Epulis

EpulisEpulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak dan pertumbuhannya berada di atas gingival dan berasal dari periodontal dan jaringan periosteum. Epulis ini bersifat fibrous, hiperplastik atau granulatif. Dalam pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan dan bisa pula bertangkai (peduncullated). Epulis ini dapat berasal dari iritasi kronis yang berlanjut menjadi epulis fissuratum/denture hyperplasia akibat rangsangan tepi protesa tidak baik dan berlangsung lama dalam rongga mulut. Selain itu epulis juga dapat terjadi pada pasien dengan gangguan hormonal.JENIS-JENIS EPULIS

Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain :

1. Epulis Congenitalis

2. Epulis Fibromatosa

3. Epulis Granulomatosa4. Epulis Fissuratum

5. Epulis Gravidarum

6. Epulis Angiomatosa Secara rinci diuraikan sebagai berikut :

1. Epulis Congenitalis/Tumor Sel Granular/Tumor Neumans

Biasa disebut Congenital granular cell tumor (GCT). Epulis ini terdapat pada mukosa bayi yang baru lahir. Etiologinya secara jelas belum diketahui namun diduga berasal dari sel epitel bakal benih gigi (odontogenik). Epulis ini terlihat seperti benjolan yang muncul pada alveolar ridge dalam rongga mulut. Hal ini menghambat pernafasan dan asupan makanan bayi. Secara klinis massa peduncullated kadang multiobuler dan berwarna merah muda lunak. Evaluasi patologis tumor yang disebut diagnosis GTC antara lain penampakan makroskopik permukaan luar terlihat tidak biasa dan potongannya homogenus. Histologisnya terlihat sel polygonal yang menyebar teratur dan mengandung ovalnuclei dan abundant coarsely granular cytoplasm.2. Epulis Fibromatosa

Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat, konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.3. Epulis Granulomatosa

Epulis granulomatosa merupakan lesi yang timbul akibat dampak pasca bedah dari soket setelah dilakukan ekstraksi.Epulis ini terjadi pada interdental gingiva, benjolan massa irregular, warna kemerahan/kebiruan, bertangkai dan mudah berdarah. Epulis ini memiliki differential diagnosis dengan tampak klinis yang mirip antara lain pyogenic granulomas, atau herniation dari sinus maksilaris. 4. Epulis Fissuratum (Dentuer Granulomatosa/D. Hiperplasia/D. Fibrous Hiperplasia/Inflammatory fibrous hyperplasia)

Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada vestibulum, tidak menimbulkan rasa sakit, mungkin terjadi reaksi inflamasi, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ ulkus. Iritasi kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigitiruan yang tidak adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat basis/sayap protesa. Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan tampaknya fibrous hyperplasia. Karena proliferasi kapiler terjadi, maka tampak pula pyogenic granuloma. Mukosa glandula selalu muncul pada spesimen dan akan menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki hubungan dengan lymphoid hyperplasia and papillary ductal hyperplasia. Epitelium yang atropi atau hiperplastik dan kadang memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi dapat muncul. Metaplasia kondroid atau tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan.5. Epulis Gravidarum (Epulis Pregnancy)

Epulis ini terjadi akibat gangguan keseimbangan hormonal dan atau iritasi kronis. Tampak klinis bertangkai dapat pula tidak, permukaan halus (lobulated) dan mudah berdarah dan merupakan lanjutan inflamasi gingiva. Epulis ini biasa terjadi pada wanita hamil mulai tampak pada trimester II dan terutama region posterior.

6. Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum)

Merupakan respon granulasi yang berlebihan dan etiologi belum diketahui. Dikatakan respon berlebihan karena pertumbuhan cepat, konsistensi lunak seperti sponge, merah cerah dan mudah berdarah.PERAWATAN

Secara umum, epulis disebabkan oleh iritasi kronis dan gangguan hormonal. Maka perawatannya dapat berupa kuretase, eksisi, hingga menghilangkan faktor iritan.EPULIS FISSURATUM

Definisi Pertumbuhan jaringan ikat fibrosa yang berlebihan di daerah mukosa yang berkontak dengan tepi gigi tiruan yang biasanya terlalu cekat dan menekan mukosa. Epulis fissuratum juga sering disebut inflammatory fibrous hyperplasia, atau denture epulis.

Pertumbuhan jaringan ikat tersebut disebabkan oleh iritasi kronik karena pemakaian gigi tiruan, di mana tepi gigi tiruan menekan daerah gusi yang berbatasan dengan pipi bagian dalam (alveolar vestibular mucosa). Penekanan tersebut menyebabkan tulang daerah tersebut terus menerus berubah karena kehilangan tulang, akibatnya dukungan tulang untuk basis gigi tiruan menjadi tidak stabil. Hal ini lama kelamaan mengarah kepada terjadinya penonjolan yaitu epulis fissuratum.

