ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

RETENSI URINE DIRUANG CEMPAKA RSUD KRT SETJONEGORO

WONOSOBO

SIGIT ZUDIANTORO

A2 1000 379

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSEKOLAH TIINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2012

BAB I

GANGGUAN ELIMINASI URINE (RETENSI URINE)

A. DEFINISI

Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi.

Eliminasi merupakan kebutuhan manusia yang esensial dan berperan dalam menentukan

kelangsungan hidup manusia. Eliminasi dibutuhkan untuk mempertahankan hemostatik

melalui pembuangan sisa-sisa metabolism. Secara garis besar sisa metabolism tersebut

berasal/dari saluran cerna yang dibuang menjadi feses ataupun melalui saluran lain

seperti urine, CO2, nitrogen, H2O. (Fundamental of Nursing hal.1679, 2001).

Gangguan eliminasi urinarius adalah suatu keadan dimana seorang individu mengalami

gangguan dalam pola berkemih ( fundamental of nursing hal 1079, 2001 )

RENTENSI URINE

Definisi Retensio urine adalah kesulitan miksi karena kegagalan urine dari fesika

urinaria. (Kapita Selekta Kedokteran). Retensio urine adalah tertahannya urine di dalam

akndung kemih, dapat terjadi secara akut maupun kronis. (Depkes RI Pusdiknakes 1995).

Retensio urine adlah ketidakmampuan untuk melakukan urinasi meskipun terdapat

keinginan atau dorongan terhadap hal tersebut. (Brunner & Suddarth). Retensio urine

adalah sutau keadaan penumpukan urine di kandung kemih dan tidak punya kemampuan

untuk mengosongkannya secara sempurna. (PSIK UNIBRAW).

Retensi

1. Adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.

2. Menyebabkan distensi kandung kemih3. Normal urine berada di kandung kemih 250 – 450 ml4. Urine ini merangsang refleks untuk berkemih.5. Dalam keadaan distensi, kandung kemih dapat menampung urine sebanyak 3000 –

4000 ml urineProses ini terjadi dari dua langkah utama yaitu :

Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas

nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua Timbul refleks saraf yang

disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih

atau jika ini gagal, setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk

berkemih. Meskipun refleks miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini

bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

B. Anatomi Fisiologik & Hubungan Saraf pada Kandung Kemih

Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar :

Badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul dan

Leher (kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara

inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra.

Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena

hubungannya dengan uretra.

Pengkajian

1. Pola berkemih

Pada orang-orang untuk berkemih sangat individual

2. Frekuensi

a. Frekuensi untuk berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatan

b. Banyak orang-orang berkemih kira-kira 70 % dari urine setiap hari pada waktu

bangun tidur dan tidak memerlukan waktu untuk berkemih pada malam hari.

c. Orang-orang biasanya berkemih : pertama kali pada waktu bangun tidur, sebelum

tidur dan berkisar waktu makan.

3. Volume

Volume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi, tergantung usia Jumlah / hari

a. Hari pertama & kedua dari kehidupan 15 – 60 ml

b. Hari ketiga – kesepuluh dari kehidupan 100 – 300 ml

c. Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250 – 400 ml

d. Dua bulan – 1 tahun kehidupan 400 – 500 ml

e. 1 – 3 tahun 500 – 600 ml

f. 3 – 5 tahun 600 – 700 ml

g. 5 – 8 tahun 700 – 1000 ml

h. 8 – 14 tahun 800 – 1400 ml

i. 14 tahun – dewasa 1500 ml

j. Dewasa tua 1500 ml / kurang

Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada orang

dewasa, maka perlu lapor.

C. ETIOLOGI

1. Pertumbuhan dan Perkembangan

Mempengaruhi jumlah pengeluaran urine, Tingkat pertumbuhan dan perkembangan

juga akan mempengaruhi pola berkemih. Pada wanita hamil kapasitas kandung

kemihnya menurun karena adanya tekanan dari fetus atau adanya lebih sering

berkemih.

