Eritema Multiforme

DEFINISI• Eritema multiforme → erupsi mendadak / akut

dan rekuren pada kulit dan kadang pada selaput lendir/mukosa yang dapat menyebabkan beberapa jenis/ bentuk lesi kulit (multiforme)

• Merupakan suatu reaksi hipersensitivitas dan merupakan self limiting

• Terdapat gambaran lesi khas berbentuk iris (target lession).

• Biasa juga disebut dengan dermatostomatitis atau herpes iris

• Dibagi 2 kelompok: EM minor dan mayor/ steven johnson syndrom

EPIDEMIOLOGI• Sering pada dewasa muda , usia 20-

40 tahun laki laki

PATOFISIOLOGI• Kerusakan jaringan pada eritema multiforme merupakan

akibat dari reaksi kompleks imun (reaksi alergi tipe III). Pada reaksi ini, antigen yang berikatan dengan antibodi yang sudah ada dalam sirkulasi dan membentuk kompleks imun. Kompleks imun ini dapat merangsang berbagai reaksi kerusakan jaringan melalui berbagai peranan sel radang akut dan radang kronik serta sel fagosit. Berat ringannya kerusakan yang ditimbulkan tergantung pada : jenis kompleks imun yang terbentuk apakah larut atau mengendap, lokalisasi kompleks imun di dalam berbagai organ tubuh, bagaimana kompleks imun merangsang reaksi lanjutan bersama dengan berbagai imunokompeten yang lain, dan luasnya kerusakan jaringan yang ditimbulkan

PATOGENESISEM terjadi karena adanya peningkatan kadar kompleks antigen-antibodi (imun) yang menyebabkan

vaskulitis. Faktor-faktor spesifik penyebab vaskulitis kompleks imun adalah alergi makanan, reaksi terhadap mikroorganisme, radioterapi, penyakit sistemik, dan keganasanBeberapa penelitian melaporkan keterlibatan beberapa mikroorganisme sebagai pencetus EM termasuk virus dan terutama herpes simplex virus (HSV) pada kasus-kasus yang rekuren. HSV yang mencetuskan terjadinya Erythema Multiforme disebut herpes associated EM (HAEM). Fragmen DNA HSV pada kulit dan mukosa merupakan pencetusnya, sel CD4+ mentransport fragmen HSV ke epitelium dan terjadi akumulasi sel-T yang merespon antigen HSV sehingga terjadilah kerusakan sel-sel (Scully, 2007).

Pemakaian obat-obatan juga dapat memicu terjadinya EM. Peningkatan yang tajam terjadi karena penggunaan cephalosporin. Hal ini dipicu oleh metabolit obat-obatan reaktif dan adanya peningkatan apoptosis keratinosit oleh karena peningkatan TNF-α yang dirilis oleh keratinosit, makrofag dan monosit menyebabkan kerusakan jaringan. Penyebab EM lainnya adalah penggunaan phenytoin dan pemberian terapi radiasi kranial (Scully, 2007).

Selain itu pada erythema multifore tipe mayor terjadi adanya reaksi hipersensitivitas tipe III yang diperantarai oleh pengendapan kompleks antigen-antibodi (imun). Diikuti dengan aktivasi komplemen, dan akumulasi limfosit polimorfonuklear. Dimanapun kompleks imun mengendap akan timbul kerusakan jaringan yang membentuk lesi patologis (Kumar, 2008). EM merupakan hasil dari T-cell mediated immune reactions sebagai agen pencetus terjadinya cytotoxic immunological attack pada keratinosit yang mengekpresikan non-self antigen yang kemudian akan terjadi vesikulasi subepitelial dan intraepitelial dan akhirnya terjadilah blister dan erosi yang meluas (Scully,2007).

ETIOLOGI• Penyebab pasti belum diketahuiFaktor penyebab :• Yang umum adalah alergi terhadap obat

sistemik, yaitu: barbiturat, penisillin, fenitoin, sulfamida.

