Evidence Based Medicine (EBM)FAKULTAS KEDOKTERAN UISU2011

Evidence Based MedicineLatar belakangPada masa lampau pengobatan yg dilakukan seorang dokter, umumnya menggunakan pendekatan abdikasi (didasarkan pd rekomendasi yg diberikan oleh klinisi senior, supervisor, konsulen maupun dokter ahli) atau induksi (didasarkan pd pengalaman sendiri).

Pendekatan diatas pendekatan EBM (didasarkan pd bukti-bukti ilmiah)

Evidence Based Medicine (EBM)Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi.Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan seiring dengan pengobatan rasional.

Mengapa EBM diperlukan?Informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan pencegahan sangat dibutuhkan dlm praktek sehari-hari.Informasi-informasi tradisional (mis. dari text book) mungkin sudah tidak adekuat lagi pada saat ini. Bbrp informasi justru menyesatkan, membingungkan krn byknya journal-journal kedokteran (>25.000 journal)Dgn bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka kemampuan Clinical Judgement juga meningkat. Namun pada saat bersamaan, kemampuan ilmiah serta kinerja klinik menurun scr signifikan.Dgn meningkatnya jlh pasien, waktu yg dimanfaatkan utk meng-update ilmu mjd berkurang.

The Knowledge Filter(H.H. Bauer, 1995)Primary literatureHow much is incorrect?Correction of errorsMuch of it is correct(adapted)

EBMEBM = suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini utk kepentingan pelayanan kesehatan penderita (Seckett et al, 1996)

EBM = proses yang digunakan scr sistematik utk menemukan, menelaah/mereview, dan memanfaatkan hasil-hasil studi sbg dasar dari pengambilan keputusan klinik

Tujuan EBMMembantu proses pengambilan keputusan klinik, baik utk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitasi yg didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yg terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.

EBM merupakan suatu pendekatan ilmiah yg digunakan utk pengambilan keputusan klinik. Best research evidence (bukti-bukti ilmiah yg berasal dr studi yg terpercaya)

EBM Clinical expertise (keahlian klinis)

Patients values

Best research evidence:

Bukti-bukti ilmiah berasal dr studi-studi yg dilakukan dgn metodologi yg terpercaya randomized controlled trial

Variabel-variabel penelitian yg diukur dan dinilai scr objektif

Metode pengukuran harus terhindar dari resiko bias.

Clinical expertise (keahlian klinis)

Kemampuan klinik (clinical skills) utk scr cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis scr cepat dan tepat

Mampu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yg menyertainya

Memperkirakan kemungkinan risk and benefit dari bentuk intervensi yg diberikan

Patients values

Setiap pasien mempunyai nilai-nilai yg unik ttg status kesehatan dan penyakitnya.

Setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan hrs dapat diterima pasien dan berdasarkan nilai-nilai subjektif yang dimiliki pasien.

Memahami harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yg diterima pasien

Langkah-langkah EBMMemformulasikan pertanyaan ilmiah yg berkaitan dgn masalah penyakit yg diderita oleh pasienPenelusuran informasi ilmiah (evidence) yg berkaitan dgn masalah yg dihadapiPenelaahan thd bukti-bukti ilmiah yg adaMenerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan keputusan

1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah

Dalam interaksi dokter-pasien, akan muncul pertanyaan-pertanyaan ilmiah berkaitan dgn diagnosis, prognosis, terapi, faktor resiko, dsb serta upaya apa yg dpt dilakukan utk mengatasi masalah yg dijumpai pd pasien tsb.

Contoh.

