TUGAS KMB IILP DAN ASKEP HIPOFUNGSI ADRENAL

Di Susun Oleh :Erlina Ariesetyawati (2012610056)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KESEHATANUNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWIMALANG2015LAPORAN PENDAHULUANHIPOFUNGSI ADRENAL

I. ANATOMI FISIOLOGI KELENJAR ADRENALKelenjar adrenal adalah sepasang organ yang terletak dekat kutub atas ginjal, terbenam dalam jaringan lemak. Kelenjar ini ada 2 buah, berwarna kekuningan serta berada di luar (ekstra) peritoneal. Bagian yang sebelah kanan berbentuk pyramid dan membentuk topi (melekat) pada kutub atas ginjal kanan. Sedangkan yang sebelah kiri berbentuk seperti bulan sabit, menempel pada bagian tengah ginjal mulai dari kutub atas sampai daerah hilus ginjal kiri. Kelenjar adrenal pada manusia panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm. Bersama-sama kelenjar adrenal mempunyai berat lebih kurang 8 g, tetapi berat dan ukurannya bervariasi bergantung umur dan keadaan fisiologi perorangan. Kelenjar ini dikelilingi oleh jaringan ikat padat kolagen yang mengandung jaringan lemak. Selain itu masing-masing kelenjar ini dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang cukup tebal dan membentuk sekat/septa ke dalam kelenjar.Kelenjar adrenal disuplai oleh sejumlah arteri yang masuk pada beberapa tempat di sekitar bagian tepinya. Ketiga kelompok utama arteri adalah arteri suprarenalis superior, berasal dari arteri frenika inferior; arteri suprarenalis media, berasal dari aorta ; dan arteri suprarenalis inferior, berasal dari arteri renalis. Berbagai cabang arteri membentuk pleksus subkapsularis yang mencabangkan tiga kelompok pembuluh: arteri dari simpai; arteri dari kortex, yang banyak bercabang membentuk jalinan kapiler diantara sel-sel parenkim (kapiler ini mengalir ke dalam kapiler medulla); dan arteri dari medulla, yang melintasi kortex sebelum pecah membentuk bagian dari jalinan kapiler luas dari medulla. Suplai vaskuler ganda ini memberikan medulla dengan darah arteri (melalui arteri medularis) dan darah vena (melalui arteri kortikalis). Endotel kapiler ini sangat tipis dan diselingi lubang-lubang kecil yang ditutupi diafragma tipis. Di bawah endotel terdapat lamina basal utuh. Kapiler dari medulla bersama dengan kapiler yang mensuplai kortex membentuk vena medularis, yang bergabung membentuk vena adrenal atau suprarenalis. Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari:1) Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam2) Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein3) Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoidKelenjar suprarenalis ini terbagi atas 2 bagian, yaitu :1. Medula AdrenalMedula adrenal berfungsi sebagai bagian dari system saraf otonom. Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal aka menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine. Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi.Efek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk memenuhi suatu tantangan (respon Fight or Fligh). Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas, meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar glukosa darah.

2. Korteks AdrenalKorteks adrenal tersusun dari zona yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Korteks adrenal menghasilkan hormon steroid yang terdiri dari 3 kelompok hormon:a. GlukokortikoidHormon ini memiliki pengaruh yang penting terhadap metabolisme glukosa; peningkatan hidrokortison akan meningkatan kadar glukosa darah. Glukokortikoid disekresikan dari korteks adrenal sebagai reaksi terhadap pelepasan ACTH dari lobus anterior hipofisis. Penurunan sekresi ACTH akan mengurangi pelepasan glukokortikoid dari korteks adrenal.Glukokortikoid sering digunakan untuk menghambat respon inflamasi pada cedera jaringan dan menekan manifestasi alergi. Efek samping glukokortikoid mencakup kemungkinan timbulnya diabetes militus, osteoporosis, ulkus peptikum, peningkatan pemecahan protein yang mengakibatkan atrofi otot serta kesembuhan luka yang buruk dan redistribusi lemak tubuh. Dalam keadaan berlebih glukokortikoid merupakan katabolisme protein, memecah protei menjadi karbohidrat dan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.b. MineralokortikoidMineralokortikoid pada dasarnya bekerja pada tubulus renal dan epitelgastro intestinal untuk meningkatkan absorpsi ion natrium dalam proses pertukaran untuk mengeksresikan ion kalium atau hydrogen. Sekresi aldesteron hanya sedikit dipengaruhi ACTH. Hormon ini terutama disekresikan sebagai respon terhadap adanya angiotensin II dalam aliran darah. Kenaikan kadar aldesteron menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium oleh ginjal dan traktus gastro intestinal yang cederung memulihkan tekanan darah untuk kembali normal. Pelepasan aldesteron juga ditingkatkan oleh hiperglikemia. Aldesteron merupakan hormon primer untuk mengatuk keseimbangan natrium jangka panjang.c. Hormon-hormon seks Adrenal (Androgen)Androgen dihasilkan oleh korteks adrenal, serta sekresinya didalam glandula adrenalis dirangsang ACTH, mungkin dengan sinergisme gonadotropin. Kelompok hormon androgen ini memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks pria. Kelenjar adrenal dapat pula mensekresikan sejumlah kecil estrogen atau hormon seks wanita. Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH. Apabila disekresikan secara berlebihan, maskulinisasi dapat terjadi seperti terlihat pada kelainan bawaan defisiensi enzim tertentu. Keadaan ini disebut Sindrom Adreno Genital.