Gbr. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang berkontak dengan tepi gigi tiruanKondisi ini paling sering terjadi pada orang usia lanjut karena pasien dalam kelompok umur tersebut banyak yang menggunakan gigi tiruan. Namun masalah ini cenderung berkurang dengan makin berkembangnya teknologi kedokteran gigi dan meningkatnya kesadaran pasien untuk menjaga keutuhan dan kesehatan gigi dan mulut sehingga kebutuhan akan gigi tiruan bisa jadi berkurang. Tampaknya kondisi ini lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria

GejalaLesi yang tersusun dari jaringan yang berlebihan ini umumnya berupa lipatan hiperplastik berwarna merah muda, keras dan fibrous. Bagian dalam dan luar dari lesi terpisah oleh cekungan (groove) dalam yang menandakan tempat di mana tepi gigi tiruan menekan mukosa.

Epulis fissuratum jarang terjadi di daerah lingual (bagian yang menghadap lidah), dan lebih sering dijumpai di bagian depan rahang (anterior).

Ukuran lesi ini bervariasi. Ada lesi yang berukuran kecil namun ada juga yang luas dan melibatkan seluruh daerah mukosa (mukosa vestibulum) yang berkontak dengan tepi gigi tiruan.

Terkadang iritasi dapat cukup parah sehingga menyebabkan mukosa tampak kemerahan dan ulserasi, terutama di dasar cekungan di mana tepi gigi tiruan berkontak dengan mukosa.

Perawatan Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi.

Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut. GIANT CELL EPULIS

DefinisiEpulis jenis ini juga sering disebut sebagai peripheral giant cell granuloma, giant cell reparative granuloma, osteoclastoma and myeloid epulis. Penyebab pastinya tidak diketahui, namun diperkirakan giant cell epulis terjadi sebagai respon terhadap suatu cedera. Selain itu, banyak kasus yang pasiennya mengekspresikan reseptor permukaan untuk hormon estrogen, sehingga timbul spekulasi bahwa pengaruh hormonal dapat memainkan peranan terhadap perkembangan lesi ini.

Giant cell epulis dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.

Gambar. Giant Cell Epulis pada daerah palatal gigi insisif atasGejalaLesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan.

Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang.

PerawatanPerawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.

EPULIS KONGENITAL

DefinisiPenyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest. Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).

Gambar. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang pernah dilaporkan.

GejalaPada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal.Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu.

Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensike arah keganasan.Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan.

PerawatanPada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan.

Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total.Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.EPULIS GRAVIDARUM (TUMOR KEHAMILAN)

DefinisiEpulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya.

Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.

Gambar. Epulis gravidarum pada wanita hamil

GejalaTumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.

PerawatanUmumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari.

Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan.

Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif. Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan Nd:YAG laser karena memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan.

EKSFOLIASI EFULISDefinisi

Ekskochleasi epulis ialah pengangkatan jaringan patologis dari gingiva, pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi.Teknik Operasi

Menjelang operasi:

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

Tahapan operasi:

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas. Posisi penderita telentang sedikit head-up(20-25 0 ), ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).

Desinfensi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.

Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000.

Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya.

Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan, lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlibat serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor.

Surat pengantar PA diberi keterangan klinis yang jelas.

Komplikasi operasi

Perdarahan

Infeksi

Residif

Mortalitas

Sangat rendah

Perawatan Pascabedah

Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari). Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari.

Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6jam tidak mual bisa diberi makan.

Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi , bisa dilepas setelah 1 jam dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.

Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan sesudah minum/makan.

Penderita boleh pulang sehari kemudian.

Follow-Up

Tiap minggu sampai luka operasi sembuh DAFTAR PUSTAKA

1. Bhattacharyya I.Case of the month. Epulis.Todays FDA.Jul2008;20(7):15, 17, 19.

2. Buchner A, Begleiter A, Hansen LS.The predominance of epulis fissuratum in females.Quintessence Int.Jul1994;15(7):699-702.

3. Coelho CM, Zucoloto S, Lopes RA.Denture-induced fibrous inflammatory hyperplasia: a retrospective study in a school of dentistry.Int J Prosthodont.Mar-Apr2000;13(2):148-51.

4. Keng SB, Loh HS.Clinical presentation of denture hyperplasia of oral tissues.Ann Acad Med Singapore.Sep1999;18(5):537-40.

5. Ralph JP, Stenhouse D.Denture-induced hyperplasia of the oral soft tissues. Vestibular lesions, their characteristics and treatment.Br Dent J.Jan 181992;132(2):68-70.

6. Cutright DE.The histopathologic findings in 583 cases of epulis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.Mar2004;37(3):401-11.

7. Naveen Kumar J, Bhaskaran M.Denture-induced fibrous hyperplasia. Treatment with carbon dioxide laser and a two year follow-up.Indian J Dent Res.Jul-Sep2007;18(3):135-7.

PAGE 16