Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)

7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)

1/21

Evaluasi Preoperatif untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif

Komplikasi pulmoner postoperatif berhubungan dengan mortalitas dan mobiditas yang

besar. Hampir seperempat kematian yang terjadi dalam 6 hari setelah operasi berkaitan

dengan komplikasi pulmoner postoperatif. Perhitungan dari insiden dan prevalensi

komplikasi-komplikasi ini sangat bervariasi, namun, bergantung pada populasi pasien,

tipe operasi, dan komplikasinya. Sebagai contoh, tingkat komplikasi lebih tinggi pada

pasien dengan penyakit paru obstruktif yang parah yang menjalani operasi abdomen

mayor hingga !"# dan meniingkat juga pdad pasien dengan perbaikan aneurism aorta,

abdomen bagian atas, thorak, dan operasi bagian leher.

Penelitian mengklasifikasikan atelectasis, pneumonia, kegagalan napas, acute respiratory

distress syndrome, dan efusi pleura sebagai komplikasi pulmoner postoperatif. $eskipun

implikasi klinis dan faktor resiko dari masing-masing komplikasi bervariasi, banyak

penelitian menggabungkan komplikasi-komplikasi yang berbeda kedalam tingkat

komplikasi secara keseluruhan. %valuasi preoperatif untuk emboli pulmoner dan resiko

hipoksemia tidak dijelaskan secara langsung dalam artikel ini.

%valuasi medis preoperatif memungkinkan klinisi mencapai & tujuan yang berbedasekaligus' (# untuk memprediksi resiko komplikasi preoperatif, dan untuk

menurunkan resiko komplikasi. )ujuan yang pertama biasanya tercapai melalui indeks

penilaian resiko yang memprediksi insiden komplikasi. *ukti yang penting untuk

mengembangkan dan mengesahkan indeks resiko didapatkan melaluui penelitian

observasional, kohort, dan case-control. )ujuan yang kedua dicapai melalui intervensi

untuk menurunkan resiko preoperatif dan postoperatif. *ukti yang penting untuk

membuktikan baha+a intervensi menurunkan insiden dan keparahan kompilasi

didapatkan melalui uji terkontrol dan acak.

*eberapa tes preoperatif membantu dalam penilaian resiko tetapi tidak dapat menetukan

suatu target untuk penurunan resiko. Sebagai contoh, tingkat albumin yang rendah adalah

faktor resiko yang signifikan untuk kegagalan napas postoperatif dan mortalitas,

meskipun dengan meningkatkan kadar albumin preoperatif tidak memperbesar tingkat

komplikasi. Sebaliknya, tes preoperatif yang laindapat meningkatkan manajemen

perioperatif tetapi tidak dibutuhkan untuk penilaian reiko yang akurat. Sebagi contoh,

hasil tes fungsi pulmoner preoperatif dapat memandu manajemen perioperatif tetapi tidak

meningkatkan penilaian resiko preoperatif.

1


2/21

)ujuan utama dari artikel ini adalah untuk menyediakan suatu strategi penilaian resiko

preoperatif untuk postoperatif pulmonary complication (PPCs) mayor untuk pasien yang

menjalani operasi nonkardiak. )ujuan kedua adalah untuk membedakan antara faktor

yang berguna untuk penilaian resiko preoperatif dan faktor-fakktor yang memberikan

target potensial untuk menurunkan resiko komplikasi pulmoner.

Pencarian iteratur dan Stategi dentifikasi

rtikel ini berdasarkan pada hasil pencarian literature yang secara sistematis

mengidentifikasi bukti terbaru mengenai penilaian resiko preoperatif dan intervensi

preoperatif yang berkaitan dengan komplikasi pulmoner postoperatif. Kami meragukan

$edline dari /anuari (00! hingga $aret &11& untk artikel dengan indeks istilah diba+ah

ini sebagai fokus utamanya' komplikasi intraoperatif komplikasi postoperatif, pera+atan

preoperatif, pera+atan intraoperatif, dan pera+atan postoperatif. Sitasi terbatas pada

penelitian mengenai manusia yang dipublikasikan di nggris. /enis-jenis publikasi

diba+ah ini dieksklusikan karena fokus pada data primer' surat, editorial, laporan kasus,

dan proses konferensi klinis. Karena artikel ini ditujukan untuk internis umum, penelitian

di bidang anak, operasi kardiopulmoner, dan2atau pasien dengan imunosupresi contoh,

transplantasi organ, sindrom imunodefisiensi yang didapat# dieksklusikan. Kamimengeksklusi penelitian dari negara-negara berkembang karena potensi perbedaan dalam

teknologi pera+atan intensif dan respiratori. $asing-masing tiga dokter peninjau

mengevaluasi sepertiga dari sekitar (3.111 judul sitasi dan abstrak untuk mengidentifikasi

publikasi yang berpotensi memiliki relevansi. Publikasi yang berpotensi relevan ini

didapatkan dan ditinjau untuk penentuan relevansi akhir.

4aktor resiko yang berkaitan dengan pasien

)erdapat bermacam-macam faktor resiko PP5s yang berkaitan dengan pasien.Sepertii

yang telah dituliskan pada )abel (, faktor resiko ini berkaitan dengah status kesehatan

umum, nutrisi, respiratori, neurologi, cairan dan imun pasien.