2. Sosiokultural

Pada pendekatan keperawatan terhadap kebutuhan eliminasi klien harus

mempertimbangkan aspek budaya dan kebiasaan sosial klien.

3. Psikologis

Pada keadaan stress dan cemas akan meningkatkan stimulasi untuk berkemih.

4. Kebiasaan Pribadi/gaya hidup

Kebiasaan pribadi seperti berkemih di toilet sehingga ia tidak dapat berkemih dengan

menggunakan pot urine. Banyak segi gaya hidup mempengaruhi seseorang dalam hal

eliminasi urine. Tersedianya fasilitas toilet atau kamar mandi dapat mempengaruhi

frekuensi eliminasi. Praktek eliminasi keluarga dapat mempengaruhi tingkah laku.

5. Tonus Otot/respon keinginan awal untuk berkemih

Beberapa masyarakat mempunyai kebiasaan mengabaikan respon awal untuk

berkemih dan hanya pada akhir keinginan berkemih menjadi lebih kuat. Akibatnya

urine banyak tertahan di kandung kemih. Masyarakat ini mempunyai kapasitas

kandung kemih yang lebih daripada normal

Jika ada gangguan tonus otot, dorongan untuk berkemih juga akan berkembang.

6. Intake Cairan dan Makanan

Minuman seperti Alkohol, teh, kopi, coklat, dapat meningkatkan pembuangan urine.

Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi output urine,

seperti protein dan sodium mempengaruhi jumlah urine yang keluar, kopi

meningkatkan pembentukan urine intake cairan dari kebutuhan, akibatnya output

urine lebih banyak.

7. Pembedahan

Penggunaan anastesi menurunkan filtrasi glomerulus sehingga produksi urine akan

menurun.

8. Pengobatan Diurit

Meningkatkan output urine antikolinergi dan antihipertensi menimbulkan retensi

urine.

9. Supra vesikal berupa kerusakan pada pusat miksi di medulla spinallis S2 S4 setinggi

T12 L1. Kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis baik sebagian ataupun seluruhnya,

misalnya pada operasi miles dan mesenterasi pelvis, kelainan medulla spinalis,

misalnya miningokel, tabes doraslis, atau spasmus sfinkter yang ditandai dengan rasa

sakit yang hebat.

10. Vesikal berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni pada pasien DM

atau penyakit neurologist, divertikel yang besar.

11. Intravesikal berupa pembesaran prostate, kekakuan leher vesika, striktur, batu kecil,

tumor pada leher vesika, atau fimosis.

12. Dapat disebabkan oleh kecemasan/stres,pembesaran porstat, kelainan patologi urethra

(infeksi, tumor, kalkulus), trauma, disfungsi neurogenik kandung kemih.

Meningkatnya stress seseorang dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi

keinginan berkemih, hal ini karena meningkatnya sensitive untuk keinginan berkemih

dan atau meningkatnya jumlah urine yang diproduksi.

13. Beberapa obat mencakup preparat antikolinergik antispasmotik (atropine), preparat

antidepressant antipsikotik (Fenotiazin), preparat antihistamin (Pseudoefedrin

hidroklorida = Sudafed), preparat penyekat β adrenergic (Propanolol), preparat

antihipertensi (hidralasin).

14. Tingkat aktifitas

Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot. Eliminasi urine

membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus sfingter internal dan

eksternal. Hilangnya tonus otot kandung kemih terjadi pada masyarakat yang

menggunakan kateter untuk periode waktu yang lama. Karena urine secara terus

menerus dialirkan keluar kandung kemih, otot-otot itu tidak pernah merenggang dan

dapat menjadi tidak berfungsi.

Aktifitas yang lebih berat akan mempengaruhi jumlah urine yang diproduksi, hal ini

disebabkan karena lebih besar metabolisme tubuh.