II. KLASIFIKASI INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL Insufisiensi adrenokortikal akut primer- Peningkatan mendadak glikortikoid- Pemutusan mendadak pengunaan steroid dan destruksi adrenal massif.- Sindrom waterhouse-friericson:- Banyak terjadi ada anak anak yang berhubungan dengan penyebaran bakteri di pembuluh adrenal.- Gejala: infeksi sistemik oleh meningokokok (jarang oleh pneumokok, gonokok, sterptokok), hipotensi progersif Insufisiensi adrenokortikal kronik promer ( penyakit addison)- Pada dewasa jarang terjadi yang disertai destriksikorteks adrenal- Etiologi: autoimun, infeksi (tbc, histoplasma) dan metastatik kanker dari paru, gaster, mammae).- Gejala khas adalah: hiperpigmentasi pigmen kilit dengan peningkatan ACTH serum. Insufisiensi adrenolortikal sekunder- Biasanya terjadi oleh karena gangguan di hipotalamus- Tidak ada hiperpigmentasi kulit dan hiponatermia.III. DEFINISI HIPOFUNGSI ANDRENOKORTIKAL (PENYAKIT ADDISON)- Penyakit Addison adalah: penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormone-hormone korteks adrenal (Soediman, 1996 )- Penyakit Addison adalah: lesi kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya autoimun atau tuberkulosa.(Baroon, 1994).- Penyakit Addison, atau insufisiensi andrenokortikal, terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon-hormon korteks adrenal. Atrofi autoimun atau idiopatik pada kelenjar adrenal merupakan penyebab pada 75% kasus penyakit Addison (Stern & Tuck, 1994).

IV. ETIOLOGIa. Tuberculosisb. Histoplasmosisc. Koksidiodomikosisd. Pengangkatan kedua kelenjar adrenale. Kanker metastatik (ca paru, lambung, payudara, melanoma, limfoma)f. Adrenalitis autoimun

V. PATOFISIOLOGIPenyebab terjadinya Hipofungsi Adrenokortikal mencakup operasi pengangkatan kedua kelenjar adrenal atau infeksi pada kedua kelenjar tersebut. Tuberkulosis (TB) dan histoplasmosis merupakan infeksi yang paling sering ditemukan dan menyebabkan kerusakan pada kedua kelenjar adrenal. Meskipun kerusakan adrenal akibat proses autoimun telah menggantikan tuberculosis sebagai penyebab penyakit Addison, namun peningkatan insidens tuberculosis yang terjadi akhir-akhir ini harus mempertimbangkan pencantuman pemyakit infeksi ini kedalam daftar diagnosis. Sekresi ACTH yang tidak adekuat dari kelenjar hipofisis juga akan menimbulkan insufisiensi adrenal akibat penurunan stimulasi korteks adrenal.Gejala insufisiensi adrenokortikal dapat pula terjadi akibat penghentian mendadak terapi hormon adrenokortikal yang akan menekan respon normal tubuh terhadap keadaan stres dan mengganggu mekanisme umpan balik normal. Terapi dengan pemberian kortikosteroid setiap hari selama 2-4 minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal. Oleh sebab itu kemungkinan Addison harus di anitsipasi pada pasien yang mendapat pengobatan kortikosteroid.