Status kesehatan umum dan nutrisi

4aktor resiko PP5s yang berkaitan dengan status kesehatan umum dan nutrisi adalah

peningkatan usia, kadar albumin yang rendah, status fungsional dependen, penurunan

berat badan, dan kemungkinan obesitas. Pasien dengan usia lebih dari 61 tahun memiliki

resiko pneumonia postoperatif dan kegagalan napas yang meningkat )abel . Kadar

2


3/21

albumin yang rendah berkaitan dengan kegagalan napas, sebagaimana tingkat mortalitas

dan morbiditas 1-hari postoperatif yang lebih tinggi. )erlebih lagi, mortalitas meningkat

secara eksponen sebagaimana albumin turun diba+ah 7.1 g2dl. Status fungsioonal

dependen, sehubungan dengan aktivitas sehari-hari, berkaitan dengan peningkatan resiko

PP5s

Pasien dengan penurunan berat badan lebih dari (1" dalam +aktu 6 bulam akibat operasi

memiliki resiko pneumonia dan kegagalan napas yang meningkat. Pasien obesitas

*$8&3 kg2m yang menjalani operasi abdomen memiliki resiko yang lebih besar untuk

pembentukan atelektasis dan pneumonia. 9amun, diantara pasien yang menjalani operasi

thorak, resiko PP5s tidak meningkat ketika dibagi berdasarkan *$. *:kti yang bertolak

belakang mengenai obesitas sebagai faktor resiko menunjukkan suatu perbedan dalam

pengukuran kondisi komorbid dalam penelitian sebelumnya.

)abel (

4aktor ;esiko untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif

Satus Kesehatan :mum dan

9utrisi

:sia

lbumin rendah

Status 4ungsional


4/21

=angguan Sensori

;i+. 5?

Status 5airan

;i+. 5H4

=agal =injal

9itrogen :rea >arah

)ransfusi darah

Status munitas

Penggunaan Steroid

kronik

Penggunaan alcohol

>iabetes

Singkatan' , abdominal aortic aneurysm@ S, American Society of

Anesthesiologists@ 5H4, congestive heart failure@ 5

, chronic obstructive pulmonary

disease@ 5?, cerebrovascular accident@ ispneu, saat istirahat atau saat aktivitas minimal, juga dikaitkan

dengan peningkatan insiden kegagalan pernafasan A7B.


5/21

versus (C" pada kelompok kontrol# mengalami komplikasi paru atau jantung yangserius

A&1B. PP5s yang seriing terjadi adalah hiperkapnia akut dan hipoksemia episodik, dengan

mayoritas terjadi dalam &7 jam pasca operasi. Komplikasi serius yang memerlukan

transfer 5: terjadi pada &7" pasien dengan


6/21

diabetes mellitus dengan terapi insulin memiliki sedikit peningkatan risiko untuk gagal

napas, tetapi tidak untuk pneumonia )abel .

4aktor risiko terkait operasi

*eberapa faktor risiko yang terkait dengan operasi termasuk diantaranya adalah area

sayatan pembedahan, jenis operasi, dan teknik bedah berhubungan dengan peningkatan

risiko PP5s )abel (#. $eskipun faktor risiko ini mungkin tidak dapat dimodifikasi,

faktor resiko ini penting untuk mengidentifikasi apriori untuk stratifikasi risiko.

rea sayatan pembedahan dan jenis operasi

isfungsi diafragma berkontribusi pada perubahan perioperatif ini, bahkan dengan

pemberian anti nyeri yang kuat A&!,&6B. *ergantung pada definisi PP5 yang digunakan,

tingkat PP5 berkisar dari (1-71" untuk operasi dada dan (-" untuk operasi perut

bagian atas, dibandingkan dengan 1-(6" untuk operasi perut bagian ba+ah A(0B. >ua

indeks risiko multifaktorial tervalidasi dari kohort bedah terbesar sampai saat ini

memperkuat pentingnya lokasi sayatan dan jenis operasi )abel . /enis operasi adalahprediktor terkuat dari PP5s pada ndeks ;isiko Kegagalan ;espiratory pascaoperasi dan

ndeks ;isiko Pneumonia Pascaoperasi )abel A7,!B. >alam indeks ini, perbaikan

aneurism aorta abdominal, bedah toraks, dan bedah perut bagian atas memba+a risiko

tertinggi, mengkonfirmasi hasil dari studi yang lebih kecil sebelumnya. Selain itu, operasi

leher, pembuluh darah perifer, bedah saraf, dan operasi darurat secara independen terkait

dengan meningkatnya risiko PP5. *edah saraf dan bedah leher mungkin terkait dengan

peningkatan risiko perioperatif pneumonia aspirasi.

)abel &

Perbandingan faktor resiko yang termasuk dalam ndeks ;esiko Pneumonia P


7/21

Perbaikan

)horak

bdomen bagian tas eher

*edah Saraf

?askuler

arurat

nestesi general

:sia

8 C1 tahun

31-30 tahun

61-60 tahun

!1-!0 tahun

D !1 tahun

8 31 tahun

61-60 tahun

D 61 tahun

Status fungsional

>ependen total

>ependen parsial

ndependen

lbumin

D.1 g2dl

8.1g2dl

Penurunan ** 8 (1"

dalam +aktu 6 bulan#

Penggunaan steroid kronik

$inuman alcohol 8 &2hari

dalam +aktu & minggu#

>iabetes Eterapi insulin

;i+ayat 5

Perokok

7.&0 .7E!.!1#

.0& .6E7.!3#

&.6C &.CE.1#

&.1 (.3E.1!#

&.(7 (.66E&.3!#

(.&0 (.(1E(.!

(. (.(6E(.!7#

(.!6 (.6E(.C1#

!.67.6&E6.C7#

.!C&.03E7.#

&.C (.0CE&.C3#

(.70 (.&E(.C(#

(.11 referent#

F

F

F

&.C &.E.7#

(.C (.6E&.16#

(.11 referent#

F

F

(.0& (.6CE&.(C#

(. (.(&E(.!C#

(.&7 (.1CE(.7

F

(.3& (.!!E(.0(#

(!

(7

(1

C

C

7

(3

(

0

7

F

F

F

F

(1

6

F

F

F

3

&

GG

!

