Emboli Paru Pada Kehamilan word

7/21/2019 Emboli Paru Pada Kehamilan word

http://slidepdf.com/reader/full/emboli-paru-pada-kehamilan-word 1/10

Robert Egerman M.D

Dari 20-30 % kematian maternal, emboli paru merupakan penyebab kematian maternal

paling banyak di Negara-negara berkembang. Angka kejadian emboli paru mencapai 5

sampai 0 kali lipat selama ke!amilan. "ebanyakan berasal dari sistem #ena di

ekstremitas ba$a!, t!rombosis yang tidak terdiagnosa atau tidak ditatalaksana yang

beruba! menjadi emboli kemudian melalui jantung ke pembulu! dara! pulmoner,

menyebabkan gagal jantung kanan, !ipoksemia, dan kolaps pembulu! dara!. ambaran

klinis penyakit ini dapat dikaburkan ole! gejala-gejala yang umumnya ditemukan selama

ke!amilan atau a$al masa ni&as, se!ingga meng!aruskan untuk dilakukannya berbagai

pemeriksaan diagnostik yang menyeluru!.

Seorang wanita umur 23 tahun,

nullipara kehamilan 31 minggu,

datang dengan keluhan adanya

kontraksi dan tekanan pada panggul

selama 2 hari. Riwayat Penyakit

Dahulu didapati Asthma terkontrol

dengan kortikosteroid inhaler dosis

rendah dan obesitas ( !" #$ kg%m2&.

Pada pemeriksaan 'sik, 2 ) lb (13*

kg&, suhu *) + (3 , - &, nadi ) /%mnt,

pernapasan 12/%mnt, tekanan darah

13$% ) mm0g. eadaan umum pasien

tampak gelisah dan tampak sakit

sedang selama kontraksi uterus.

ardio askular dan pulmonar dalam

batas normal. Pada Abdomen

didapatkan obesitas, tidak ada nyeri

tekan dan pembukaan 3 m dengan

pan4ang 1.5 m. Denyut 4antung 4anin

reakti6 dan kontraksi uterus

berlangsung setiap inter al 3 menit.

Pasien inpartu, dilakukan

pemasangan kateter urin, pemberian

airan "7 bersamaan dengan

Kasus 1 : Tromboemboli

Emboli paru pada kehamilan



pemberian betamethasone "! dan

!agnesium Sul6at "7. Pasien 4uga

dilakukan Rapid testing terhadap

Strepto o us 8 hemolitikus group

dan hasilnya negati6. Selama 2# 4amkemudian kontraksi meningkat dan

pembukaan men4adi # m. pasien

dipindahkan ke unit antepartum

setelah 3 4am terapi betamethasone

dan tetap di tempat tidur

namun diperbolehkan 4ika ingin ke

toilet. Setelah # hari di RS, pasien di

pindahkan ke tempat persalinan. ayi

perempuan lahir spontan dan pasien

dipindahkan ke unit postpartum

setelah 4am pas a salin.

0ari ke 5, pasien mengeluhkan

sesak di dada dan kesulitan berna6as

selama 2 4am. Pasien merasa seperti

9serangan asma:. Setelah dilakukan

pemeriksaan, pasien mengalami

distress pernapasan. ;anda ital suhu

*).) +, nadi 11 /%mnt, pernapasan

2$/%mnt, dan tekanan daraha 1#$%)2

mm0g. Pada pemeriksaan auskultasi

paru suara napas esikuler bilateral

tidak ditemukan whee<ing dan

takikardia tanpa adanya murmur pada

auskultasi 4antung. =kstremitas

didapatkan oedem bilateral pada

tungkai . pasien diberikan inhaler 8

agonist short-acting .

# 4am setelah terapi inhaler,

respiratory efort pasien meningkat.

;anda ital suhu *). +, nadi

132/%mnt, pernapasan 2 /%mnt, dan

tekanan darah )$%3$ mm0g. Pasiendiberikan normal saline 1 liter, dan ;D

naik men4adi *2%#) mm0g. ; S an

belum dilakukan. emudian 0eparin "7

diberikan dengan dosis sesuai

nomogram. Pasien dipindahkan ke " >

karena progresi6 mengalami hipotensi.

