F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

2

Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI

:

7

1

SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

:

0

2

MINAHASA

KECAMATAN

:

1

2

LANGOWAN BARAT

KELURAHAN/DESA

:

2

0

1

8

RARANON

:

1.

Nama Lengkap Pemohon

:

2.

N I K Pemohon

3.

No. KK Semula

:

*) Diisi oleh petugas

:

RT:

RW:

4.

Alamat Pemohon

a. Desa/Keluarga

RARANON

b. Kecamatan

LANGOWAN BARAT

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

MINAHASA

SULAWESI UTARA

Kode Pos

Telepon

9

5

6

9

4

1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

3. Lainnya

5.

Alasan Permohonan

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

orang

6.

Jumlah Anggota Keluarga

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

,

Mengetahui :

Raranon, 2015

CAMAT

HUKUM TUA

Pemohon

()

(..)

NIP.

NIP..

Tanggal Pemasukan Data

Tgl.

Bln.

Thn.

Paraf Petugas