(7. (&.1E(6.0#

C.(7 3.(3E0.&!#

7.&( .C1E7.63#

.(1 &.71E7.1(#

7.&( .C1E7.63#

7.&( .C1E7.63#

.(& &.CE.7#

(.0( (.67E.&(#

F

F

F

F

F

(.0( (.3(E&.(#

(.!( (.6E(.60#

(.11 referent#

(.0& (.37E&.((#

(.0& (.37E&.((#

(.11 referent#

&.! &.&CE&.C1#

(.11 referent#

(.3 (.(0E(.!3#a

F

(.(0 (.13E(.#a

(.(! (.11E(.#a

(.C( (.66E(.0C#

&3

&(

(7

((

(7

(7

((

F

F

F

F

F

F

6

7

F

3

3

F

0

F

GG

GG

GG

GG

6

7


8/21

>alam +aktu ( tahun

>alam +aktu & minggu

Penumonia Preoperatif

>ispneu

Saat istirahat

ktivitas minimal

)idak ada dispneu

=angguan sensori

;i+. 5?

;i+. 5H4

9itrogen :rea >arah

DC mg2dl

C-&( mg2dl

&&-1 mg2dl

8 1 mg2dl

=agal =injal Preoperatif

)ransfusi Preoperatif

87 unit#

(.&C (.(3E(.7

F

GG

GG

GG

GG

(.!( (.&6E(.C

(.73 (.&CE(.6C#

F

(.73 (.&6E(.3

(.11 referent#

(.&7 (.((E(.0#

(.7( (.&&E(.67#

F

(.! (.13E(.3

GG

GG

GG

GG

GG

7

7

GG

7

GG

&

GG

GG

(.&7 (.(7E(.6#a

(.31 (.!E&.(#a

(.60 (.6E&.10#

a

(.&( (.10E(.7#

a

(.11 referent#

(.&& (.17E(.7#

a

(.&1 (.1!E(.C#

a

(.&! (.13E(.73#

a

(.11 referent#

(.11 referent#

(.11 referent#

&.&0 &.17E&.!6#

(.63 (.&E&.&3#

a

(.!6 (.&CE(.0(#

a

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

GG

C

GG

GG

>iadaptasi dari roullah $, et al. Pengembangan dan validasi dari risiko multifaktorial

ndeks untuk memprediksi pneumonia pasca operasi setelah operasi nonkardiak besar.

nnals of nternal $edicine &11(@ (!' C73-!3, dan dari roullah $, et al. ndeks

risiko multifaktorial untuk memprediksi kegagalan pernafasan pasca operasi pada pria

setelah operasi nonkardiak besar. nnals of Surgery &111@ && ' &7&-!@ dengan iin.

8


9/21

4aktor risiko yang signifikan secara statistik dalam analisis multivariabel tetapi tidak

termasuk dalam ndeks ;isiko Kegagalan pernapasan.

)eknik bedah

$emodifikasi pendekatan bedah atau luas operasi dapat mengurangi +aktu operasi dan

risiko terkait-sayatan pada pasien berisiko tinggi. Selain itu, uji acak menunjukkan bah+a

beberapa prosedur laparoskopi, meskipun +aktu anestesi lebih lama, risikonya lebih

rendah dibandingkan PP5 dengan prosedur terbuka. )ingkat PP5 untuk pasien yang

menjalani kolesistektomi laparoskopi sebesar &.3" dibandingkan (3,&" pada mereka

yang menjalani kolesistektomi terbuka A&3B. >alam uji coba secara acak dari

fundoplication laparoskopi yang dibandingkan dengan fundoplication terbuka,

fundoplication laparoskopi berkaitan dengan 4%?( dan 4?5 yang lebih baik, lama

tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, dan penurunan kebutuhan analgesik A&CB.

*agaimanapun, dalam dua penelitian kohort kecil dari kolektomi laparoskopi dan

kolektomi terbuka, , tidak ada perbedaan dalam tingkat kejadian pneumonia, tapi pada

kelompok laparoskopi memiliki lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek A&0,1B.

4aktor risiko terkait anesthesi

$eskipun internis biasanya membatasi rekomendasi untuk bidang keahlian mereka,pengetahuan tentang faktor risiko terkait anestesi dapat mengoptimalkan pera+atan

pasien melalui peningkatan komunikasi antara, tim medis, bedah, dan anestesi. nestesi

umum dan spinal berhubungan dengan penurunan kapasitas vital dan kapasitas residual

fungsional. Penurunan mekanisme pembersihan mukosiliar perioperatif juga dapat

meningkatkan risiko infeksi pasca operasi A(B. Periode pasca operasi mungkin

berhubungan dengan hipoventilasi dari efek sisa anestesi dan gangguan pernapasan yang

diakibatkan oleh nyeri insisi. Perubahan yang terkait dengan anesthesi rutin biasanya

tidak mengakibatkan komplikasi klinis. 9amun, durasi, jalur pemberian, dan jenis

anestesi merupakan faktor risiko untuk PP5s. >urasi anestesi merupakan faktor risiko

untuk PP5s A(!B, penelitian menunjukkan peningkatan insiden PP5s dengan anestesi

yang lebih lama terutama yang lebih dari &-6 jam A,6,(7,(-7B.

/alur dan jenis pemberian anestesi

)erdapat perdebatan tentang efektivitas anestesi regional epidural atau spinal

dibandingkan anestesi general dalam mengurangi PP5s. >alam sebuah studi

observasional besar, lebih dari 0.111 pasien usia lanjut dengan patah tulang pinggul,

9


10/21

kematian-1 hari dan tingkat pneumonia hampir sama antara kelompok anestesi regional

dan general A!B. Sebaliknya, meta-analisis dari (6 uji coba operasi patah tulang pinggul

menemukan bah+a anestesi regional, dibandingkan dengan anestesi general, terkait

dengan penurunan kematian pada +aktu ( bulan A6B.

