PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

F 20.3

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Puguh Danu S

20070310145

Dokter Penguji :

dr. Vista Nurasti P, M.Kes, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F20.3)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Puguh Danu S

20070310145

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Februari 2013

Oleh :

Dokter Penguji

dr. Vista Nurasti P, M.Kes, Sp.KJ

2

STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp. Winarto

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pengayuh becak

Bangsa/suku : Indonesia/Jawa

Alamat ; Dagen, Pandak, Bantul

No. RM : 48xxxx

Tanggal Periksa : 6 Februari 2013

2. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari

Nama Ibu. J

Umur 44 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Dagen, Pandak, Bantul

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Pendidikan SMP

Hubungan Istri

Lama Kenal ± 23 tahun

Sifat Perkenalan Dekat

Tempat Wawancara Rumah pasien

3

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien datang ke rumah sakit karena obat habis dan ingin kontrol rutin. Pasien

sudah bisa istrahat teratur, kehidapan sehari-hai sudah mulai

membaik,sosialisasi dengan tetangga dekat baik, obat diminum rutin, tidak lagi

marah-marah,tapi kadang masih sering melihat bayangan anak kecil bila

melawati area persawahan yang dulu.

2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Autoanamnesis (Pasien)

Pasien adalah seorang pengayuh becak yang bekerja rutin didaerah jalan

malioboro, pada suatu ketika sekitar tahun 2000 pasien mempunyai

masalah dengan harta warisan (sepetak tanah) peninggalan dari

orangtua ,menurut pasien dulu sepetak tanah tersebut dititipkan kepada

keluarga bapak A, akan tetapi sekitar tahun 2000 tanah itu dijual oleh ahli

aris keluarga bapak A, padahal menurut pasien tanah itu tidak dijual,

Cuma dititipkan, pasien merasa ditiou dan mencari kebenaran ketingkat

kelurahan, kecamatan dan hasilnya adalah tanah itu sah milik ahli waris

bapak A . Pasien merasa kecewa berat dan merasa ditipu, mulai sejak itu

dia sering mudah marah dan mendengar bisikan-bisikan untuk mengambil

tanah tersebut, pasien juga merasa ada anak kecil disekitar tanah tersebut

yang menyuruh mengambil tanahnya pasien. Pasien mulai sering pergi

tidak pulang ke rumah, mudah marah kepada istrinya dan mengancam

akan memakannya. Tahun 2001 pasien mondok di rumah sakit Grasia

karena dirasa sering marah dan suka jalan jauh keluar rumah.beberapa hari

pasien dipulangkan kembali kerumah dan bisa beraktifitas lagi, pada saat

gempa jogja pasien sanggup ikut mencari bantuan untuk keluarga , akan

tetapi sekitar tahun 2010 pasien mondok lagi di rumah sakit Grasia karena

mudah marah dan mengamuk kepada istri dan orang sekitar, beberapa hari

pasien di rumah sakit Grasia kemudian dipulangkan kembali kerumah,

namun sekitar tahun 2012 pasien kembali dimondokan di rumah sakit

Grasia dengan indikasi yang sama yaitu sering marah dan mengamuk,

beberapa hari kemudian pasien pulang dan rutin kontrol di RSUD Bantul

4

Alloanamnesis (istri pasien)

Menurut penuturan dari istri pasien, Ny J membenarkan bahwa pasien

adalah tersebut sering mondok ke rumah sakit Grasia sebanyak 3 kali yaitu

tahun 2000, 2010, dan 2012 dengan indikasi sering marah atau mengamuk

kepadanya atau orang sekitar. Diantara tahun-tahun tersebut pasien dapat

melakukan kegiatan dasar sehari-hari misalkan makan sendiri, minum obat

rutin, dan kerja mengayuh becak. Istri pasien membenarkan bahwa

pemicu setiap emosi marah dan mengamuk pasien adalah soal tanah dan

bisikan agar tanah tersebut kembali menjadi miliknya, merasa dendam

keada keluarga ahli waris bapak A. Selama marah dan mengamuk pasien

tidak tinggal dirumah akan tetapi pergi jauh atau tinggal dirumah kosong

yang berada dikampung tempat tinggalnya. Istri pasien juga sering dikasih

tahu oleh suaminya bahwa setiap lewat daerah tanah tersebut pasien

melihat anak kecil berbicara kepadanya untuk mengambil kembali tanah

tersebut.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial

dan Kemandirian)

