hati apa saja yang diperlukan untuk setiap keadaan dan jenis penyakit hepatobilier ini masih belum ada kesepakatan, Bermacam-macam algoritme yang diusulkan dan penggunaan komputer telah dilakukan pula. Untuk itu terlebih dahulu perlu dibakukan klasifikasi penyakit, metode pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya kemudian diterapkan untuk mendapatkan data asupan.

KEPUSTAKAAN1. Raphael SS. Lynch's Medical Laboratory Technology, 3rd ed.Philadelphia : WB

Saunders Company, 1976 ; 212 - 236.2. Bauer JD, Ackermann PG, Toro G. Clinical Laboratory Methods, 8thed, Saint Louis.

The CV Mosby Company, 1974 ; 434 - 447.

3. Henry JB. Todd - Sanford - Davidson.Clinical Diagnosis and Managementby Laboratory Methods, 6th ed, Philadelphia : WB SaundersCompany 1979; 305-383.

4. Isselbacher KJ, LaMont IT. Diagnostic procedures in liver disease. 1n:Isselbacher, Adams,Braunwald, Petersdorf, Wilson eds. Harrison'sPrinciples of Internal Medicine. 9th ed. Tokyo : Mc Graw-HillKogakusha Ltd., 1980 ; 1450.

5. Sherlock S.Diseases of the Liver and Biliary System, 6th ed. Fromedan London : Butler & Tanner Ltd. 1981 ; 14 - 27.

6. Gotz W. Diagnosis of Hepatic Diseases, 1 st ed. Darmstadt : G-I-TVerlag Ernst Giebeler, 1980 ; 19 - 44.

7. Schmidt E, Schmidt FW. Brief Guide to Practical Enzyme Diagnosis.2nd ed Mannheim : Boehringer Mannheim GmBH, 1976 ; 73-76.

8. Henry RJ, Cannon DC, Winkelman JW. Clinical Chemistry, Principlesand Technics, 2nd ed. Hagerstown : Harper and Row, 1974 ; 1009 - 1019.