D. PATOFISIOLOGI

Ginjal

Ginjal terbentang dari vertebra torakalis ke-12 sampai dengan vertebra lumbalis ke-3.

Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 – 2 cm dari ginjal kanan karena posisi

anatomi hepar (hati). Setiap ginjal dilapisi oleh kapsul yang kokoh dan dikelilingi oleh

lapisan lemak. Produk pembuangan hasil metabolisme yang terkumpul dalam darah di

filtrasi di ginjal.

Darah sampai ke setiap ginjal melalui arteri renalis yang merupakan percabangan dari

aorta abdominalis. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum. Setiap ginjal berisi 1

juta nefron, yang merupakan unit fungsional ginjal kemudian membentuk urine.

Darah masuk ke nefron melalui arteiola aferen. Sekelompok pembuluh darah ini

membentuk jaringan kapiler glomerulus, yang merupakan tempat pertama filtrasi darah

dan pembentukan urine. Apabila dalam urine terdapat protein yang berukuran besar

(proteinuria), maka hal ini merupakan tanda adanya cedera pada glomelorus. Normalnya

glomelorus memfiltrasi sekitar 125 ml filtrat/menit.

Sekitar 99 % filtrat direabsorsi ke dalam plasma, dengan 1 % sisanya diekskresikan

sebagai urine. Dengan demikian ginjal memiliki peran dalam pengaturan cairan dan

eletrolit.

Ginjal juga sebagai penghasil hormon penting untuk memproduksi eritrisit, pengatur

tekanan darah dan mineralisasi mineral. Ginjal memproduksi eritropoietin, sebuah

hormon yang terutama dilepaskan dari sel glomerolus sebagai penanda adanya hipoksia

(penurunan oksigen) eritrosit. Setelah dilepaskan dari ginjal, fungsi eritropoesis

(produksi dan pematangan eritrosit) dengan merubah sel induk tertentu menjadi

eritoblast. Klien yang mengalami perubahan kronis tidak dapat memproduksi hormon ini

sehingga klien tersebut rentan terserang anemia.

Renin adalah hormon lain yang diproduksi oleh ginjal berfungsi untuk mengatur aliran

darah pada saat terjadi iskemik ginjal (penurunan suplai darah). Fungsi renin adalah

sebagai enzim untuk mengubah angiotensinogen (substansi yang disentesa oleh hati)

menjadi angiotensin I. Kemudian angiotensi I bersikulasi dalam pulmonal (paru-paru),

angiotensin I diubah menjadi angiotensin II dan angeotensin III. Angeotensin II

menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan menstimulasi pelepasan aldosteron

dari korteks adrenal.

Aldesteron menyebabkan retensi air sehingga meningkatkan volume darah. Angiotensin

III mengeluarkan efek yang sama namun dengan derajat yang lebih ringan. Efek

gabungan dari keduanya adalah terjadinya peningkatan tekanan darah arteri dan aliran

darah ginjal.

Ginjal juga berfungsi sebagai pengatur kalsium dan fosfat. Ginjal bertanggungjawab

untuk memproduksi substansi mengaktifkan vitamin D. Klien dengan gangguan fungsi

ginjal tidak membuat metabolik vitamin D menjadi aktif sehingga klien rentan pada

kondisi demineralisasi tulang karena adanya gangguan pada proses absorbsi kalsium.

Ureter

Ureter membentang pada posisi retroperitonium untuk memasuki kandung kemih di

dalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan uretrovesikalis. Dinding ureter dibentuk

dari tiga lapisan jaringan. Lapisan dalam, merupakan membran mukosa yang berlanjut

sampai lapisan pelvis renalis dan kandung kemih. Lapisan tengah merupakan serabut

polos yang mentranspor urine melalui ureter dengan gerakan peristaltis yang distimulasi

oleh distensi urine di kandung kemih. Lapisan luar adalah jaringan penyambung fibrosa

yang menyokong ureter.