VI. MANIFESTASI KLINIK Gejala awal: kelemahan otot, fatique, anoreksia, nausea, muntah, BB menurun, emasiasi (tubuh kurus kering), mudah lelah. Astenia (gejala cardinal): pasien kelemahan yang berlebih Hiperpigmentasi (menghitam seperti: perunggu, coklat seperti terkena sinar matahari) biasanya pada kulit buku jari, lutut, siku, serta membrane mukosa Hipotensi (TD: 80/50 mmHg / kurang), kadar glukosa darah dan natrium serum yang rendah, kadar kalium serum tinggi. Pada kasus yang berat, gangguan metabollisme natirum dan kalium dapat ditandai oleh pengurangan natrium dan air, serta dehidrasi yang kronis dan berat. Dengan berlanjutnya penyakit yang disertai hipotensi akut sebagai akibat dari hipokortikotisme, pasien akan mengalami krisis addisonian yang ditandai oleh sianosis, panas dan tanda-tanda klasik syok: pucat, perasaan cemas, denyut nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat serta tekanan darah rendah. Disamping itu, pasien dapat mengeluh sakit kepala, mual, nyeri abdomen serta diare, dan memperlihatkan tanda-tanda kebingungan serta kegelisahan. Bahkan aktifitas jasmani yang sedikit berlebihan, terpajan udara dingin, infeksi yang akut atau penurunan asupan garam dapat menimbulkan kolaps sirkulasi, syok dan kematian jika tidak segera diatasi. Stress pembedahan atau dehidrasi yang terjadi akibat periapan untuk berbagai pemerisaan diagnostic atau pembedahan dapat memicu krisis addisonian atau krisis hipertensif.

VII. PENATALAKSANAANa) Medik- Prednison (7.5 mg/hari) dalam dosis terbagi diberikan untuk terapi pengganti kortisol- Fludrokortison: 0,05-0,1 mg per oral dipagi hari- Terapi darurat ditujukan untuk mengatasi syok, memulihkan sirkulasi darah, memberikan cairan, melakukan terapi penggantian kortikosteroid setiap hari selama 2 sampai 4 minggu dosis 12,5 sampai 50 mg/hari, memantau tanda-tanda vital dan menempatkan pasien dalam posisi setengah duduk dengan kedua tungkai ditinggikan. Hidrokortison (Solu-Cortef) disuntikkan secara intravena yang kemudian diikuti dengan pemberian infuse dekstrosa 5% dalam larutan normal saline. Preparat vasopresor amina mungkin diperlukan jika keadaan hipotensi bertahan.- Antibiotik dapat diberikan jika infeksi memicu krisis adrenal pada penderita insufisiensi kronis adrenal. Disamping itu, pengkajian kondisi pasien harus dilakukan dengan ketat untuk mengenali faktor-faktor lain, yaitu stresor atau keadaan sakit yang menimbulkan serangan akut.- Asupan per oral dapat dimulai segera setelah pasien dapat menerimanya. Secara perlahan-lahan pemberian infus dikurangi ketika asupan cairan per oral sudah adekuat, untuk mencegah hipovolemia. - Jika kelenjar adrenal tidak berfungsi kembali , pasien memerlukan terapi penggantian perparat kortikosteroid dan mineralokortikoid seumur hidup untuk mencegah timbulnya kembali insufisiensi adrenal serta krisis addisonian pada keadaan stress atau sakit. Selain itu, pasien mungkin akan memerlukan suplemen makanan dengan penambahan garam, pada saat terjadi kehilangan cairan dari saluran cerna akibat muntah dan diare.

b) Keperawatan- Pengukuran TTV- Memberikan rasa nyaman dengan mengatur atau menyediakan waktu istirahat pasien- Menempatkan pasien dalam posisi setengah duduk dengan kedua tungkai ditinggikan - Memberikan suplemen makanan dengan penambahan garam - Follow up: mempertahankan berat badan, tekanan darah dan elektrolit yang normal disertai regresi gambaran klinis- Memantau kondisi pasien untuk mendeteksi tanda dan gejala yang menunjukan adanya krisis Addison

VIII. KOMPLIKASI- Syok (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)- Kolaps sirkulasi- Dehidrasi - Hiperkalemia- Sepsis- Krisis Addison disebabkan karena hipotensiakut (hiperkortisolisme) ditandai dengan sianosis, panas, pucat, cemas, nadi cepat.

