FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN IMPACT (Indonesian Movement for Plantation And Human Rights Transformation) untuk Masyarakat Sipil

20 – 24 Februari 2017

Tanggal: __________________

No. Pendaftaran: ___________

Formulir:

Lengkap

Tidak Lengkap

Diisi oleh panitia

A. DATA PRIBADI1. Nama Lengkap:      2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

3. Tempat Lahir  :       Tanggal Lahir      4. Alamat :       Desa :       Kelurahan :      

Kecamatan:       Kabupaten:       Propinsi :       Kode Pos :      

Telp     :       HP:       EMAIL :      5. Pekerjaan / Profesi :      

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN6. Sebutkan latar belakang pendidikan saudara :

Jenjang Pendidikan  Nama Lembaga Pendidikan                                 

7. Apakah saudara pernah mengikuti pendidikan/pelatihan hak asasi manusia sebelumnya?

Ya Tidak

8. Jika pernah, dapatkah saudara menyebutkan pelatihan/pendidikan hak asasi manusia yang pernah diikuti?

Nama Pendidikan Peyelenggara Deskripsi Tahun                                                    

                         

C. PROFIL LEMBAGA / ORGANISASI(Lembaga/Organisasi saat ini saudara bekerja)

9. Nama Lembaga / Organisasi :     

10. Alamat Organisasi :       Kecamatan :       Kota :       Provinsi :       Kode Pos :       Telp :       Fax :       Email :       Website :      11. Nama Direktur :      12. Tahun Didirikan Lembaga :      

13. Jumlah Staff : Full Timer :      Part Timer :       Volunteer :      

14. Isu Utama Organisasi Agraria PendidikanAnak PerburuhanHukum PerempuanHak Asasi Manusia Masyarakat AdatPetani Lainnya :      

15. Kegiatan Utama Lembaga/Organisasi (Berdasarkan prioritas)

Pendidikan/Pengembangan KapasitasMonitoring dan PelaporanBantuan HukumRisetKampanyeLainnya :      

16. Deskripsikan kegiatan utama organisasi saudara:     

17. Sebutkan beberapa kegiatan yang pernah dilakukan oleh organisasi/lembaga saudara yang berkaitan dengan kegiatan promosi dan penegakan hak asasi manusia dalam konteks relasi bisnis dan HAM khususnya isu perkebunan (maksimal 3 kegiatan)      

  D. KEGIATAN  CALON PESERTA(Kegiatan calon peserta, terutama ditempat terakhir bekerja)18. Sebutkan divisi/bagian  saudara bekerja :      

 Status :      

19. Sebutkan tugas pokok saudara di lembaga tersebut

      

20. Pernahkah saudara mengikuti/terlibat dalam kegiatan yang berkaitan dengan hak asasi manusia dalam konteks relasi bisnis dan HAM khususnya isu perkebunan? Pernah Tidak Pernah

21. Jika pernah, sebutkan bentuk-bentuk kegiatan tersebut (maksimal 3 kegiatan)

a.      b.      c.      

22. Sebutkan dan deskripsikan maksimal 2 kasus, terutama kasus pelanggaran hak asasi manusia dalam konteks relasi bisnis dan HAM khususnya isu perkebunan yang pernah saudara tangani:

Kasus 1

Nama Kasus      Deskripsi Kasus      

Kasus 2

Nama Kasus      Deskripsi Kasus      

23. Kendala/hambatan apakah yang saudara temui dalam menangani kasus terutama kasus-kasus pelanggaran hak asasi manusia dalam konteks relasi bisnis dan HAM khususnya isu perkebunan?

     

24. Dalam menghadapi kendala/hambatan tersebut, langkah-langkah apa yang saudara lakukan?

      

  

E. TUJUAN DAN HARAPAN MENGIKUTI PELATIHAN IMPACT25. Sebutkan alasan/tujuan saudara mengikuti Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil yang diselenggarakan oleh ELSAM?

      

26. Apa harapan saudara dalam mengikuti Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil?

      27. Setelah mengikuti Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil, hal-hal apa saja yang akan saudara lakukan? (Berikan contoh konkrit)

     

28. Dapatkah saudara mengikuti secara penuh seluruh rangkaian Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil?              Ya             Tidak

   F. REFERENSI

29. Sebutkan 2 referensi nama; Direktur Organisasi/ Lembaga yang saat ini anda bekerja dan 1 referensi nama yang mengetahui kegiatan saudara selama ini untuk dapat kami hubungi.

Nama Organisasi Alamat Telp Email

                                

                                 

  G. KEBUTUHAN KHUSUS(Hanya diisi oleh calon peserta yang memiliki kebutuhan khusus)

30. Apakah saudara memiliki kebutuhan khusus dalam mengikuti kursus?  Ya      Tidak

31. Jika ya, dapatkah saudara jelaskan kebutuhan khusus tersebut?

      

  

 PERNYATAAN

Saya bersedia untuk:

1. Melengkapi seluruh persyaratan pendaftaran dalam Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil

2. Hadir dan berpartisipasi secara aktif dalam seluruh rangkaian kegiatan Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil serta mematuhi seluruh tata tertib yang telah ditentukan oleh penyelenggara

3. Tidak melanggar peraturan yang telah ditetapkan oleh penyelenggara

Saya bersedia tidak memperoleh sertifikat dan/atau tidak diperbolehkan mengikuti rangkaian kegiatan pelatihan jika saya tidak melaksanakan hal-hal yang telah ditetapkan.

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan adalah benar.

……………………………., ……………………………………2017

Mengetahui,(diisi oleh Direktur Lembaga)                                            (diisi oleh peserta)

(_______________________)                                      (___________________________)

  

 

DAFTAR LAMPIRAN1. Fotokopi Identitas Diri2. Surat ijin mengikuti Pelatihan IMPACT untuk masyarakat sipil dari pimpinan

lembaga/institusi tempat bekerja3. Surat referensi dari pimpinan lembaga/institusi yang saat ini anda bekerja dan satu

referensi nama yang mengetahui aktivitas anda.4. Tulisan singkat sebanyak 400-500 kata mengenai pengalaman dalam melakukan

advokasi hak asasi manusia atau pengorganisasian masyarakat terdampak industri perkebunan, dengan ketentuan spasi 1,5, jenis huruf “Times New Roman”, ukuran huruf (font) 12

Alamat Pengembalian Formulir dan Informasi

LEMBAGA STUDI DAN ADVOKASI  MASYARAKAT (ELSAM)Jl. Siaga II No. 31 Pejaten BaratJakarta 12510, IndonesiaTelp: (62-21) 7972662 ; 79192564Fax: (62-21) 79192519www.elsam.or.id

Narahubung:Antalasi Febrisa    (0813 2802 2471)Sekar Banjaran Aji (0812 8776 9880)

Formulir dapat dikirim melalui email ke alamat training@elsam.or.id dengan format nama file: pelatihanimpact-nama saudara-wilayah. Contoh: pelatihanimpact-antalasi-jakarta

Atau dapat juga dikirim melalui fax atau pos ke alamat dibawah ini.