Gerakan peristaltis menyebabkan urine masuk kedalam kandung kemih dalam bentuk

semburan. Ureter masuk dalam dinding posterior kandung kemih dengan posisi miring.

Pengaturan ini berfungsi mencegah refluks urine dari kandung kemih ke dalam ureter

selama proses berkemih (mikturisi) dengan menekan ureter pada sambungan

uretrovesikalis (sambungan ureter dengan kandung kemih).

Kandung Kemih

Merupakan suatu organ cekung yang dapat berdistensi dan tersusun atas jaringan otot

serta merupakan wadah tempat urine dan ekskresi. Vesica urinaria dapat menampungan

sekitar 600 ml walaupun pengeluaran urine normal 300 ml. Trigonum (suatu daerah

segetiga yang halus pada permukaan bagian dalam vesica urinaria) merupakan dasar dari

kandung kemih.

Sfingter uretra interna tersusun atas otot polos yang berbentuk seperti cincin berfungsi

sebagai pencegah urine keluar dari kandung kemih dan berada di bawah kontrol volunter

(parasimpatis : disadari).

Uretra

Urine keluar dari vesica urinaria melalui uretra dan keluar dari tubuh melalui meatus

uretra. Uretra pada wanita memiliki panjang 4 – 6,5 cm. Sfingter uretra eksterna yang

terletak sekitar setengah bagian bawah uretra memungkinkan aliran volunter urine.

Panjang uretra yang pendek pada wanita menjadi faktor predisposisi mengalami infeksi.

Bakteri dapat dengan mudah masuk ke uretra dari daerah perineum. Uretra pada ria

merupakan saluran perkemihan dan jalan keluar sel serta sekresi dari organ reproduksi

dengan panjang 20 cm.

(fundamental of nursing hal 1679 – 1681, 2001)

E. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi Glomerulonefritis kronik

F.

G.

H.

I.

Glomerulus

Infeksi

Kerusakan Struktur Ginjal

Pelepasan renin ↑

Kompleks Ag-Ab

Inflamasi Membran Basalis Glomerulus

Aktivasi Komplemen

↑ Permeabilitas membran basalis

↓ Tekanan perfusi dlm arteriola aferen

↓ Perfusi ginjal

Hipovolemia

Edema

Transudasi cairan intra ke ekstravaskular

Tekanan Osmotik ↑

Hipoalbuminemia

Proteinuria

↓ GFR

Retensi Na+ + H2O

Aldosteron ↑

Angiotensin IIAngiotensin IAngiotensinogen Vasokonstriksi Perifer

Tekanan darah ↑

↑ Volume ECF

↑ Reabsopsi Urea

↑ Uremia

↓ Eritropoiesis

Defisiensi Eritropoietin

Anemia

ACE

Azotemia

Produksi urine menurun

Retensi urine

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pielogram Intravena

Memvisoalisasi duktus dan pelvis renalis serta memperlihatkan ureter, kandung kemih

dan uretra. Prosedur ini tidak bersifat invasif. Klien perlu menerima injeksi pewarna

radiopaq secara intra vena.

2. Computerized Axial Tomography

Merupakan prosedur sinar X terkomputerisasi yang digunakan untuk memperoleh

gambaran terperinci mengenai struktur bidang tertentu dalam tubuh. Scaner

temografik adalah sebuah mesin besar yang berisi komputer khusus serta sistem

pendeteksi sinar X yang berfungsi secara simultan untuk memfoto struktur internal

berupa potongan lintang transfersal yang tipis.

3. Ultra Sonografi

Merupakan alat diagnostik yang noninvasif yang berharga dalam mengkaji gangguan

perkemihan. Alat ini menggunakan gelombang suara yang tidak dapat didengar,

berfrekuensi tinggi, yang memantul dari struktur jaringan.