ASUHAN KEPERAWATANDENGAN INSUFISIENSI ANDRENAL (PENYAKIT ADDISON)

A. Pengkajian Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan alamat. Keluhan utama : klien mengeluh mual, muntah, anoreksia, dan mudah lelah. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas :- Riwayat kesehatan masa lalu : meliputi penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya, termasuk tuberculosis, kanker, penyakit autoimun, dsb.- Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga. Riwayat psikosiospiritualMeliputi kegiatan klien sehari-hari, serta bagaimana kondisi lingkungan klien. Bagaimanakah peran serta orang-orang terdekat klien. Merasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap lingkungan baru, Depresi, mengingkari, kecemasan, takut, cepat terangsang, perubahan mood, dan tampak bingung. Apakah klien sering melakukan kegiatan-kegiatan keagamaan.

Pemeriksaan Fisik :a. Aktivitas / istirahatGejala : Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot (terjadi perburukan setiap hari. Tidak mampu beraktivitas atau bekerjaTanda : Peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas yang minimal. Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi. Depresi, gangguan konsentrasi. Letargib. SirkulasiTanda : Hipotensi termasuk hipotensi postural, Takikardi, disritmia, suara jantung melemah, Nadi perifer melemah, Pengisian kapiler memanjang, Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucatc. Integritas egoGejala : adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan. Perubahan gaya hidup. Ketidakmampuan mengatasi stress Tanda : Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabild. EliminasiGejala : diare, sampai adanya konstipasi, Kram abdomen, Perubahan frekuensi dan karakteristik urinTanda : Diuresis yang diikuti oliguriae. Makanan atau cairan Gejala : Anoreksia berat, mual, muntah, kekurangan zat garam, BB menurun dengan cepatTanda : Turgor kulit jelek, membrane mukosa keringf. NeurosensoriGejala : Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot, kesemutanTanda : disorientasi terhadap waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan,cemas, koma (dalam keadaan krisis)g. Nyeri/ kenyamananGejala : Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, Nyeri tulang belakang, abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)h. Pernapasan Gejala : DipsneaTanda : Pernapasan meningkat, takipnea, suara nafas: krekels, ronkhi pada keadaan infeksii. Keamanan Gejala : tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panasTanda : Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar matahari) menyeluruh atau berbintik bintik. Peningkatan suhu, demam yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)j. SeksualitasGejala : Adanya riwayat menopause dini, amenore. Hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama pada wanita). Hilangnya libido

Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan laboratorium- Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia dan hiponatremia)- Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)- Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)- Penurunan kadar kortisol serum- Kadar kortisol plasma rendah- ADH meningkat - Analisa gas darah: asidosis metabolic- Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat (karena hemokonsentrasi) jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat.b. Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi diadrenalc. CT ScanDetektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik adrenald. Gambaran EKGTegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolite. Tes stimulasi dan supresi untuk fungsi adrenokortikoid1) Tes tetrakosaktrin singkatProsedur standar cepat adalah mengukur respon kortisol plasma trhdp ponpeptida kortikotrotin sintetik,tetrakosaktrin (synacthen, Ciba).Interpretasi: pd org normal nilai dsr > 250nmol/l, dan terdapat penngkatan sekurang-kurangnya 300nmol/l di atas nilai dasar pada menit ke 30. pada sindroma cushing (hyperplasia) mungkin ada respon berlebihan; tumor adrenalis autonom tak berespon.2) Tes tetrakosaktrin yang diperpanjangInterpretasi: pada orang yang normal terdapat peningkatan kortisol plasma pada hari pertama sampai di atas 1400 nmol/l. pada penyakit Addison tak ada peningkatan walaupun sampai 3 hari, sedangkan pada hipofungsi adrenokortikal sekunder terhadap difisiensi pituitaria nilai ini bisa melebihi dari 700nmol/l setelah suntikan ke 3.3) Tes supresi deksametasonInterperetasi: pada orang normal kortikostiroid dan plasma tertekan pada dosis lebih rendah di bawah 50% nilai dasar. Pada deksametashon dalam dosis lebih rendah, pasien dengan sindroma cushing akan memperlihatkan tak adanya supresi tanpa memandang sebabnya, pada dosis lebih tinggi yang dengan hyperplasia mendapat supresi 50% atau lebih, sedangkan yang dengan adenoma atau karsinoma ataupun pembentukan ACTH ektopik tak dipengaruhi.4) Tes metiraponInterpretasi: orang normal memperlihatkan peningkatan nilai kortikostiroid urina sekurang-kurangnya 35umol/24jam dan peningkatan 2x lipat di atas kadar istirahat. Respon subnormal dengan adanya fungsi adreno atau pituitaria anterior. Sebagai tambahan, pasien dengan tumor korteks adrenalis autonom tak berespon.5) Tes lainnyaIni terutama digunakan dalam keadaan khusus dan harus mengikuti prosdur setempat. Ia mengikuti penggunaan hipoglikemia yang diinduksi insulin atau pirogen sebagai agen stress bagi hipotalamus melalui pusat yang lebih tinggi atau menggunakan lisin-vasopresin sebagai corticotrophin releasing factor sintetic untuk merangsang pituitaria anterior.

