7/23/2019 Ening

1/9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

196511081989022001

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

ENING SISWANTI

TMT CPNS

TMT PNS

IV/a / 01-10-2004

PENDIDIKAN TERAKHIR

NIP BARU

Aktif

GELAR DEPAN

NAMA

GELAR BELAKANG

AGAMA

JENIS KELAMIN

BANYUMAS

08-11-1965

Islam

Wanita

01-02-1989

01-02-1991

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

Diploma III/Sarjana Muda

1987

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

TAHUN LULUS

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain

Keterangan:

15

KolomPerbaikan

7/23/2019 Ening

2/9

II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

Pemerintah Kab. Banyumas

Pemerintah Kab. Banyumas

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

TANGGAMUS

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

FUNGSIONAL_TERTENTU

01-10-2004

Guru Pembina

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

7/23/2019 Ening

3/9

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGAL

TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Suami ke-

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

1 REMBANG / 02-03-1964SUPRIHARYADI

NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS

KELAMINSTATUS

ANAK

STATUSPENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK Anak dari

*) Wajib diisi jika Anak adalah

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS ANAK :

NIP BARU*

KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me

- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK

1

RIWAYAT SUAMI ISTRI

7/23/2019 Ening

4/9

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NOGELARDEPAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

1D-III PENDIDIKAN

2 SMA

3 SMP

4 SEKOLAH DASAR

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNSMASA KERJA

TAHUN BULAN

01-10-20041 IV/a

X 01-02-19892 II/c

7/23/2019 Ening

5/9

NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

- STRU

- FUNG

JENIS JAB

- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERA

7/23/2019 Ening

6/9

NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

DIKLAT *TANGGAL DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

KETERA

- NON

- FORM

TIPE DIKL

1 2 SENAM AYO BERSATU 30Pemerintah Kab.

BanjarnegaraPEMBA

2 2 SOSIALISASI PERATURAN BOLA VOLI 30 Pemerintah Kab.Banjarnegara

PEMBA

3 2 SKJ PELAJAR 30Pemerintah Kab.

BanjarnegaraPEMBA

7/23/2019 Ening

7/9

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

*) Centang salah satu

*) Centang salah satu

7/23/2019 Ening

8/9

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

7/23/2019 Ening

9/9

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAH

MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)

3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

BELUM

IDENTITAS

DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

ABSENSI

ATM

3.

YA

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

RUSAK

BAIK

HILANG

BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

3B.