4. Prosedur Invasif

a. Sistoscopy

Sistocopy terlihat seperti kateter urine. Walaupun tidak fleksibel tapi ukurannya

lebih besar sistoscpy diinsersi melalui uretra klien. Instrumen ini memiliki

selubung plastik atau karet. Sebuah obturator yang membuat skop tetap kaku

selama insersi. Sebuah teleskop untuk melihat kantung kemih dan uretra, dan

sebuah saluran untuk menginsersi kateter atau isntrumen bedah khusus.

b. Biopsi Ginjal

Menentukan sifat, luas, dan progronosis ginjal. Prosedur ini dilakukan dengan

mengambil irisan jaringan korteks ginjal untuk diperiksa dengan tekhnik

mikroskopik yang canggih. Prosedur ini dapat dilakukan dengan metode perkutan

(tertutup) atau pembedahan (terbuka).

c. Angiography (arteriogram)

Merupakan prosedur radiografi invasif yang mengefaluasi sistem arteri ginjal.

Digunakan untuk memeriksa arteri ginjal utama atau cabangnya untuk

mendeteksi adanya penyempitan atau okulasi dan untuk mengefaluasi adanya

massa (cnth: neoplasma atau kista)

d. Sitoure Terogram Pengosongan (volding cystoureterogram)

Pengisian kandung kemih dengan zat kontras melalui kateter. Diambil foto

saluran kemih bagian bawah sebelum, selama dan sesudah mengosongkan

kandung kemih. Kegunaannya untuk mencari adanya kelainan uretra (misal,

stenosis) dan untuk menentukan apakah terdapat refleks fesikoreta.

e. Arteriogram Ginjal

Memasukan kateter melalui arteri femonilis dan aorta abdominis sampai melalui

arteria renalis. Zat kontras disuntikan pada tempat ini, dan akan mengalir dalam

arteri renalis dan kedalam cabang-cabangnya.

Indikasi :

a. Melihat stenosis renalis yang menyebabkan kasus hiperrtensi

b. Mendapatkan gambaran pembuluh darah suatuneoplasma

c. Mendapatkan gambaran dan suplai dan pengaliran darah ke daerah korteks, untuk

pengetahuan pielonefritis kronik.

d. Menetapkan struktur suplai darah ginjal dari donor sebelum melakukan

tranplantasi ginjal.

5. Pemeriksaan Urine

Hal yang dikaji adalah warna,kejernihan, dan bau urine. Untuk melihat kejanggalan

dilakukan pemeriksaan protein, glukosa, dll.

6. Tes Darah

Hal yang di kaji BUN,bersih kreatinin, nitrogen non protein, sistoskopi, intravenus,

pyelogram.

(fundamental of nursing hal 1700 - 1704,2001)

K. TANDA DAN GEJALA

1. Ketidaknyamanan daerah pubis.

2. Distensi kandung kemih

3. Ketidak sanggupan unutk berkemih.

4. Sering berkeih dalam kandung kemih yang sedikit (25 – 50 ml)

5. Ketidak seimbangan jumlah urine yang dikelurakan dengan intakenya.

6. Meningkatnya keresahan dan keinginan berkemih.

L. MASALAH KEPERAWATAN

1. Urgensi adalah merasakan kebutuhan untuk segera berkemih

2. Disuria adalah merasa nyeri atau sulit berkemih

3. Frekuensi adalah berkemih dengan sering

4. Keraguan poliuria adalah sulit memulai berkemih

5. Oliguria adalah haluaran urine menurun dibandingkan cairan yang masuk

6. Nokturia adalah berkemih berlebihan atau sering pada malam hari

7. Dribling adalah kebocoran/rembesan urine walaupun ada kontrol terhadap

pengeluaran urine

8. Hematuria adalah terdapat darah dalam urine

9. Retensi adalah akumulasi urine di dalam kandung kemih disertai ketidakmampuan

kandung kemih untuk benar-benar mengosongkan urine

10. Residu urine adalah volume urine yang tersisa setelah berkemih

( fundamental of nursing hal 1690, 2001)