B. Diagnosa Keperawatana. Kekurangan volume cairan b/d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia),defisiensi glukokortikoidc. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik.d. Perubahan proses pikir b/d penurunan kadar natrium (hipotremia), penurunan kadar glukosa (hipoglikemia), gangguan keseimbangan asam basae. Harga diri rendah b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuhf. Kurang pengetahuan tentang: penyakit, prognosis, pengobatan b/d kurang pemajanan/ mengingat, keterbatasan kognitifg. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan.

C. Rencana TindakanDx. 1 : Kekurangan volume cairan b/d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)

Tujuan : dalam waktu 1 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan.Kriteria : Klien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa lembab, turgor kulit normal, tanda tanda vital dalam batas normal.

INTERVENSIRASIONAL

a) Pantau status cairan ( turgor kulit, membrane mukosa, dan keluaran urine ).b) Kaji sumber sumber kehilangan cairan.c) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau, berdiri bila memungkinkan.d) Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan dihaforesis secara teratur.e) Timbang berat badan setiap hari.f) Pantau frekuensi jantung dan irama.g) Pantau frekuensi jantung dan irama.h) Kolaborasi :- Pertahankan pemberian cairan secara intravena.- Monitor hasil pemeriksaan diagnostic : platelet, Hb / Hct, dan bekuan darah.a) Jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan dari keadaan status cairan. Penurunan volume cairan mengakibatkan menurunnya produksi urine. Pemantauan yang ketat pada produksi urine < 600 ml / hari merupakan tanda tanda terjadinya syok kardiogenik.b) Kehilangan cairan bisa berasal dari faktor ginjal dan diluar ginjal.Penyakit yang mendasari terjadinya kekurangan volume cairan ini juga harus diatasi Perdarahan harus dikendalikan.Muntah dapat diatasi dengan obat obat antiemetic dan diare dengan antidiare.c) Hipotensi bisa terjadi pada hipovolemi yang memberikan manifestasi sudah terlibatnya system kardiovaskuler untuk melakukan kompensasi mempertahankan tekanan darah.d) Mengetahui adanya pengaruh peningkatan tahanan perifer.e) Sebagai ukuran keadekuatan volume cairan, intake yang lebih besar dari output dapat diindikasikan menjadi renal obstruksi.f) Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.g) Jalur yang paten penting untuk pemberian cairan cepat dan memudahkan perawat dalam melakukan control intake dan output cairan.h) Bila platelet < 20.000 / mm ( akibat pengaruh sekunder obat neoplastik ), klien cenderung mengalami perdarahan. Penurunan Hb / Hct berindikasi terhadap perdarahan.

Dx. 2 : Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia), defisiensi glukokortikoid

Tujuan : dalam waktu 2 24 jam nutrisi klien terpenuhiKriteria : Klien tidak mengeluh mual dan muntah, nafsu makan klien meningkat, BB meningkat.

INTERVENSIRASIONAL

a) Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan klien. b) Berikan makan sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat. Pertahankan jadwal penimbangan berat badan secara teratur. c) Diskusikan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni. d) Observasi dan catat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang berhubungae) Kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli gizi.a) Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.b) Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat setelah periode anoreksiac) Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/ controld) Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organe) Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi.