Langkah-langkah EBM

Contoh:Seorang wanita umur 56 thn datang dgn fibrilasi atrial non rheumatic disertai dgn kegagalan ventrikel kiri derajat sedang. Pemberian digoksin dan diuretic memberikan hasil yg cukup baik. Penderita mempunyai riwayat hipertensi yg terkendali. Ekhocardiogram menunjukkan deteriorisasi fungsi ventrikuler kiri derajat sedang. Penderita termasuk wanita aktif dan hidup sendiri sejak suaminya meninggal 4 thn yll. Pada saat masalah ini dibicarakan di bangsal rumah sakit, muncul usulan utk memberikan antikoagulan warfarin jangka panjang disertai bbrp pertanyaan berikut:1. Bagaimana resiko tjdnya stroke embolik pd penderita tsb jika tidak diberikan obat antikoagulan?2. Jika diberikan antikoagulan, brp besar resiko penderita mengalami stroke dan perdarahan serius?3. Brp besar annual risk bagi penderita jika tidak diberi antikoagulan?

Jenis-jenis pertanyaan klinikBackground questionPertanyaan-pertanyaan umum yg berkaitan dgn penyakit.

Foreground questionPertanyaan-pertanyaan spesifik yg berkaitan dgn upaya penatalaksanaan.

2. Penelusuran informasi ilmiah utk mencari evidencekemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill) dan kemudahan akses ke sumber-sumber informasi.Journal-journal biomedik dr perpustakaanJournal-journal biomedik dr electronik searching/internet Medline: CD Rom, JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on CD Rom dan ACP Journal Club dll.Langkah-langkah EBM

Key word internet searching utk contoh 1:Atrial fibrillationCerebrovascular disordersRandomized controlled trialPrognosisTherapy

3. Penelaahan thd bukti ilmiah (evidence).Utk melihat apakah bukti-bukti yg disajikan dlm artikel/journal valid dan bermanfaat scr klinik utk membantu proses pengambilan keputusan.

Klinisi hrs memahami metode Critical appraisal = penilaian kritis

Penelaahan artikel berdasarkan kekuatan metodologi penelitian (design) yg digunakan dlm artikel tsb.

Langkah-langkah EBM

LEVEL OF EVIDENCELevel type of investigation

IaEvidence obtained from meta analysis of randomized controlled trialsIbEvidence obtained from at least one randomized controlled trialIIaEvidence obtained from at least one well designed controlled study without randomizationIIbEvidence obtained from at least one other type of well designed quasi experimental studyIIIEvidence obtained from well designed non experimental studies, such as comparative studies, correlational studies, and case studies IVEvidence obtained from expert committee reports or opinions

Berdasarkan contoh 1, hsl penelaahan: 2 artikel ttg prognosis memenuhi kriteria validity dan applicability. Terbukti dlm artikel bhw jika tdk dilakukan terapi maka pasien tsb memiliki resiko tahunan stroke (annual risk) sebesar 18%. Berdasarkan data artikel, RRR (relative risk reduction) dgn terapi warfarin: 70%. ARR (absolute risk reduction): 0.13 Number needed to treat (NNT) = 1/ARR = 1/0.13 artinya jika terapi warfarin dilakukan selama satu tahun thd 8 orang dgn diagnosis tsb, maka paling tidak ada 1 orang yg terhindar dari stroke.Annual rate utk tjdnya perdarahan pd pasien yg mendapat warfarin: 1% artinya 1 diantara 100 orang yg diterapi dg warfarin selama satu tahun akan mengalami perdarahan.

4. Penerapan hasil penelaahan ke dlm praktekBerdasarkan informasi yg ada maka dpt diputuskan utk segera memulai terapi dgn warfarin. Ini juga berdasarkan perimbangan risk-benefit assessment yg diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yg ada.Langkah-langkah EBM

ConclusionProper drug use should be promoted nationally. Education on drugs and EBM must take a different approach (not education by coercive, pharmaceutical marketing needs).The cause of irrationalism is linked with a perpetuating error in a larger (health) system.Health and DrugUsePolicy must be established. If the Health Department is failing, universities and the profession should - morally - take initiative.

Semua tindakan medis harus berdasarkan Evidence Based Medicine