• Peradangan oleh bakteri atau virus tertentu, misalnya: herpes simpleks, micoplasma.

• Rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa dingin,

• Faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid,

• Penyakit keganasan.

GEJALA KLINISAda berbagai macam variasi dari eritema

multiforme, dan semua diberikan nama yang berhubungan dengan gambaran yang paling jelas yang menyusun erupsi tersebut.

• Lesi yang terjadi dapat berupa makula, papul, nodus, vesikel atau bulla. Bentuknya dapat anular/ sirsinar (lingkaran), atau iris (target, bull’s eye).

• Terdapat 2 tipe dasar eritema multiforme : a. Tipe makula-eritema b. Tipe vesikobulosa

Tipe Makula-eritema• Erupsi timbul mendadak, Simetrik• Tempat predileksi di punggung tangan,

telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir.

• Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan.

• Lesi tidak terjadi serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu.

• Gejala khas ialah bentuk iris (Target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi lingkaran konsentris yang pucat kemudian lingkaran yang merah.

Target lession

Eritema multiforme pada paha

Tipe vesikobulosa – Lesi mula-mula berupa makula, papul,dan urtika

yang kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya– Bentuk ini juga dapat mengenai selaput lendir– Lesi pada membran mukosa terjadi pada 70% pasien

dan seringkali terbatas di rongga mulut.

• Ada pula beberapa gejala yang mungkin menyertai lesi kulit maupun selaput lendir tersebut :– nyeri sendi– mata kering– demam– gatal– malaise

Pada mulut tampak lesi berupa krusta kecoklatan

MANIFESTASI KLINIS

Minor Erythema MultiformePada mukosa rongga mulutPada tipe EMminor jarang sekali terjadi hanya pada bagian rongga mulut saja. Lesi berupa vesikula yang banyak dan pecah, meninggalkan daerah erosi yang sakit dan ditutupi pseudomembran putih.Bagian mukosa lainnyaPada mukosa genital, dan jarang terjadi pada konjungtiva.Pada kulitBiasanya muncul macula papula kemerahan. Paling sering muncul dengan khas berupa lesi target

• Mayor Erythema MultiformeTipe ini melibatkan dua atau lebih membran mukosa dengan lebih banyak lagi daerah kulit yang terlibatPada mukosa rongga mulutLesi pada mukosa rongga mulut lebih sering terjadi pada kasus EM tipe mayor. Awalnya adalah daerah kemerahan, berubah dengan cepat menjadi bentuk vesikula dan segera pecah dan meninggalkan daerah erosi kemerahan yang ditutupi pseudomembran putih dan krusta akibat perdarahan.Bagian mukosa lainnya

GAMBARAN HISTOLOGI• Gambaran histologi : bervariasi sesuai dengan gambaran kliniknya

yang bermacam-macam. Pada penyakit ini terdapat reaksi jaringan yang spektrumnya bervariasi mulai dari yang sangat ringan hingga perubahan yang berat. Hasil dari tindakan biopsi multipel dari kasus-kasus eritema multiforme pada beberapa spesimen biopsi menunjukkan bahwa perubahan dermal lebih dominan,

Tipe Dermal • Tipe dermal terlihat pada lesi makular dan kebanyakan lesi

papular.Pada lesi makular hanya terlihat infiltrat perivaskuler yang lebih ramping. Pada lesi papular ditemukan sebuah infiltrat perivaskuler yang lebih terang, sel mononuklear yang lebih besar dan biasanya berisi eosinofil.

• Fig 1. Ordinary urticaria. A, Erythematous wheals in different phases of development with no residual hyperpigmentation. B, Moderate dermal edema, dilation of dermal blood vessels, and a sparse perivascular infiltrate composed of macrophages, lymphocytes and granulocytes, both eosinophils and neutrophils. (Hematoxylin–eosin stain; original magnifications: ×100; inset, ×250.)