II ;espon stres II disebabkan oleh anestesi general meningkatkan aktivitas simpatis dan

neuroendokrin, tetapi dapat dilkurangi dengan anestesi regional melalui anestesi spinal

atau epidural A3B. Sebuah tinjauan sistematis dari (7( uji coba pada pasien anestesi

epidural atau spinal secara acak dengan atau tanpa anestesi umum# versus anestesi umum

saja, mendukung penggunaan anestesi epidural atau spinal ACB. Kebanyakan percobaan

diterbitkan sebelum (00( dengan sampel kurang dari !1 pasien. :lasan ini menemukan

bah+a anestesi epidural atau spinal, dibandingkan dengan anestesi umum, berkaitan

dengan penurunan 71" pneumonia pasca operasi dan hampir sepertiga mortalitas-1 hari.

nsiden trombosis vena, emboli paru, infark miokard, gagal ginjal, kebutuhan transfusi,

dan depresi pernafasan juga menurun dengan anestesi regional. Para penulis

menyimpulkan bah+a penambahan anestesi regional, bukan menghindari anestesi umum,

memiliki manfaat. $eningkatnya penggunaan anestesi umum dan regional gabungan

serta analgesia epidural pasca operasi mungkin mengalahkan perdebatan tentang anestesi

umum saja dibandingkan anestesi regional sendiri A0B.faktor risiko terkait anestesi lain untuk PP5s adalah penggunaan long-acting

neuromuscular blocking agenyang mengakibatkan hipoventilasi A71B. :ji coba secara

acak dan prospektif, membandingkan insiden PP5s akibat penggunaan pancuronium

long-acting blocker neuromuskuler# versus dua agen intermediate-acting, atrakurium

dan vecuronium A7(B. nsiden blok neuromuskular sisa adalah &6" pada kelompok

pancuronium dibandingkan !," pada kelompok menengah-acting. Pada kelompok

pancuronium, pasien dengan blok sisa memiliki kira-kira empat kali kemungkinan elbih

banyak untuk mengalami PP5s dibandingkan pasien tanpa blok sisa. Pada kelompok

intermediate-acting, kejadian PP5s tidak berbeda secara signifikan antara mereka dengan

atau tanpa blok sisa.

4aktor risiko yang berhubungan dengan pera+atan pascaoperasi

4aktor risiko untuk PP5s terkait dengan pera+atan pascaoperasi termasuk diantaranya

adalah penggunaan tabung nasogastrik dan kontrol nyeri menggunakan narkotika

parenteral. >alam tinjauan sistematis studi blindedyang memprediksi kejadian PP5s,

penempatan tabung nasogastrik pasca operasi adalah salah satu dari dua prediktor yang

10


11/21

signifikan di lebih dari satu penelitian A(!B. 9amun, salah satu dari studi ini memiliki

ukuran sampel yang kecil n (27 (7C# dengan hanya (6 PP5s dan tidak ada validasi

independen dari temuan A(7B. )erlebih lagi, model multivariabel akhir yang dilaporkan

tidak termasuk usia, jenis operasi, merokok, atau variabel potensial pengganggu lainnya,

hal ini membuat adanya dugaan hubungan positif antara penempatan tabung nasogastrik

dan PP5s A(7B. *ertentangan dengan temuan ini, manajemen saluran gastrointestinal =#

yang lebih dini, dengan penempatan tabung nasogastrik intraoperatif pada pasien yang

menjalani torakotomi elektif menurunkan tingkat kematian respiratori dan aspirasi A7&B.

$anfaat pencegahan aspirasi bervolume besar melalui penempatan tabung nasogastrik

mungkin lebih besar daripada risiko dari batuk tidak efektif dan aspirasi orofaringeal pada

pasien berisiko tinggi.

Kontrol nyeri sangat penting bagi pasien dengan sayatan di dekat diafragma. $eskipun

kontrol nyeri yang memadai meningkatkan pernapasan dalam, yang dapat menurunkan

kejadian atelektasis dan pneumonia, obat anti nyeri jenis narkotika dapat meningkatkan

risiko aspirasi melalui perlambatan = dan juga meningkatkan risiko PP5s karena dapat

mengurangi respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia A7B. >alam tinjauan

retrospektif perbaikan elektif aneurisma aorta abdomen, pasien yang menerima kateter

epidural untuk mengontrol rasa sakit pasca operasi memiliki komplikasi paru dan jantungyang lebih sedikit secara signifikan daripada mereka yang menerima analgesia opioid

standar parenteral A77B. Selain itu, pasien yang menerima analgesia epidural memiliki

lama tinggal di 5: yang lebih pendek, +aktu intubasi yang lebih sedikit, dan biaya

rumah sakit yang lebih rendah dibandingkan kelompok dengan pengobatan standar A77B.

$etode lain untuk mengendalikan nyeri pasca operasi dan mengurangi PP5s adalah

infiltrasi fasia anestesi lokal pada area penutupan sayatan dan blok interkostal. 9amun,

metode ini diketahui tidak konsisten untuk mengurangi PP5s. Pada uji coba n acak

terkontrol pasien laparotomi elektif, infiltrasi fasia bupivakain long-actinganestesi lokal#

gagal menunjukkan manfaat dalam mengontrol tingkat atelektasis, perubahan kapasitas

vital atau volume cadangan ekspirasi, atau jumlah total analgesik yang dipakaiA7!B. Pada

pasien yang menjalani operasi empedu melalui sayatan subkostal, pada mereka yang

dilakukan blok interkostal memiliki tingkat PP5 sebesar 6" dibandingkan dengan (("

pada mereka yang diberikan analgesik kerja sentralA76B. *agaimanapun, dalam studi yang

sama, pasien dengan sayatan midline yang dilakukan blok interkostal memiliki tingkat

PP5s yang lebih tinggi.