Sistem Saraf : nyeri kepala(-), demam(-), kejang(-)

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada(-), edema kaki(-)

Sistem Respirasi : sesak nafas(-), batuk(-), pilek(-)

Sistem Digestiva : BAB normal, mual(-), muntah(-), diare(-),

sulit makan(-), nyeri perut(-)

Sistem Urogenital : BAK normal, nyeri BAK(-)

Sistem Integumentum : warna biru pada kuku(-), gatal pada kulit(-)

Sistem Muskuloskletal : edema(-), nyeri sendi(-), bengkak sendi(-),

nyeri otot(-), kelemahan otot(-)

Secara organik, tidak terdapat keluhan.

5

2.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Maret 2000 juli 2010 mei 2012

Fungsi Peran

2.5. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

2.5.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit

Faktor Organik

Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan

disangkal oleh narasumber.

Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

Tanah yang seharusnya menjadi miliknya telah merasa diambil oleh

ahli waris keluarga bapak A secara tidak baik.

Faktor Predisposisi

Penyakit herediter disangkal oleh narasumber.

6

Faktor Presipitasi

Dari penuturan alloanamnesis istri pasien, pasien merasa sering

mudah marah dan mengamuk sejak kejadian persengketaan tanah

tersebut.

2.5.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

Disangkal

Riwayat Sakit Berat

Disangkal

2.6. Riwayat Keluarga

2.6.1. Pola Asuh Keluarga

Pasien adalah anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien tinggal bersama

dengan istri , 1 anaknya, menantu dan 1 orang cucu perempuannya.

Hubungan dengan istri dan anaknya baik, sering juga bercanda dengan

cucunya

2.6.2. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kelurga pasien tidak ada sakit yang sama, kedua orang tua

pasien sudah meninggal karena penyakit tua (geriatik)

7

2.6.3. Silsilah Keluarga

Silsilah keluarga pasien adalah sebagai berikut

Keterangan :

: pasien

: laki-laki

: perempuan

: meninggal dunia

: bercerai

: tinggal serumah

8

2.7. Riwayat Pribadi

2.7.1. Riwayat Kelahiran

Tidak didapatkan informasi mengenai riwayat kelahiran.

2.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental

Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan mental.

2.7.3. Perkembangan Awal

Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan awal.

2.7.4. Riwayat Pendidikan

SD : lulus dengan baik

SMP : kelas 2

2.7.5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien hanya memiliki pekerjaan mengayuh sepeda.

2.7.6. Riwayat Perkembangan Seksual

Hubungan seksual dengan istri masih terjalin.

2.7.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Agama Islam

Tidak lagi melakukan sholat maupun mengaji.

2.7.8. Riwayat Perkawinan :

Pasien menikah dengan istri kurang lebih selama 23 tahun dan sudah

dikaruniani 1 orang anak perempuan.dan 1 orang cucu

2.7.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian

Premorbid)

Tidak tertutup

Apabila ada masalah bercerita dengan istri

2.7.10. Hubungan Sosial

Hubungan sosial pasien dengan tetangga baik.

2.7.11. Kebiasaan

Pasien sering mengayuh sepeda daerah jalan malioboro

2.7.12. Status Sosial Ekonomi

9

Pasien berasal dari keluarga sederhana. Pasien bekerja sebagai

pengayuh becak. Penghasilan pasien kurang lebih Rp.700.000 ribu per bulan,

sedangkan istri bekerja sebagai ibu rumah tangga.

2.7.13. Riwayat Khusus

Pengalaman militer (-)

Urusan dengan polisi (-)

2.8. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

Alloanamnesis : dapat dipercaya

2.9. Kesimpulan Alloanamnesis

Keluhan pada pasien masih sering mersa melihat bayangan anak kecil yang

berada disekitar tanah sengketa. Riwayat dulu pernah monodok di rumah sakit

Grasia sebanyak 3 kali dengan indikasi pasien merasa sering marah dan

mengamuk.

3. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Status Praesens

3.1.1. Status Internus

Tanggal Pemeriksaan: 6 februari 2013

Kesadaran : compos mentis

Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan

Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran

Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran

Tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg.

- Nadi : 86 x/menit.

- Respirasi : 20 x/menit.

