Ening

download Ening

of 9

Transcript of Ening

  • 7/23/2019 Ening

    1/9

    PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

    TAHUN 2015

    196511081989022001

    I. DATA UTAMA

    ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

    TEMPAT LAHIR

    TANGGAL LAHIR

    ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

    ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

    (tidak disingkat dan tanpa gelar)

    ENING SISWANTI

    TMT CPNS

    TMT PNS

    IV/a / 01-10-2004

    PENDIDIKAN TERAKHIR

    NIP BARU

    Aktif

    GELAR DEPAN

    NAMA

    GELAR BELAKANG

    AGAMA

    JENIS KELAMIN

    BANYUMAS

    08-11-1965

    Islam

    Wanita

    01-02-1989

    01-02-1991

    GOLONGAN RUANG TERAKHIR

    Diploma III/Sarjana Muda

    1987

    KEDUDUKAN HUKUM

    JENIS KEPEGAWAIAN

    TAHUN LULUS

    1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

    10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain

    Keterangan:

    15

    KolomPerbaikan

  • 7/23/2019 Ening

    2/9

    II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

    JENIS JABATAN TERAKHIR

    Pemerintah Kab. Banyumas

    Pemerintah Kab. Banyumas

    TMT JABATAN

    VERIFIKATOR LEVEL 1

    INSTANSI INDUK

    LOKASI KERJA

    SATUAN KERJA

    UNIT KERJA

    NAMA JABATAN

    TANGGAMUS

    PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

    FUNGSIONAL_TERTENTU

    01-10-2004

    Guru Pembina

    Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

  • 7/23/2019 Ening

    3/9

    III. DATA RIWAYAT KELUARGA

    PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGAL

    TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Suami ke-

    *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

    1 REMBANG / 02-03-1964SUPRIHARYADI

    NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS

    KELAMINSTATUS

    ANAK

    STATUSPENDIDIKAN ANAK

    PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT

    ALASAN TIDAK Anak dari

    *) Wajib diisi jika Anak adalah

    - Anak Kandung = AK

    - Anak Tiri = AT

    - Anak Angkat = AA

    STATUS ANAK :

    NIP BARU*

    KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

    - 02. PAUD/ TK

    - 03 . Masih Sekolah

    - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

    - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me

    - 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK

    1

    RIWAYAT SUAMI ISTRI

  • 7/23/2019 Ening

    4/9

    IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

    NOGELARDEPAN

    NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

    Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

    1D-III PENDIDIKAN

    2 SMA

    3 SMP

    4 SEKOLAH DASAR

    V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

    NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNSMASA KERJA

    TAHUN BULAN

    01-10-20041 IV/a

    X 01-02-19892 II/c

  • 7/23/2019 Ening

    5/9

    NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

    - STRU

    - FUNG

    JENIS JAB

    - FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN

    KETERA

  • 7/23/2019 Ening

    6/9

    NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

    VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

    NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

    DIKLAT *TANGGAL DIKLAT

    VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

    KETERA

    - NON

    - FORM

    TIPE DIKL

    1 2 SENAM AYO BERSATU 30Pemerintah Kab.

    BanjarnegaraPEMBA

    2 2 SOSIALISASI PERATURAN BOLA VOLI 30 Pemerintah Kab.Banjarnegara

    PEMBA

    3 2 SKJ PELAJAR 30Pemerintah Kab.

    BanjarnegaraPEMBA

  • 7/23/2019 Ening

    7/9

    VI. DATA RIWAYAT DOKTER

    JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

    PUSKESMAS

    POLIKLINIK

    BALAI

    KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

    NAMA UNIT KESEHATAN

    JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

    DOKTER GIGI

    DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

    JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

    ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

    *) Centang salah satu

    *) Centang salah satu

  • 7/23/2019 Ening

    8/9

    VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

    NO

    *) Jenis Bidang Studi

    ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

    NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME

    1. GURU KELAS

    2. GURU MATA PELAJARAN

    3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

    TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

    TANGGAL SK SERTIFIKASI

    JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

  • 7/23/2019 Ening

    9/9

    IX. STAKEHOLDER

    BPJS KESEHATAN

    NOMOR KARTU PESERTA

    YA

    BELUM

    NAMA PESERTA

    BAPERTARUM PNS

    APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

    1.

    APAKAH ANDA PERNAH

    MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

    2.

    BELUM

    YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

    Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik

    Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)

    3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

    BELUM

    IDENTITAS

    DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

    ABSENSI

    ATM

    3.

    YA

    KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

    RUSAK

    BAIK

    HILANG

    BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

    3B.