Dx. 3 : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : aktivitas sehari hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas.Kriteria : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

INTERVENSIRASIONAL

a) Catat frekuensi dan irama jantung, serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas.b) Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.c) Jelaskan pada peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi bila tak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan.d) Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.e) Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.f) Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.g) Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas.h) Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi nafas serta keluhan subyektif.

a) Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium.b) Menurunkan kerja miokardium / konsumsi oksigen.c) Aktivitas yang maju memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.d) Untuk mengurangi beban jantung.e) Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran vena balik.f) Untuk mengetahui fungsi jantung, bila dikaitkan dengan aktivitas.g) Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.h) Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.

Dx. 4 : Perubahan proses pikir b/d penurunan kadar natrium (hipotremia), penurunan kadar glukosa (hipoglikemia), gangguan keseimbangan asam basaTujuan: dalam waktu x24 jam setelah dilakukan intervensi klien dapat memaksimalkan status mentalnya dan tidak terjadi perubahan proses pikir.Kriteria : mempertahankan orientasi realita umumnya dan mengenali perubahan dalam berpikir/prilaku dan factor penyebab.

INTERVENSIRASIONAL

a) Kaji proses pikir klien seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu, orang.a) Menentukan adanya kelainan pada proses sensori.

b) Catat adanya perubahan tingkah lakub) Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat, sensitivitas meningkat, atau mungkin berkembang menjadi psikotik yang sesungguhnya.

c) Orientasi klien pada tempat dan waktuc) Bantu untuk mengembangkan dan mempertahankan kesadarasn pada realita dan lingkungan.

d) Hadirkan pada realitas secara terus menerus dan secara gambling tanpa melawan pikiran yang tidak logis.d) Membatasi reaksi yang menentang.

e) Berikan tindakan yang aman seperti bantalan penghalang pada tempat tidur, pengikatan yang lembut, supervise yang ketat.e) Mencegah trauma pada klien yang mengalami haluinasi disorientasi.

Dx. 5 : Harga diri rendah b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh

Tujuan: dalam waktu .x 24 jam setelah dilakukan intervensi klien tidak lagi mengalmi harga diri rendah dengan perubahan penampilan tubuhnya atau menerima keadaan dirinya.Criteria: mengungkapkan penerimaan terhadap keadaan diri sendiri diungkapkan sevara verbal, menunjukksn kemampuan adaptasi terhadap perubahan yang terjadi dengan ditandai oleh merencanakan tujuan yang realistic dan berpartisipasi aktif di dalam bekerja/bermain berhubungan dengan orang lain.

IntervensiRasional

a) Atur periode singkat untuk bicara tanpa diganggu dan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaan nya, misalnya perubahan penampilan, peran, pengaruh penyakit pada pekerjaannya. Tunjukkan perhatian bersikap tidak menghakimi.a) Membina hubungan dan meningkatkan keterbukaan dengan pasaien. Membantu dalam mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien.

b) Kurangi stimulasi berlebihan pada lingkungan, berikan ruang tersendiri jika tidak ada indikasi. Sarankan pasien untuk menggunkan keterampilan manajemen stress. Misalnya tekhnik relaksasi, visualisasi dan bimbingan imajinasi.b) Meminimalkan perasaan stress, frustasi, meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan kemampuan mengendalikan diri.

c) Dorong pasien untuk membuat daftar bantuan orang terdekat dalam menghadapi stress.c) Pasien tidak akan merasa sendiirian jika bercerita pada orang lain dan meminta bantuan memecahkan masalah. Ini juga dapat memelihara pengertian dan merasa berguna dalam berhubungan dengan orang lain.

d) Dorong pasien untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam perawatan diri sendiri.d) Dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri, memperbaiki harga diri, menurunkan ppikiran terus menerus terhadap perubahan, dan meningkatkan perasaan terhadap pengendalian diri.

e) Fokuskan pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan misalnya, menurunkan pigmentasi kulit, menurunkan berat badan, meningkatkan pertumbuhan rambut, dan perbaikan siklus menstruasi normal.e) Ungkapan seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri.

f) Sarankan untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang.f) Dapat menolong pasien untuk melihat has ail dari pengobatan yang telah dilakukan.

g) Rujuk ke pelayanan social, konseling dan kelompok pendukung sesuai kebutuhan.g) Pendektan secara komprehensif dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkahlaku koping.