Pasien kemudian terus menerus

takikardia dan apneu. Dilakukan

advanced Cardiac Li e Support dengan

kompresi dada, intubasi endotrakeal,

dan dimasukkan epinephrine se ara

bolus serta airan. Selama proses

resusitasi dilakukan pemasangan

kateter ena 6emoral serta terus

dilakukan penambahan dosis

epinephrine. emudian ter4adi asistol.

Setelah #1 menit sistem sirkulasi

berhenti dan upaya resusitasi gagal,

pasien dinyatakan meninggal.

Diskusi

'asien memiliki sejumla! &aktor risikountuk mengalami tromboemboli ( obesitas,

ke!amilan, pera$atan dengan kegiatan

ambulatoar yang terbatas serta persalinan.

'encega!an ter!adap tromboemboli

Kasus 1 : Tromboemboli-lanjutan



se!arusnya diberikan. )agi pasien yang

memiliki risiko tinggi mengalami

tromboemboli, dengan multipel &aktor risiko

*2 dari ( umur +35 ta!un, obesitas, ri$ayat

penyakit da!ulu, seksio caesarea, in&eksi,

imobilitas, gross varicosities) pro&ilaksis

!eparin se!arusnya diberikan. 'ada pasien

dengan ri$ayat tromboemboli atau

trombop!ilia juga pro&ilaksis !eparin

se!arusnya diberikan. 'ada conto! kasus,

pasien mengalami emboli paru sejak a$al.

Antikoagulan tidak se!arusnya ditunda ole!

karena menunggu !asil pemeriksaan t!ora .



;abel ?1 +aktor Risiko =mboli Paru selama kehamilan

? @besitas

? "mmobilisasi? >mur? Riwayat operasi? ;rauma !edula spinalis? ;rauma? Penyakit akut? Sindrom ne6rotik? eganasan? Central venous catheterization? Heparin induced thrombocytopenia? ;hrombophilia

• De'siensi 6aktor 7• De'siensi Protein atau S atau antithrombin• !utasi Prothrombin gen• Antibodi Antiphospholipid

o Bupus antikoagulan, antibody anti ardiolipin• +aktor yang mungkin

o Peningkatan homosistein, 6aktor 7""", "C atau C", 'brinogeno Thrombin-activated brinolysis inhibitor

Patofisiologi dan Faktor Risiko

'ato&isiologi emboli paru dimulai dengan !iperkoagulasi yang terjadi saat !amil (

peningkatan &aktor pembekuan, penurunan &ibrinolisis, akti#asi platelet, dan stasis #ena.

'enurunan aliran dara! #ena di ekstremitas ba$a! sering terjadi pada permulaan trimester kedua

dan berak!ir sampai beberapa minggu postpartum. aktor risiko emboli paru tela! diketa!ui dan

dijelaskan pada tabel - . /!rombosis #ena dalam pada ekstremitas ba$a! terjadi pada sisi kiri

dikarenakan kompresi #ena iliaka ole! arteri iliaka di kanan seperti terdapat pada gambar - .

5 % t!romboemboli #ena dalam ke paru yang tidak ditangani merupakan 5% penyebab

kematian pada pasien. "etika emboli terjadi, substansi #asoakti& dilepaskan di pembulu! dara!

paru dan menyebabkan bronkokonstriksi dan #asokonstriksi *gambar -2 . 1elanjutnya,

obstrukti& mekanik menyebabkan gagal jantung kanan. Dis&ungsi #entrikel kanan dapat diketa!ui

dengan pemeriksaan ec!ocardiograp!y dengan ditemukannya dilatasi #entricular, !ipokinesia



serta gerakan parado ical, perbedaan gradient tekanan antara #entrikel kanan dan atrium kanan

sebesar 30 mm g, atau penurunan aliran pembulu! dara! paru secara bersamaan. /erkadang

penyumbatan dapat terli!at di jantung kanan *Atrium, #entrikel, atau arteri pulmonal seperti

pemeriksaan sonog!rap!y yang mengindikasikan adanya patent &oramen o#ale .

'asien dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori risiko. 'asien dengan risiko

tinggi iala! !ipotensi dan dis&ungsi #entrikel kanan * mboli 'aru massi& , sedangkan pasien

dengan risiko sedang iala! normotensi dengan dis&ungsi #entrikel kanan * mboli paru

submaasi& . 'asien dengan risiko renda! iala! mereka yang tidak perna! mengalami !ipotensi

atau dis&ungsi #entrikel kanan.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

'ada umumnya, pasien datang tanpa kelu!an yang spesi&ik4 namun, terdapat kemungkinan

menderita emboli paru dan memiliki &aktor risiko ke!amilan, dokter !arus dapat mengenali

diagnosis ini. /anda dan gejala emboli paru ber#ariasi, dicantum pada tabel -2.