Tipe Dermal-epidermal • Pada tipe campuran dari eritema multiforme terlihat campuran

antara papular, lesi mirip plak dan dan lesi target. Mononuklear infiltrat terdapat pada bagian superfisial pembuluh darah dan disepanjang pinggiran epidermal, dengan sel basal menunjukkan degenerasi hidrofik. Pada epidermis terdapat keratinosit yang rusak dengan gambaran eosinofilik yang lebih jelas, sitoplasma tampak homogenik, piknotik, tidak berinti dan umumnya disebut colloid body. Pada beberapa lesi tertentu infiltrasi mononuklear meluas dari lapisan dermis ke epidermis sehingga timbul edema intraseluler di epidermis. 

Tipe epidermal • Pada tipe ini terlihat beberapa sel target yang merupakan bentuk

berat dari eritema multiforme yang disebut Sindrom Steven Johnson dan Nekrolisis epidermal toksis. Disini terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear yang mengelilingi permukaan pembuluh darah, dan lesi di lapisan epidermis mengandung keratinosit yang nekrosis. 

• Fig. 2. Fas is expressed on keratinocytes in TEN skin lesions, however FasL expression is not detected. Skin sections obtained from TEN patients (a–d) or healthy controls (e, f, h and i) were subjected to H&E staining (a and e), immunohistochemical staining with anti-Fas (b and f) or Fas L mAb (c and h), or TUNEL analysis (d and i). Histological examination showed numerous apoptotic keratinocytes (H&E) (a). Fas expression was observed in keratinocytes of TEN skin lesions as well as normal controls (b and f), whereas no apparent FasL expression was observed in keratinocytes of both samples (c and h). FasL expression was detected in lesion of contact dermatitis (g). In the TUNEL assay, apoptotic cells were identified in situ by histochemical techniques with staining of double-stranded DNA breaks as described in Materials and Methods. Skin sections from individuals with TEN showed numerous keratinocyte apoptotic figures (d), whereas no apoptoses were detected in normal skin (i)

Pemeriksaan Laboratorium

• Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik

• Pada kasus berat dapat terjadi peningkatan nilai eritrosit, leukositosis moderat, peningkatan level protein fase akut Apabila terdapat tanda-tanda kelainan di saluran pernapasan maka pemeriksaan radiologi dibutuhkan

Diagnosis bandingSindrom Stevens Johnson • Selalu terdapat lesi pada membran mukosa. Secara klinis tersebar

luas, target atipik serta tanda-tanda pokok. Pada pemeriksaan patologi ditemukan dermatitis pada permukaan serta nekrosis epidermal. Perjalanan penyakit bersifat akut. 

Urtikaria • Pada urtikaria tidak terdapat lesi pada membrane mukosa. Secara

klinis lesi bersifat sirsinar dan sementara. Terdapat edema dan perlangsungannya lebih akut dari pada eritema multiforme. 

Erupsi obat makulopapular • Lesi pada membran mukosa jarang didapatkan (biasanya pada

bibir). Terdapat lesi mirip lesi target polimorfik yang tersebar, makula, papula serta plak

Pengobatan • Tujuan pengobatan dari eritema

multiforme ialah untuk mengurangi lamanya waktu demam, erupsi maupun perawatan di rumah sakit.

• Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya.

• Pada kasus-kasus berat, dapat diberikan kortikosteroid (prednisolon) dengan dosis awal 30-60 mg/hari, kemudian dosis diturunkan dalam 1-4 minggu.

Prognosis • Eritema multiforme berjalan sebagai

penyakit yang ringan pada banyak kasus dan pada masing-masing individu serangan mereda dalam 1-4 minggu. Dan biasanya tidak terjadi sekuel. Kecuali untuk hipopigmentasi transien atau hiperpigmentasi pada beberapa kasus.

Erythema multiforme minor of the hands ( note the blanching centers of the lesion )

Erythema multiforme reaction to an antibiotic

"Erythema multiforme major" (Stevens–Johnson syndrome); which resembles "erythema multiforme"

Target lation