estimasi biaya ranap
1
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA Menara Batavia Lantai Dasar Jl. K.H. Mas Mansyur Kav.126 Jakarta 10220 RELIANCE IN-PATIENT MONITORING +62 21 5790 2800 RELIANCE HOTLINE 24/7 +62 21 5793 0327 C erti ficate No. QEC 29863 No Surat Jaminan : 66568/GROUP-SPR/I/2016 O82 - SINGLE DELIVERY BY CAESAREAN SECTION (MELAHIRKAN SECARA SC) Diagnosa Utama : Manfaat Rawat Inap : RAWAT INAP Rincian Manfaat (dalam Mata Uang Polis) Nama RS/Klinik : BUNDA MULIA RS (d/h SRITINA RSIA) Kelas Manfaat : RI-150 No/Nama Karyawan 000354-1/WANDI - 2022530 : No/Nama Peserta 000354-2/LUKISWATI : No Polis/Pemegang Polis 00023081100002607/KOYO JAYA INDONESIA, PT. : Calls Log Id : ESTIMASI BIAYA RAWAT INAP : Tanggal Perawatan 19-Jan-2016 s/d 22-Jan-2016 LOS : 3 Kelas Kamar : Dokter Rawat : KELAS III RP 120.000 DR FABRIEN Sp.OBG 2016600004348 Dibuat Oleh : Nurhalimah Sisa Tagih di tempat Di Setujui Batas Manfaat Tagihan Klaim No Manfaat Ekses 11,399,023.00 8,000,000.00 8,000,000.00 3,399,023.00 0.00 1 MT03 - Persalinan Dengan Pembedahan 11,399,023.00 0.00 3,399,023.00 8,000,000.00 Remark : DIAGNOSA P3A1 POST SC ATAS INDIKASI KPD+TALI PUSAT MENUMBUNG MENEMPATI KAMAR KELAS III RP 120.000 SELAMA 4 HARI BAYI MENEMPATI KAMAR KELAS PERINA RP 100.000 SELAMA 4 HARI SELISIH BIAYA RP 3,399,023.00 (SELISIH SELAMA PERAWATAN) DIBAYARKAN PESERTA DI RUMAH SAKIT' TINDAKAN SC' Catatan : 1. Perhitungan ini tidak mengikat dan bersifat sementara, berkas akan di verifikasi kembali setelah tagihan diterima lengkap dari Rumah Sakit. 2. Jika setelah dilakukan verifikasi berkas ternyata terdapat selisih biaya (ekses susulan) yang diberitahukan kemudian hari, maka saya bersedia menyelesaikan kewajiban tersebut kepada RS / Asuransi. TTD Peserta (......................................) Perhatian untuk Provider : 1. Mohon dikirimkan kembali setelah ditandatangani oleh peserta ke fax +62 21 29222928 / +62 21 57930328 atau email ke [email protected] 2. Berkas dilampirkan saat pengiriman untuk proses klaim. FM.HLR.02.07-04 2 MARET 2015 Surat ini dicetak secara otomatis, tanda tangan petugas tidak diperlukan.. Report Name : rpt_CSM_Claim_Detail.rpt Print Date : 1/22/2016 11:20:25AM
-
Upload
irma-doank -
Category
Documents
-
view
9 -
download
4
description
Rawat Inap
Transcript of estimasi biaya ranap
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
Menara Batavia Lantai Dasar
Jl. K.H. Mas Mansyur Kav.126 Jakarta 10220
RELIANCE IN-PATIENT
MONITORING
+62 21 5790 2800RELIANCE HOTLINE 24/7
+62 21 5793 0327
C erti ficate No. QEC 29863
No Surat Jaminan : 66568/GROUP-SPR/I/2016
O82 - SINGLE DELIVERY BY CAESAREAN
SECTION (MELAHIRKAN SECARA SC)
Diagnosa Utama :
Manfaat Rawat Inap : RAWAT INAP
Rincian Manfaat (dalam Mata Uang Polis)
Nama RS/Klinik : BUNDA MULIA RS (d/h SRITINA RSIA)
Kelas Manfaat : RI-150
No/Nama Karyawan 000354-1/WANDI - 2022530:
No/Nama Peserta 000354-2/LUKISWATI:
No Polis/Pemegang Polis 00023081100002607/KOYO JAYA INDONESIA, PT.:
Calls Log Id :
ESTIMASI BIAYA RAWAT INAP
:Tanggal Perawatan 19-Jan-2016 s/d 22-Jan-2016 LOS : 3
Kelas Kamar :
Dokter Rawat :
KELAS III RP 120.000
DR FABRIEN Sp.OBG
2016600004348
Dibuat Oleh : Nurhalimah
Sisa Tagih
di tempat
Di SetujuiBatas ManfaatTagihan KlaimNo Manfaat
Ekses
11,399,023.00 8,000,000.00 8,000,000.00 3,399,023.00 0.001 MT03 - Persalinan Dengan Pembedahan
11,399,023.00 0.00 3,399,023.00 8,000,000.00
Remark :
DIAGNOSA P3A1 POST SC ATAS INDIKASI KPD+TALI PUSAT MENUMBUNG MENEMPATI KAMAR KELAS III
RP 120.000 SELAMA 4 HARI BAYI MENEMPATI KAMAR KELAS PERINA RP 100.000 SELAMA 4 HARI SELISIH
BIAYA RP 3,399,023.00 (SELISIH SELAMA PERAWATAN) DIBAYARKAN PESERTA DI RUMAH SAKIT'
TINDAKAN SC'
Catatan :
1. Perhitungan ini tidak mengikat dan bersifat sementara, berkas akan di verifikasi kembali setelah tagihan diterima
lengkap dari Rumah Sakit.
2. Jika setelah dilakukan verifikasi berkas ternyata terdapat selisih biaya (ekses susulan) yang diberitahukan
kemudian hari, maka saya bersedia menyelesaikan kewajiban tersebut kepada RS / Asuransi.
TTD Peserta
(......................................)
Perhatian untuk Provider :
1. Mohon dikirimkan kembali setelah ditandatangani oleh peserta ke fax +62 21 29222928 / +62 21 57930328 atau
email ke [email protected]
2. Berkas dilampirkan saat pengiriman untuk proses klaim.
FM.HLR.02.07-04 2 MARET 2015
Surat ini dicetak secara otomatis, tanda tangan petugas tidak diperlukan..
Report Name : rpt_CSM_Claim_Detail.rpt
Print Date : 1/22/2016 11:20:25AM