'ili!an prosedur pemeriksaan diagnostik dijelaskan pada tabel -34 namun, jika diduga emboli

paru *kecuali terdapat kontraindikasi , antikoagulan !arus diberikan dan helical CT *terutama

mencari emboli paru . 'emeriksaan imaging lainnya kurang spesi&ik dan sensiti&. Venous

Doppler !anya dapat mendeteksi 20% dari t!rombosis #ena dalam bagian proksimal pada

beberapa kasus emboli paru. 'emeriksaan D-dimer dapat dilakukan pada e#aluasi $anita !amil.

1elanjutnya, pemeriksaan D-dimer tidak bole! dilakukan pada pasien dengan probabilitas tinggi

menderita emboli paru.

adiasi ter!adap &etal lebi! minimal pada 6/ dibanding Ventilation perfusion scanning .

Algoritma diagnosis dijelaskan pada gambar -3

Manajemen

1tabilitas !emodinamik dan oksigenasi yang adekuat adala! langka! pertama dalam

mentatalaksana pasien dengan emboli paru. 7ika terdapat !ipotensi, berikan inger laktat 89 atau

Normal saline. * mboli 'aru :assi& dinyatakan sebagai /ekanan 1istolik ;<0 mm g atau



penurunan baseline +=0 mm g. 1ebagai conto!, cairan 89, 9asopressor *dopamine !arus

diberikan karena antikoagulan saja tidak adekuat . >ksigenasi !arus diperta!ankan sampai

saturasi +<5% . pasien !arus ditempatkan di 86? lengkap dengan /im 86? */abel -=

/abel -2 tanda dan gejala emboli paru

/anda ejala/akikardia Nyeri dada atau pleuritik *tiba-tiba atau

berta!ap/akipnoe )atuk atau $!ee@ing atau !emoptisis

ipotensi Dyspnea *dapat mendadak atau berminggu-

minggu Right ventricular lift Demam)unyi jantung 88 terdengar lebi! keras AnsietasDistensi #ena jugular >edem tungkai

ipoksemia 1yncope

/abel -3. 'enelitian laboratorium dan radiologi diagnostik pada emboli paru

'emeriksaan asilAnalisa gas dara! Normal pada 30% pasien4 dapat !iper#entilasi,

!ipoksemia'ulse o imetry 1ensiti#itas renda!, !ipoksemia bisa ditemukanA-a gradient Normal pada 30% pasien, dapat ditemukan

pelebaran A-a gradient6 'aling sering sinus takikardia, dapat



menunjukkan !ambatan pada #entrikel kanan,

gelombang 1 pada lead 8 dan gelombang

serta gelombang / terbalik pada lead 888/!ora B- ay Dapat normal. Dapat pula ditemukan e&usi,

atelektasis, amptonCs !ump *in&ark di sekitar

pleura , oligemia regional * estermark signD-dimer /idak begitu berman&aat jika !anya dilakukan

pemeriksaan tunggal pada ke!amilan/roponin atau brain natriuretic peptide Dapat meningkat9E scan 'ili!an jika 6/ scan tidak dapat dilakukan6/ dengan protocol emboli paru :etode pili!an untuk mendiagnosa emboli

paru. adiasi &etal minimal. 7ika !asil

menunjukkan negati#e namun kecurigaan

ter!adap kejadian emboli paru besar, lakukan

#enous doppler pada ekstremitas ba$a!: 8 /idak banyak man&aat

c!ocardiograp!y Dapat menunjukkan emboli yang signi&ikan'ulmonary angiograp!y 'enelitan de&initi#e

Gambar 6- manajemen emboli paru

Stabilisasi

Airway, breathing,ir ulation (A s&

ika di urigai emboli paru, berikan antikoagulan 4ika tidak ada kontraindikasi

Bakukan ; 0eli al sesuai proto ol emboli paru, 4ikaterdapat kontraindikasi, lakukan pemeriksaan alternati e(7%E s anning, enous Doppler terhadap ekstremitas