Dx. 6 : Kurang pengetahuan tentang: penyakit, prognosis, pengobatan b/d kurang pemajanan/ mengingat, keterbatasan kognitif

Tujuan: dalam waktu ..X 24 jam setelah dilakukan intervensi klien mengerti tentang penyakit yang dialami dan cara pengobatannya.Criteria: mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan factor penyebab

INTERVENSIRASIONAL

a) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, selalu ada untuk pasien.a) Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.

b) Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkanb) Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerjasama passion dengan prinsip-prinsip yang dipelajari

c) Pilih berbagai strategi belajar, seperti tekhnik demonstrasi yang memerlukan keterampilan dan biarkan pasien mendemostrasikan ulang, gabungkan keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah sakit sehari-hari.c) Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan penerapan pada individu yang belajar.

d) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan diluar rumah.d) Kesadaran tentang pentingnnya control diet akan membantu pasien dalam merencanakan mmakan/mentaati program.serat dapat memperlambat absorpsi glukosa yang akan menurunkan fluktuasi kadar gula dalam darah, tetapi dapat menyebabkan ketidak nyamanan pada saluran cerna, flatus meningkat, dan mempengaruhi absopsi vitamin/mineral.

e) Tinjau ulang program pengobatan meliputi awitan, puncak dan lamanya dosis insulin yang diresepkan, bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga.e) Pemahaman tentang semua aspek yang digunakan obat meningkatkan penggunaan yang tepat.

f) Demostrasikan tekhnik penanganan stress, seperti latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, dan mengalihkan perhatian.f) Meningkatkan relaksasi dan pengendalian terhadap respons stress ysng dapat membantu untuk membatasi peristiwa ketidakseimbangan glukosa.

g) Identifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat, bila adag) Dukungan kontinu biasanya penting untuk menopang perubahan gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas diri sendiri.

h) Identifikasi gejala hipoglikemia (mis. Lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaphoresis, pucat, takikardia,tremor, sakit kepala, dan perubahan mental) dan jelaskan penyebabnya.h) Dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah atau mengurangi kejadiannya.

Dx. 7 : Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan

Tujuan: dalam waktu ..X 24 jam setelah dilakukan intervensi klien dapat tenangKriteria: tampak rileks, melaporkan ansietas berkurang

INTERVENSIRASIONAL

a) Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas.a) Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan insomnia.ansietas berat yang berkembang kedalaman keadaan panik dapat menimbulkan perasaan terancam, terror, ketidakmampuan untuk bicara dan bergerak.

b) Tinggal bersama pasien,mempertahankan sikap yang tenang. Mengakui atau menjawab kekuatirannya dan mengizinkan prilaku pasien yang umum. b) Menegaskan pada pasien atau orang terdekat bahwa walaupun perasaan pasien diluar control, lingkungannya tetap aman. Menghindari respons pribadi pada ucapan

c) Jelaskan prosedur,lingkungan disekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh pasien.c) Memberi informasi akurat yang dapat menurunkan distorsi/kesalahan interpretasi yang dapat berperanan pada reaksi ansietas atau ketakutan.

d) Bicara yang singkat dengan kata yang sederhana.d) Rentang perhatian mungkin menjadi pendek,konsentrasi berkurang,yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi.

e) Kurangi stimulasi dari luar: tempatkan pada ruangan yang tenang,berikan kelembutan,music yang nyaman,kurangi lampu yang terlalu terang,kurangi jumlah orang yang berhubungan dengan pasien.e) Menciptakan lingkungan yang terapeutik;menunjukkan penerimaan bahwa aktivitas unit/personel dapat meningkatkan ansietas pasien.

f) Diskusikan dengan pasien atau orang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi psikotik.f) Memahami bahwa tingkah laku didasarkan atas fisiologis dapat memungkinkan respons/pendekatan yang berbeda,penerimaan terhadap situasi.

g) Rujuk pada system penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling,ahli agama,dan pelayanan social.g) Terapi penyokong yang terus menerus mungkin dimamfaatkan/dibutuhkan pasien atau orang terdekat jika krisis itu menimbulkan perubahan gaya hidup pada pasie