M. Intervensi keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI

1. Retensi urine berhubungan dengan

retensi natrium, penurunan filtrasi ginjal

Setelah tindakan keperawatan

diharapkan;

Pengeluaran urine 1-1,5 cc,kg

bb/jam

Oedema berkurang

1. Observasi hasil lab: BJ. Urine,

Albumin, elektrolit, darah (kalium

dan natrium)

2. Pantau dan laporkan tanda dan gejala

kelebihan cairan :

3. Observasi tanda vital tiap 2 jam

4. Eksekusi pemasangan DC

5. Eksekusi pemberian furosemid

6. Ukur dan catat intake dan output

setiap 4-8 jam

7. Jelaskan pada pasien pentingnya

pembatasan cairan

8. Timbang BB tiap hari pada waktu,

alat dan pakaian yang sama

9. Catat jumlah dan karakteristik urine

10. Ukur berat jenis urine tiap jam dan

timbang BB tiap hari

11. Kolaborasi dengan gizi dalam

pembatasan diet natrium dan protein

12. Berikan es batu untuk mengontrol

rasa haus dan maasukan dalam

perhitungan intak

13. Pantau elektrolit tubuh dan

observasi adanya tanda kekurangan

elektrolit tubuh

Hipokalemia : kram

abd,letargi,aritmia

Hiperkalemia : kram otot, kelemahan

Hipokalsemia : peka rangsang pada

neuromuskuler

Hiperfosfatemia:

hiperefleksi,parestesia, kram otot,

gatal, kejang

Uremia : kacau mental,

letargi,gelisah

14. Kaji efektifitas pemberian elektrolit

parenteral dan oral

15. Observasi hasil lab: BJ. Urine,

Albumin, elektrolit, darah (kalium

dan natrium)

HASIL LABORATORIUM 29/1/2013

Hb 11,5 Gr/dl 11,7-15,5

Leukosit 13,0 10^/ul 3,6-11,0

Eosinofil 10,9 % 2,00-4,00

Basofil 0,4 % 0-1

Netrofil 67,30 % 50-70

Limfosit 17,3 % 25-40

Monosit 4,1 % 2-8

Hematokrit 34 % 35-47

Eritrosit 4,4 10^6/ul 3,80-5,20

Trombosit 352 10^13/ul 150-140

MCV 76 Fl 80-100

MCH 26 Pg 26-34

MCHC 54 Gr/dl 32-36

Kimia klinik

GDS 530 Mg/dl 70-150

Ureum 16,7 Mg/dl <50

Creatinin 0,4 Mg/dl 0,40-0,90

Cholesterol total 182

Trigliserida 289

SGOT 22.0

SGPT 36

Total Protein 5,11

Albumin 2.30 3,8-5,3

Globulin 2,81

Theraphy;

Infus Nacl 10 tts/menit

Injeksi

o Cefriakson 2x1 gram

o Furosemid 2x1 ampule

o Pantoprazole 2x1

o Ondancetron 2x1

Resep oral

o Glimepiride 4 mg 1x1

o Metformin 3x1

o Sinral 2x1

o Spirolacton 2x1

o Bicnat 3x1

o Bisoprolol 1x1

o Biocurlive 1x1

o Liscopel 1x1

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. 28/1/2013 DS;

Klien mengatakan BAK

sedikit, tidak lancar dan

berwarna keruh

Klien mengatakan

merasa wajah sembab,

kedua kaki bengkak

Klien mengatakan perut

terasa membesar

DO;

Terpasang kateter

Urine tampung kurang

dari 100 cc//12 jam

Tampak urine keruh

seperti teh

Oedema pada kedua kaki

Tampak ascites

Retensi urine retensi natrium dan

H2O2, penurunan

filtrasi ginjal

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI

1. Retensi urine berhubungan dengan retensi natrium, penurunan filtrasi ginjal

Setelah tindakan keperawatan diharapkan; Pengeluaran urine 1-1,5 cc,kg bb/jamOedema berkurangAscites berkurang