11


12/21

)abel

Kelas ;esiko oleh Skor ndeks ;esiko Kegagalan Pernapasan dan Pneumonia

Postoperatif

Kelas ;esiko iadaptasi dari roullah $, et al. Pengembangan dan validasi dari risiko multifaktorial

ndeks untuk memprediksi pneumonia pasca operasi setelah operasi nonkardiak besar.

nnals of nternal $edicine &11(@ (!' C73-!3, dan dari roullah $, et al. ndeks

risiko multifaktorial untuk memprediksi kegagalan pernafasan pasca operasi pada pria

setelah operasi nonkardiak besar. nnals of Surgery &111@ && ' &7&-!@ dengan iin.

ndeks risiko untuk penilaian pra operasi

ndeks risiko digunakan secara rutin untuk penilaian risiko jantung pra operasi. >emikian

pula, beberapa indeks risiko digunakan untuk memprediksi PP5s, termasuk versi yang

dimodifikasi dari indeks yang a+alnya dibuat untuk memprediksi kematian, komplikasi

jantung, atau infeksi luka A73,7CB. ndeks ini terbatas untuk jenis operasi tertentu, jarang

divalidasi dalam sampel independen, dan mengkombinasikan komplikasi paru dengan

implikasi klinis yang berbeda ke dalam suatu hasil tunggal A73-70B. $enggunakan data

dari studi observasional multi-center yang besar, roullah et al menbuat dan

mengesahkan indeks risiko dan sistem penilaian terpisah untuk memprediksi pneumonia

pasca operasi dan kegagalan pernafasan A7,!B. :kuran sampel yang besar memungkinkan

para peneliti untuk meneliti berbagai faktor risiko potensial secara bersamaan dan untuk

memvalidasi temuan mereka dalam sampel independen. 4aktor risiko pada ndeks ;isiko

Pneumonia Pascaoperasi dan Kegagalan Pernapasan, rasio odds-nya yang terkait, dan

nilai poin yang telah ditetapkan ditampilkan pada )abel &. ndeks risiko ini dapat

memberikan perkiraan risiko PP5 pra operasi menggunakan sistem penilaian dan

penetapan kelas risiko yang ditampilkan dalam )abel .

12


13/21

Keterbatasan utama dari indeks risiko ini adalah bah+a mereka dikembangkan dan

divalidasi menggunakan tinjauan data grafik observasional dan retrospektif dari rumah

sakit dministrasi ?eteran. Para pasien didominasi laki-laki dan memiliki tingkat kondisi

komorbiditas yang tinggi sehingga indeks risiko mungkin tidak dapat dijadikan

generalisasi dari populasi yang sehat. $eskipun faktor risiko seperti usia dan merokok

cenderung menjadi faktor risiko yang signifikan pada +anita, kalibrasi indeks risiko

mungkin tidak akurat memprediksi risiko PP5 pada populasi ini. 9amun, validasi indeks

risiko ini pada sampel pasien independen, diyakini manfaatnya untuk memberikan

perkiraan yang masuk akal dari risiko pra operasi.

Pengujian pra operasi

;adiografi >ada

Seperti yang dibahas dalam artikel sebelumnya, foto rotgen dada pra operasi rutin pada

orang de+asa sehat hanya memberikan nilai tambahan minimal pada ri+ayat dan fisik

menyeluruh untuk memprediksi PP5s dan jarang mengubah manajemen perioperatif.

$eskipun foto rotgen dada tidak meningkatkan penilaian risiko pra operasi, mereka dapat

memberikan temuan a+al yang berguna untuk pera+atan pascaoperasi pada penyakit

paru kronis atau pada pasien lanjut usia yang lemah, ketika ri+ayatnya sulit diketahui.nalisis gas darah arteri

nalisis gas darah arteri rutin tidak meningkatkan penilaian risiko paru pra operasi.

Serangkaian kasus kecil mengidentifikasi hiperkarbia sebagai faktor risiko untuk

pembentukann PP5s A!1,!(B. )api pasien ini dapat diidentifikasi sebagai pasien risiko

tinggi oleh faktor lain yang tidak memerlukan analisis gas darah arteri. Sebuah tinjauan

sistematis studi blinded tidak menemukan bukti bah+a hiperkabnia merupakan suatu

prediktor PP5s yang berguna A(!B.

Pengujian fungsi paru

Peran pengujian fungsi paru dalam penilaian risiko sebelum operasi nonkardiotorak

tidaklah jelas. aju aliran spirometri yang biasa diukur meliputi' orced expiratory volume

dalam satu detik 4%?(# dan forced vital capacity 4?5#. Spirometri secara akurat

mendiagnosa obstruksi aliran udara dan keparahannya A!&B meskipun variabilitas dalam

tingkat aliran dan substansial individu sehari-hari variabilitas A!B. $eskipun pada pasien

dengan penyakit paru-paru obstruktif yang signifikan lebih serng mengalami PP5s

dibandingkan dengan pasien normal, kelainan tes fungsi paru individu tidak memprediksi

risiko PP5.

13


14/21

Pulmonary function tests P4)S# menjadi bagian rutin dari evaluasi pra operasi karena

asumsi yang salah bah+a diagnosis yang akurat dari PPalam sebuah pernyataan konsensus tahun (001, he American College of Physicians

5P# merekomendasikan P4)S pra operasi pada pasien yang menjalani reseksi paru,

operasi bypass koroner, atau operasi perut bagian atas dengan ri+ayat penggunaan

tembakau atau dispneu, pasien yang menjalani operasi perut bagian ba+ah, jika ada

penyakit paru yang tidak dapat dijelaskan, dengan proses operasi yang panjang atau luas,

atau pasien yang menjalani operasi kepala dan leher atau operasi ortopedi dengan

penyakit paru yang tidak dapat dijelaskan A!0B. *iaya P4)S rutin dapat menjadi suatu

pemborosan. Salah satu analisis ekonomi memperkirakan bah+a sekitar 71" dari P4)S

yang dilakukan tidak sesuai dengan pedoman 5P A61B. Peningkatan kepatuhan padapedoman dalam tindkan P4)S dapat memiliki potensi penghematan tahunan sebeharan J

&0-(11 juta secara keseluruhan dan J C-&11 juta untuk $edicare A61B.

