Enam International Patient Safety Goals (IPSG) versi Joint Commision International 2011 meliputi :

1. Identifikasi pasien dengan benar atau tepat2. Meningkatkan komunikasi efektif3. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi4. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien5. Mengurangi resiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan6. Mengurangi resiko bahaya akibat pasien jatuh

Rencana yang perlu ditindaklanjuti

Goal 1 (Identifikasi pasien dengan benar atau tepat)

Penggunaan gelang yang sudah diberlakukan di RSMS masih perlu ditambah : Gelang warna ungu untuk pasien DNR (Do Not Resuscitation) Pasien HD rutin juga perlu menggunakan gelang identitas yang dipasang

menggunakan peniti yang safety sehingga dapat dipakai berulang saat HD dilaksanakan

Perlu adanya monitoring dan evaluasi dengan cara audit

Goal 2 (Meningkatkan komunikasi efektif)

Perlu adanya singkatan-singkatan baku yang ditetapkan RS secara umum untuk digunakan di RS

Untuk memastikan komunikasi efektif dan efisien saat serah terima pasien, implementasi model SBAR perlu disosialisasikan di lingkup keperawatan

Goal 3 (Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi)

Pelabelan obat-obat yang paling sering menyebabkan KTD perlu ditingkatkan Pengawasan dari pihak farmasi untuk obat-obat yang tidak boleh disimpan/stok di

ruangan (hanya ruangan tertentu)

Goal 4 (Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien)

Melakukan penandaan pada daerah yang akan dilakukan pembedahan sebelum operasi dilaksanakan, terutama yang menyangkut multiorgan

Goal 5 (Mengurangi resiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan)

Perlu diaktifkan kembali Tim PPI RSMS karena saat ini nampaknya kurang berjalan Perlu pembatasan praktikan dari semua disiplin ilmu

Goal 6 (Mengurangi resiko bahaya akibat pasien jatuh)

Perlu adanya sosialisasi pembuatan skor untuk pencegahan pasien resiko jatuh kepada semua RSMS

Penandaan pasien resiko jatuh dipasang dipintu kamar atau tembok serta pada papan identitas pasien di nurse station

8 issue yang terkait risiko pasien cedera akibat jatuh

1. Obat-obatan (medication)2. Penglihatan yang buruk atau tidak baik/tidak jelas (poor vision)3. Perubahan status mental secara tiba-tiba (sudden mental status changes)4. Sepatu impor atau sepatu local yang tidak cocok (united shoes/improper shoe fit)5. Lantai yang licin (spills on the floor)6. Terlalu banyak furniture (too much furnitue)7. Medan tidak merata (uneven terrain)8. Hidrasi yang kurang (poor hydration)

Pengkajian pasien jatuh

Usia Skor Riwayat Jatuh Skor Aktifitas Skor Kurang dari 60 tahunAntara 60-69 tahunLebih dari 70 tahun

0

1

2

Tidak pernahPernah jatuh < 1 tahunPernah jatuh < 1 bulanJatuh pada saat dirawat sekarang

01

2

3

MandiriADL dibantu sebagianADL dibantu penuh

02

3

Mobilitas/Motorik Skor Kognitif Skor Pola BAB/BAK

Skor

MandiriMenggunakan alat bantuKoordinasi/keseimbangan buruk

01

2

Orientasi baikKesulitan mengerti perintahGangguan memoriBingung/disorientasi

02

2

3

TeraturInkontinensia urine/faesesNokturiaUrgensi/frequensi

01

23

Pilihan di bawah ini dapat dijumpai lebih dari satuDeficit Sensoris Skor Pengobatan Skor Komorbiditas SkorKacamata bukan biofokalKacamata biofokalGangguan pendengaranKacamata

0

11

2

Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tersebut dibawahAntihipertensi/Hipoglikemik

123

Diabetes/Cardiac/ISKGangguan SSP/Stroke/ParkinsonPascabedah 0-

1

2

3

multifocalKatarak/glaucomaHamper tidak melihat/buta

23

Antidepresan/NeurotropikSedatif/Psikotropika/Narkotika/Infus epidural/Spinal/Diuretik/Laxatif

24 jam

Total Skor :______