PENILAIAN KUALIFIKASI KEGIATAN : Fasilitasi dan Stimulasi Pembangunan Perumahan Masyarakat Kurang MampuPEKERJAAN : Jasa Konsultasi Evaluasi/Pengawasan Pendampingan MasyarakatSKPD : DINAS TATA RUANG DAN CIPTA KARYA KOTA BANDUNGSUMBER DANA : APBD Kota BandungTAHUN ANGGARAN : 2013

NO. URAIAN DOKUMEN/UNSUR YANG DINILAI PT MARGA SARANA BHUMI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. DATA ADMINISTRASI ada memenuhi B. IJIN USAHA ada memenuhi C. IJIN LAINNYA ada memenuhi D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN ada memenuhi E. PENGURUS PERUSAHAAN ada memenuhi F. DATA KEUANGAN ada memenuhi F.1. Susunan Kepemilikan Saham ada memenuhi F.2. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) ada memenuhi F.3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir ada memenuhi F.4. Laporan Bulanan tiga bulan terakhir ada memenuhi APRIL 2013 ada memenuhi MEI 2013 ada memenuhi JUNI 2013 ada memenuhi F.5. Surat Keterangan Fiskal Th Pajak 2012 ( SKF ) (sebagai pengganti F.3. dan F.4.) tidak ada G DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR ada memenuhi H. DATA PERSONALIA (TENAGA TETAP PERUSAHAAN) ada memenuhi I. DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG ada memenuhi J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ada memenuhi K. Pernyataan dan Isian dokumen Kualifikasi ada memenuhi - Ditanda tangani Direktur ada memenuhi - Materai, tanggal, dan cap perusahaan ada memenuhi

KESIMPULAN LULUS

PENILAIAN PERSYARATAN KUALIFIKASI

NO. URAIAN DOKUMEN/UNSUR YANG DINILAI CV CENTRAL TELEMATIKA MANDIRI

II. PENILAIAN PERSYARATAN TEKNIS KUALIFIKASI

Penilaian Pengalaman Perusahaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir (Nilai : 100%)

1 Penilaian Jumlah Paket Pekerjaan yang Sejenis (Nilai : 40%) JUMLAH NILAI - perusahaan yang paling banyak pengalaman sebagai pembanding 3.00 0.40

2 Penilaian kontrak tertinggi yang sejenis (Nilai : 40%) (PAGU Rp. 179.613.000 = X) NILAI KONTRAK NILAI 325,000,000.00 0.40

- Nilai kontrak tertinggi Pengalaman Pekerjaan < X ; bobot = nilai kontrak/x - 3 Penilaian Jumlah Paket Pekerjaan yang Sejenis di Kota Bandung (Nilai : 15%) JUMLAH NILAI

- perusahaan yang paling banyak pengalaman sebagai pembanding - - 4 Domisili Perusahaan Induk (Nilai 5%) (sesuai =5% (Di Bandung atau di Prov. Jabar) tidak sesuai =0 (diluar DOMISILI NILAI

Tidak sesuai 0.05

TOTAL NILAI PERSYARATAN TEKNIS KUALIFIKASI = (1 + 2 + 3 + 4) x 100 85.00

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASAKEGIATAN PENYULUHAN DAN PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN SEHAT PERUMAHAN

1. DANI ISMAWAN Ketua

2. EYET C. SUDRAJAT, ST Sekretaris

3. INDRA WARDIMAN Anggota

- Nilai kontrak tertinggi Pengalaman pekerjaan > X; bobot = 1