Studi terbaru tentang kegunaan spirometri sebelum operasi perut mencapai kesimpulan

yang bertentangan. Studi yang menyimpulkan bah+a spirometri dapat memprediksi PP5s

mengandalkan analisis univariat tanpa penyesuaian yang memadai untuk potensi faktor

risiko perancu A6,6(,6&B. Satu studi menunjukkan nilai spirometri pada perokok dengan

obstruksi aliran udara yang parah, tapi hanya untuk memprediksi bronkospasme A6B.

Sebuah tinjauan kritis menyimpulkan bah+a spirometri sebelum operasi tidak berguna

dalam memprediksi komplikasi paru setelah operasi abdomen A(CB. )injauan tersebut

menyimpulkan bah+a penelitian sebelumnya memiliki kekurangan metodologis yang

penting, yaitu standarisasi yang buruk, blinding pengamat yang tidak memadai, bias

seleksi, kontrol kointervensi yang tidak memadai, dan inklusi hasil klinis !uestinable

seperti mikroatelektasis. Pada tinjauan sistematis lain, hanya satu dari lima studi blinded

yang membuktikan bah+a P4)S pra operasi memprediksi PP5s A(!B. *eberapa studi

menunjukkan keunggulan temuan klinis melebihi P4)S dalam memprediksi PP5s. >ua

penyelidikan pada pasien dengan PP


15/21

bah+a P4)S pra operasi tidak memprediksi PP5s A&,&B. Sebaliknya, kondisi medis

umum keseluruhan dijelaskan oleh kelas S# sangat membantu dalam memprediksi

PP5s. Satu studi prospektif menemukan bah+a P4)S kurang kuat dalam memprediksi

PP5s, sedangkan hipersekresi lendir kronis adalah prediktor kuat independen A67B. >alam

studi kasus-kontrol pasien operasi abdomen, tidak ada komponen spirometri yang dapat

memprediksi PP5s, meskipun hasil pemeriksaan paru-paru abnormal suara napas

menurun, ekspirasi memanjang, rales, mengi, atau ronki#, rontgen dada, jantung yang

abnormal dan komorbiditas keseluruhan adalah faktor risiko yang signifikan untuk PP5s

A(1B.

Kesimpulannya, P4)S rutin tidak harus dilakukan semata-mata untuk tujuan penilaian

risiko sebelum operasi abdomen atau operasi berisiko tinggi lainnya. 9amun, masuk akal

untuk melakukan P4)S pra operasi untuk dispneu yang tidak jelas atau intoleransi

latihan, seperti yang direkomendasikan dalam kondis nonoperatif. P4)S pra operasi dapat

meningkatkan manajemen pasca operasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif

dengan memberikan pengukuran obstruksi aliran udara, tapi P4)S tidak dapat

memprediksi risiko PP5.

Strategi pengurangan risiko

%valuasi medis pra operasi memungkinkan dokter untuk merekomendasikan strategipengurangan risiko pra operasi dan perioperatif. 9amun bukti yang tersedia untuk

mendukung strategi pengurangan risiko terbatas dibandingkan dengan bukti yang ada

mengenai penilaian risiko untuk PP5s. Penghentian merokok pra operasi, manuver

ekspansi paru perioperatif, dan analgesia pascaoperasi adalah strategi pengurangan risiko

yang didukung oleh beberapa bukti. Klinis strategi intuitif untuk operasi elektif meliputi

optimalisasi fungsi paru pada pasien dengan PP


16/21

bah+a berhenti merokok dalam +aktu ( bulan dari operasi tidak terkait dengan

penurunan PP5s A6CB. Perokok yang mengurangi merokok, hampir tujuh kali lebih

mungkin untuk mengalami PP5s, dengan risiko terbesar ada pada mereka yang

mengurangi merokok paling dekat dari tanggal operasi.

Penelitian kohort lain dari &11 pasien yang menjalani bypass grafting arteri koroner

menemukan bah+a pasien yang merokok selama & bulan atau kurang sebelum operasi

memiliki peningkatan risiko PP5s empat kali lipat lebih tinggu dibandingkan dengan

mereka yang abstain selama lebih dari & bulan !3,(" berbanding (7,!"# A60 B. Pasien

tidak merokok selama lebih dari 6 bulan memiliki tingkat yang sama dengan pasien yang

tidak pernah merokok ((,(" berbanding ((,0"#. )ingkat PP5s tertinggi ada pada pasien

yang berhenti merokok &-7 minggu sebelum operasi. Para penulis menyimpulkan bah+a

pantang merokok selama lebih dari C minggu sebelum coronary artery bypass grafting

5*=# diperlukan untuk mengurangi timbulnya PP5s. Studi ini tidak mengontrol,

namun untuk banyak faktor risiko terkait-pasien, dan PP5s paling umum adalah

bronkospasme yang membutuhkan terapi bronkodilator dan sekresi pernapasan yang

membutuhkan lebih dari terapi fisik dada biasa atau terapi inhalasi. )idak jelas apakah

komplikasi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau akan berkembang menjadi

komplikasi yang lebih serius.>alam sebuah penelitian retrospektif dari &CC pasien yang menjalani operasi paru,

kejadian PP5s adalah 7,6" untuk pasien yang saat ini masih merokok merokok dalam

+aktu & minggu#, !,C" untuk pasien yang baru-baru ini masih merokok durasi periode

&-7 minggu bebas asap rokok#, 7,3 " untuk mantan perokok durasi periode bebas asap

rokok8 7 minggu#, dan &,0" untuk pasien yabng tidak pernah merokok A31B. ;isiko

pembentukan PP5s setelah pantang selama (1 minggu tampaknya mirip dengan pasien

yang tidak pernah merokok.