- Suhu : afebris

Kepala

- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan

10

- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher

- Inspeksi : leher tampak bersih

- JVP : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax

- Sist. Kardiovaskuler : S1 S2 reguler

- Sist. Respirasi : wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

Abdomen

- Sist. Gastrointestinal : NT (-), timpani (+), peristaltic (+)

- Sist. Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

- Sist. Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan

- Sist. Integumentum : tidak ditemukan kelainan

Kesan Status Internus : dalam batas normal, meskipun ada beberapa

pemeriksaan yang tidak dilakukan karena

tidak tersedianya tempat.

3.1.2. Status Neurologis

Kepala dan Leher : Dalam batas normal

Tanda Meningeal : tidak dilakukan

Nervi Kranialis : tidak dilakukan

Kekuatan Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal.

Refleks Fisiologis : tidak dilakukan

Refleks Patologis : tidak dilakukan

Gerakan Abnormal : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)

Kesan Status Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas

normal.

11

3.2. Status Psikiatri

Tanggal Pemeriksaan : 6 februari 2013

3.2.1. Kesan Umum

Seorang laki-laki sesuai umur, rawat diri baik, tak tampak gangguan jiwa.

No Status Psikiatri Hasil Keterangan

1 Kesadaran Kuantitatif : GCS=E4V5M6

Kualitatif : Compos mentis

OS sadar penuh tanpa rangsang apapun

dapat diajak berkomunikasi

2 Orientasi

Orang : Baik OS dapat mengenali dan mengetahui

profesi pemeriksa

Waktu : Baik OS dapat mengetahui kapan mulai sakit

dan jam minum obat

Tempat : Baik OS mengetahui dimana saja ia pernah

tinggal selama kecil hingga sekarang

Situasi : Baik OS dapat membedakan suasana di

rumah sendiri dan di tempat kerja

3 Sikap/Tingkah laku Kooperatif, tenang Dapat diajak bicara, tidak melawan

4 Penampilan/rawat diri Baik Penampilan rapi, mandi sehari 2x

5 Roman muka Eutimik     OS memperlihatkan mimik cukup

6 Afek Appropriate     Os menunjukkan ekspresi sesuai

7

 

 

 

 

 

Pikiran

 

 

 

 

 

a. Bentuk pikir :

realistik

Apa yang diucapkan pasien sesuai

dengan kenyataan    

b. Progresi pikir :

Kuantitatif : cukup

bicara

Kualitatif :

relevan dan koheren

 

OS menjawab jika ditanya. Dan juga

sering bertanya tentang sesuatu.

OS menjawab sesuai pertanyaan dan

runtut

c. Isi pikir :

 

Os bisa tidur

12

Os merasa masih kadang merasa

dendam jika melewati daerah tanah

sengketa

8 Hubungan Jiwa Cukup Mudah Mudah dibina hubunganya dengan

pemeriksa

9 Perhatian Mudah ditarik mudah

dicantum

OS mau menjawab bila ditanya dan

jawaban OS dapat dimengerti

10

 

Persepsi

 

Halusinasi :

- Halusinasi auditorik

- Halusinasi visual

 

(-)

(+)

Os merasa melihat anak kecil yang

berada didaerah sengketa

11 Insight Derajat 4 OS menyadari bahwa dirinya sakit dan

butuh bantuan namun tidak menyadari

penyebab penyakitnya

3.2.2. Mood dan Interest

Depresi

- Tidak ada

Kecemasan

- Tidak ada

Iritabilitas/Sensitivitas

- Tidak ada

3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan

- Tidak ada

3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan

- Kadang masih sering melihat dan marah tapi tidak

ngamuk

13

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis

3.3.1. Kepribadian

- terbuka

- punya banyak teman

- berbagi cerita dengan orang lain ( istri)

3.3.2. IQ

Tidak dapat dilakukan tes

3.3.3. Lain-Lain

Tidak ada

3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis

Tidak ada

4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA

4.1. Tanda-Tanda (Sign)

a. Penampilan

Sikap baik, pakaian biasa, pasien tidak seperti orang sakit.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan biasa, mampu menulis yang diperintahkan

pemeriksa, misalnya menggambar dan menulis surat, tidak menyentuh

pemeriksa, gerakan tubuh biasa.

c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)

Kualitas : koheren, relevan

Kuantitas : bicara cukup

14

4.2. Gejala (Simptom)

a. Halusinasi visual (melihat bayangan anak kecil )

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

Pada saat anamnesis, pasien terlihat tenang dan dapat bercerita tentang dirinya,

berikut ini kumpulan gejala yang diperoleh dari anamnesis dengan pasien:

Terdapat halusinasi visual

Merasa gelisah

Merasa sedih

Merasa dekat dengan kematian

Gangguan tidur

Gangguan nafsu makan

Hilangnya semangat untuk bekerja

Keluhan dirasa pada pasien yang mencoba untuk tidak mengkonsumsi

alcohol dengan zat-zat psikoaktif yang lainnya .

Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita Gangguan Mental

dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif

Lainnya, keadaan putus zat( F19.3), menurut PPDGJ III.

5. DIAGNOSIS BANDING

(F19.5) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, gangguan psikotik.

6. PEMBAHASAN

15

( F19.3) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, keadaan putus zat.

Pedoman Diagnostik

Gangguan yang bervariasi luas dan berbeda keparahannya ( dari intiksikasi

tanpa komplikasi dan penggunaan yang merugikan sampai gangguan psikotik

yang jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh Karena penggunaan

satu atau lebih zat psikoaktif ( dengan atau tanpa resep dokter )

Keadaan putus zat merupakan salah satu indicator dari sindrom

ketergantungan dan diagnosis sindrom ketergantungan harus turut

dipertimbangkan.

Keadaan putus zat hendaknya dicatat sebagai diagnosis utama bila hal ini

merupakan alas an rujukan dan cukup parah sampai memerlukan perhatian

medis secara khusus.

Gejala fisik berfariasi sesuai dengan jenis zat yang digunakan. Gangguan

psikologis ( misalnya anxietas , depresi dan gangguan tidur ) merupakan

gambaran umum dari keadaan putus zat ini.

Yang khas ialah pasien akan melaporkan bahwa gejala putus zat akan mereda

dengan meneruskan penggunaan zat.

Diagnosis Banding

(F19.5) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, gangguan psikotik.

Pedoman Diagnostik

Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat

psikoaktif ( biasanya dalam waktu 48 jam ) , bukan merupakan manifestasi

dari keadaan putus zat dengan delirium atau suatu onset lambat. Gangguan

psikotik onset lambat (dengan onset lebih dari 2 minggusetelah penggunaan

zat ) dimasukan dalam f1x.75.

Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan

pola dan gejala yang berfariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh jenis zat

yang digunakan dan kepribadian pengguna zat.

Pada penggunaan obat stimulant, seperti kokain dan amfetamin, gangguan

psikotik yang diinduksi oleh obat umumnya berhubungan erat dengan

16

tingginya dosis dan atau penggunaan zat yang berkepanjangan. Diagnosis

gangguan psikotik jangan hanya ditegakkan berdasarkan distorsi persepsi atau

pengalaman halusinasi, bila zat yang digunakan ialah halusinogenika primer,

misalnya lisergide, meskalin, kanabis dosis tinggi, perlu dipertimbangkan

kemungkinan diagnosis intoksikasi akut.

7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

7.1. Pemeriksaan Psikologi

Ada beberapa macam metode yang dapat dilakukan antara lain :

Psikoterapi individual

o Terapi suportif

o Terapi kognitif dan perilaku (CBT)

Psikoterapi kelompok

Psikoterapi keluarga

7.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

Tidak perlu dilakukan karena pasien tidak mnunjukkan gejala-gejala patologik

pada organ.

8. DIAGNOSIS

Aksis I : ( F19.3) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat

multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, keadaan putus zat.

Aksis II : tidak ada (none)

Aksis III : tidak ada (none)

Aksis IV : masalah berkaitan ekonomi

Aksis V : GAF 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik.

17

9. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

Haloperidol 1.5 mg 1x1

Triheksipenidil 2mg 1x1

Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan kpd pasien untuk mengungkapkan isi

hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega.

Konseling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai

penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui

kondisi dirinya.

Sosioterapi: memberikan penjelasan kpd keluarga pasien dan orang sekitar

agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan

suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

10. PROGNOSIS

Indikator Pada Pasien Prognosis

18

FA

KT

OR

PR

EM

OR

BID

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tidak percaya diri

Tidak ada

Perhatian cukup

Tidak ada

Ada

Ekonomi cukup

Ada

Menikah

kurang

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

FA

KT

OR

MO

RB

ID

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

dewasa

akut

Baik

Baik

Baik

Tidak

Meningkat

Buruk

baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam

11. RENCANA FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang

diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. “Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III”. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI.

2. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia.

3. Soewadi. 2002. Simtomatologi dalam Psikiatri. Yogyakarta: FKUGM.

20