/abel -= pemantauan pasien emboli paru

• Ditempatkan di obstetric atau 86?• /ersedianya tim 86?• Akses 89 besar • 'emeriksaan dara! untuk 6)6, '/E'//E8N , 6:'• 'enilaian ter!adap !ipotensi, takipnoe• >bser#asi pulse oximetry• Analisa gas dara!• 1uplementasi oksigen dengan sungkup• :onitoring "• :onitoring !emodinamik sentral• :onitoring denyut jantung janin *F2= minggu

ika emboli paru berat, pertimbangkan agen trombolitik. ika kontraindikasi, pertimbangkan (kateter ataupembedahan& embole tomy

ika antikoagulan kontraindikasi,pertimbangkan pemasangan 'lter ena a a

ika tidak ada kontraindikasi, antikoagulanselama bulan setelah persalinan denganwar6arin setelah B!F0



/abel -5 pengobatan emboli paru

. AntikoagulanG: *intermediate atau risiko renda!

no aparin mgEkg setiap 2 jam

Ba le#el *0. - .2 unitEmG = jam setela! dosis1krining trombositopenia yang disebabkan !eparin

?n&ractioned !eparin *untuk emboli beratH0 unitEkg bolus kemudian H unitEkgEjam:onitoring '//1krining trombositopenia yang disebabkan !eparin

2. 6airan 89 Normal saline 500- 000 mG bolus jika terjadi !ipotensi6airan 89 maintenance

3. /ira! baring=. Gi!at diskusi trombolitik

1eperti yang tela! dijelaskan, antikoagulan inisiasi !arus diberikan jika diagnosis emboli paru

ditegakkan. 'ada kasus mboli 'aru berat, unfractionated-heparin adala! pili!an utama. 'ada

kasus emboli paru 1ub:assi& *risiko sedang atau risiko kejadian emboli renda!, Low-

molecular-weight heparin (L !") dapat diberikan . pada pasien yang tidak !amil, G: juga

memberikan man&aat dalam menurunkan angka kematian dan pembentukan clotting jika

dibandingkan dengan unfractionated-heparin# :an&aat lain G: termasuk monitoring terapi

nya yang lebi! muda! dan menurunkan risiko ad#erse e&&ect seperti heparin-induced throm$ocytopenia dan osteopenia. 1ebaliknya, man&aat penggunaan unfractioned heparin

adala! $aktu paru!nya lebi! cepat. *anestesia regional merupakan kontraindikasi jika G:

masi! diberikan dalam 2= jam . Dosis dikemukakan pada tabel -5. 'ada pasien postpartum,

$ar&arin dapat diberikan ketika pasien suda! diberikan !eparin secara adekuat. Antikoagulan

dilanjutkan selama bulan setela! persalinan.

'asien dengan emboli paru berat cenderung lebi! respons dengan agen trombolitik *

recom$inant tissue plasminogen activator% r-t&' . &ek samping pengobatan ini adala!

perdara!an intrakranial dan kematian maternal * % 4 meskipun risiko kematian dari emboli paru

berat lebi! besar *20% . "ontraindikasi penggunaan trombolitik termasuk perdara!an,

pembeda!an segera, penyakit intrakranial atau penyakit spinalis. Catheter em$olectomy atau

trombolitik dapat menjadi alternati& bagi pengobatan trombolitik sistemik. 1ebagai tamba!an,



jika terdapat penyumbatan pada aliran #entrikel kanan atau atrium kiri , catheter em$olectomy

diindikasikan. 'embeda!an em$olectomy dapat digunakan jika pengobatan dengan cara lain

gagal4 meskipun risiko kematian perioperati& nya juga cukup tinggi. man&aat terapi trombolitik

pada pasien dengan emboli paru berat *dis&ungsi #entrikel kanan masi! dalam penelitian.

Fetal dan !eonatal

"ematian maternal cenderung katastro&ik bagi &etus. eparin, G: ataupun unfractioned

tidak dapat menembus plasenta. coumarin derivatives bersi&at teratogenik untuk usia ke!amilan

dan 2 minggu dan dapat menyebabkan perdara!an intra#entrikuler pada trimester ketiga. >le!

karenanya, terapi ini di!indari sampai setela! persalinan. Coumarin derivatives dapat digunakan

ole! pasien yang sedang menyusui. 'embeda!an embolectomy termasuk cardiopulmonary

$ypass dapat meningkatkan risiko &etal.

Emboli Paru Pada Kehamilan word

Documents

Transcript of Emboli Paru Pada Kehamilan word