Setelah mengontrol jenis kelamin, usia, P4)S, dan durasi operasi, ada kecenderungan

peningkatan risiko PP5 untuk pasien yang saat ini merokok dan pasien yang baru-baru ini

meokok dibandingkan dengan pasien yang tidak pernah perokok. )api PP5 yang paling

umum adalah kebocoran udara atau efusi yang membutuhkan drainase chest tubeselama8

3 hari, membuat hasilnya kurang dapat diaplikasikan untuk pasien bedah nonthorak.

Sebuah uji coba secara acak dari (&1 pasien penggantian pinggul dan lutut menguji

pengaruh intervensi berupa penghentian merokok terhadap komplikasi A3(B. Pasien secara

acak dilakukan intervensi konseling dan penggantian nikotin selama 6-C minggu sebelum

16


17/21

operasi untuk dibandingkan dengan pera+atan standar dengan sedikit atau tanpa

informasi tentang risiko merokok dan berhenti merokok. Kelompok intervensi memiliki

komplikasi keseluruhan yang secara signifikan lebih sedikit, komplikasi luka yang secara

signifikan lebih sedikit, tren ke arah yang lebih rendah untuk komplikasi jantung dan

kebutuhan untuk operasi kedua, dan lama tinggal di rumah sakit yang secara signifikan

lebih pendek pada layanan nonorthopedik. Seperti yang diharapkan, tingkat PP5s rendah

dengan hanya satu kasus insufisiensi pernapasan dalam setiap kelompok. Studi ini tidak

menja+ab pertanyaan tentang +aktu yang ideal untuk berhenti merokok sebelum operasi.

Peningkatan paradoks pada PP5s yang diamati dengan pantang rokok jangka pendek atau

pengurangan rokok mungkin disebabkan oleh pembuangan dahak yang tidak efektif

A6C,60B. $engurangi merokok dapat menurunkan iritasi bronkial dan stimulus untuk

batuk@ pada saat yang sama, hipersekresi bronkus lendir masih ada atau bahkan

meningkat A6C,60,3&B. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan retensi sputum.

Penjelasan alternatif mungkin bah+a pasien yang sakit cenderung untuk berhenti

merokok ketika mendekati +aktu operasi A!B. >engan demikian, pantang jangka pendek

mungkin hanya menjadi penanda beban komorbiditas yang lebih tinggi. Kesimpulannya,

evaluasi pra operasi memberikan kesempatan untuk membahas dan mendorong

penghentian merokok seumur hidup. Pantang jangka pendek atau mengurangi rokokdapat meningkatkan PP5s, meskipun bukti ditandai dengan keterbatasan metodologis.

Pantang untuk setidaknya C minggu sebelum operasi mungkin mengurangi risiko PP5.

)api dokter dan pasien jarang memberikan pemberitahuan C minggu sebelum operasi.

$anuver ekspansi paru perioperatif

Satu hipotesis lama adalah bah+a daerah paru-paru yang kolaps memberikan nidus untuk

pembentukan PP5s A(B. $anuver ekspansi paru mengembangkan bagian paru-paru yang

kolaps dan dapat mencegah perkembangan PP5s. iteratur tentang khasiat berbagai jenis

manuver ekspansi paru bertentangan dan sulit untuk diintepretasikan karena beberapa

alasan' kurangnya uji coba terkontrol@ deskripsi yang tidak memadai dari kelompok

kontrol dalam studi terkontrol@ inkonsistensi dalam teknik ekspansi paru@ dan variabilitas

dalam definisi yang digunakan untuk PP5s A(B. $anuver ekspansi paru termasuk

diantaranya adalah spirometri insentif dan terapi fisik dada yang terdiri dari berbagai

kombinasi berikut' latihan pernapasan dalam, drainase postural, perkusi dan vibrasi,

batuk, penyedotan, dan mobilisasi. $anuver ekspansi paru lainnya adalah intermittent

17


18/21

positive pressure breathing PP*# dan tekanan saluran napas kontinyu continuous

positive air"ay pressure).

$eskipun spirometri insentif digunakan secara rutin, tinjauan sistematis dari 7C studi

menyimpulkan bah+a bukti saat ini tidak mendukung spirometri insentif rutin untuk

pencegahan PP5s setelah operasi jantung atau abdomen A3B. )iga puluh lima dari 7C

studi memiliki kelemahan metodologis yang signifikan. )iga dari sebelas studi yang

tersisa mengevaluasi penanda fisiologis jangka pendek, misalnya, kapasitas vital, dan

tidak menunjukkan adanya perbaikan dengan spirometri insentif. Hasil dari C uji coba

yang tersisa dirangkum dalam )abel 7 dan !.

$eskipun penulis menyimpulkan bah+a bukti tidak mendukung penggunaan spirometri

insentif, perlu dicatat bah+a sebagian besar studi tidak termasuk kelompok kontrol.