1. Observasi hasil lab: BJ. Urine, Albumin, elektrolit, darah (kalium dan natrium)

2. Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan :

3. Observasi tanda vital tiap 2 jam4. Eksekusi pemasangan DC5. Eksekusi pemberian furosemid6. Ukur dan catat intake dan output

setiap 4-8 jam7. Jelaskan pada pasien pentingnya

pembatasan cairan8. Timbang BB tiap hari pada waktu,

alat dan pakaian yang sama9. Catat jumlah dan karakteristik urine10. Ukur berat jenis urine tiap jam dan

timbang BB tiap hari11. Kolaborasi dengan gizi dalam

pembatasan diet natrium dan protein12. Berikan es batu untuk mengontrol

rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak

13. Pantau elektrolit tubuh dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh Hipokalemia : kram abd, letargi, aritmiaHiperkalemia : kram otot, kelemahanHipokalsemia : peka rangsang pada

neuromuskulerHiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejangUremia : kacau mental, letargi, gelisah

14. Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral

15. Observasi hasil lab: BJ. Urine, Albumin, elektrolit, darah (kalium dan natrium)

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TANGGAL

/JAM

INTERVENSI RESPON VERIFICAT

OR

1. 28/1/2013 Memperkenalkan diri kepada

klien dengan ramah

Mengkaji pola berkemih klien

dirumah

Monitor tetesan infus dan aliran

oksigen

Berikan posisi semifowler untuk

meningkatkan kenyamanan

Menganjurkan klien untuk

membatasi minum paling

banyak 400 ml/2 gelas saja

Menjelaskan klien alasan

pembatasan konsumsi cairan,

dan konsumsi garam

Memotivasi klien terhadap diit

Memberi injeksi furosemid

Memonitor balance cairan intake

dan output

Mencatat karakteristik urine

Klien membalas dengan ramah

Klien merasa nyaman

Klien mendengarkan anjuran

perawat

Klien memahami pentingnya

pembatasan air minum dan diit

rendah garam

Urine tampak keruh produksi

urine; 1000 ml

SIGIT

1. 29/1/2013 Memonitor intake dan output

klien

Monitor tetesan infus dan aliran

oksigen

Mendiskusikan kembali

pentingnya pembatasan cairan

dan diit rendah garam

Kaji oedema

Motivasi klien meninggikan

kedua kaki dengan diganjal

Intake –output; negatif 100 cc

Klien memahami pentingnya

diit

Oedema pada kedua kaki (+)

SIGIT

bantal

Motivasi diit

Motivasi minum obat

Memberikan injeksi furosemid

Mengingatkan kepada klien

pentingnya beribadah sekalipun

saat sakit, dan menanyakan klien

apakah bisa bertayamum atau

tidak ?

Klien berharap segera sembuh

dan bersedia minum obat

apapun

Klien mengatakan tetap sholat

sekalipun sakit

1. 30/1/2013 Memonitor karakteristik urine

Mengobservasi oedema

Mereview kembali terhadap diit

Memonitor balance cairan

intake-output

Memberikan injeksi furosemid

Urine tampak jernih

Oedema berkurang

SIGIT

EVALUASI

NO TANGGAL

/JAM

NO DIAGNOSA SOAP VERIFICAT

OR

1. 30/1/2013

17.00

1. S;

Klien mengatakan sekarang sudah

terpasang selang untuk BAK, jadi tidak

merasakan saat BAK

Klien mengatakan saat ini bengkak kedua

kaki mulai berkurang sedikit, dan pada

plastik penampung urine sudah sering

terlihat banyak

O;

Oedema mulai tampak berkurang

Produksi urine 2000 ml/jam

A;

Masalah belum teratasi

P;

SIGIT

Perencanaan semua dipertahankan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges. E. Marilyn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran ECG

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Lynda Juall Capernito,Marilynn E Doengoes)

Nanda 2005-2006. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.