Sebaliknya, kebanyakan studi membandingkan spirometri insentif degan manuver

ekspansi paru lainnya, dan sebagian besar menunjukkan baha+a spirometri insentif

memliki nilai yang sama dalam keberhasilan klinis. Para penulis melaporkan bah+a satu

penelitian pada populasi 5*= memiliki kelompok kontrol@ 9amun, kelompok kontrol

tersebut menjalani mobilisasi dini A37B. >ua kelompok lain dari penelitian ini terdiri dari

mobilisasi dini, ditambah spirometri insentif atau napas dalam. )idak ada perbedaan yang

signifikan antara ketiga kelompok. da dua studi operasi abdomen termasuk kelompokkontrol A3!,36B. Satu studi dari kolesistektomi elektif dengan spirometri insentif versus

kolesistektomi elektif tanpa terapi pernapasan tidak menemukan adanya perbedaan yang

signifikan dalam PP5s A36B. Sebaliknya, studi kedua menemukan bah+a penggunaan

spirometri insentif dikaitkan dengan penurunan PP5s setelah operasi abdomen A3!B. Pada

dengan penggunaan spirometri insentif dibandingkan dengan operasi perut bagian atas

tanpa adanya terapi pernapasan juga berkaitan dengan penurunan lama tinggal di rumah

sakit. Proporsi perokok lebih tinggi, namun, dalam kedua studi menunjukkan bah+a

spirometri insentif mungkin bermanfaat hanya pada pasien berisiko tinggi yang menjalani

operasi perut.

)erapi fisik dada tampaknya bermanfaat untuk mengurangi PP5s, tergantung pada jenis

operasi. 4agevik et al menunjukkan keunggulan terapi fisik dada, yang terdiri dari latihan

pernapasan dengan bibir mengerucut, terengah, dan batuk per jam, dan informasi tentang

pentingnya mengubah posisi di tempat tidur dan mobilisasi dini dibandingkan tanpa

adanya terapi pernapasan untuk operasi perut bagian atas A33B. )etapi tidak ada perbedaan

antara dilakukannya terapi fisik dada ataupun tanpa adanya terapi pernapasan pada pasien

yang menjalani operasi perut laparoskopi A3CB.

18


19/21

PP* membantu pasien dalam mencapai inspirasi maksimal yang disengaja involuntary

maximal inspiration# tetapi memiliki efek samping berupa distensi abdomen A3!B. Sebuah

evaluasi meta-analisis dari spirometri insentif, latihan pernapasan dalam, dan PP*

setelah operasi perut bagian atas menemukan bah+a tiga modalitas tersebut sama

efektifnya dan lebih baik daripada tidak ada terapi pernapasan sama sekali A30B. >efinisi

PP5s adalah atelektasis atau pneumonia, tetapi jika hasil radiografi tidak jelas atau tidak

tersedia, kombinasi adanya temuan ri+ayat dan fisik digunakan untuk mendefinisikan

PP5. >engan demikian, beberapa PP5s mungkin memiliki signifikansi klinis yang

terbatas. Continuous positive air"ay pressure5PP# tampaknya sama efektif atau lebih

baik dari tiga modalitas diatas, dengan keuntungan bah+a 5PP adalah upaya-

independen. 9amun 5PP mahal, memerlukan peralatan khusus, dan menyebabkan

ketidaknyamanan pasien, distensi lambung, hipoventilasi, dan barotrauma AC1B.

Singkatnya, penggunaan spirometri insentif setelah operasi abdomen dapat mengurangi

PP5s, terutama pada pasien berisiko tinggi. )idak ada bukti yang secara spesifik

menunjukkan bah+a manuver ekspansi paru lebih unggul, tapi 5PP mungkin

bermanfaat pada pasien yang tidak dapat melakukan latihan pernapasan dalam atau

spirometri insentif. %dukasi pasien mengenai manuver paru yang dimulai sebelum operasi

lebih efektif dalam mengurangi komplikasi paru dibandingkan edukasi yang dimulaipasca operasi A33,C(B.

)bel 7

Spirometri nsentif dan ,

et al AC&B

>ull /,

>ull A37B

Stock $5,

et al ACB

S nL !

PP* nL !3#

%$ nL(6#

%$ M S nL(3#

%$ M >* nL(6#

S nL(

5PP nL(#

>*5 nL(#

&1 menit Nid

%$' bid

S2>*' (1

napas Nid

(! menit setiap &

jam selama terjaga

dari & jam hingga

3& jam post

telektasis

PP5s@P4)s

P4)s

)idak ada

perbedaan

)idak ada

perbedaan

)idak ada

perbedaan

19


20/21

$atte P,

et al AC7B

5hest P) M S

nL1#

5hest P)M

5PP nL1#

5hest P)M

*ilevel PP

ekstubasi

S' &1 napas tiap &

jam

5PP' ( jam tiap

jam

*level PP' (

jam tiap jam

P4)s@

5ampuran vena

5PP, bilevel

PP superior

terhadap S

Singkatan' S, incentive spirometry@ PP*, intermittent positive pressure breathing@ %$,

early mobiliation termasuk olahraga ankle, ;*, deep breathing@

>*5, deep breathing and cough@ 5PP, continuous positive air+ay pressure@ 5hest P),

chest physiotherapy, *ilevel PP, bilevel positive air+ay pressure@ P4)s, pulmonary

function testing@ PP5s, postoperative pulmonary complications.

>iadaptasi dari *% nL 7(#

5>* nL&1#

S nL&

5PP nL

)anpa )erapi

S' (1 napas lebih

dari (! menit# Nid

PP*' (! menit Nid

>*%' (1 manuver

Nid

(! menit tiap & jam

selama periode

terjaga

S' (!1-&11

PP5s

PP5s@ P4)s

PP5s

S, PP*, >*%

*etter than no

treatment

S, PP*, >*%

%Nual in

%fficacy

)idak ada

Perbedaan

)idak ada

20


21/21

et al A36B

;ickstein S%,

et al AC6

nL&1#

S nL&1#

5hest P) M S

n L (!#

5hest P) M P%P

n L(!#

5hest P) M 5

napas2hari

5hest P)' *>

S2P%P25PP'

1 napas tiap ( jam

terjaga

;adiografi,

Pertukaran udara,

?olume Paru

Perbedaan

5PP dan P%P

superior terhadap

S

>iadaptasi dari

Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)

Documents

Transcript of Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)