EKSPRESI PULASAN IMUNOHISTOKIMIA RANTES PADA …

SEMINAR HASIL PENELITIAN SPESIALIS

EKSPRESI PULASAN IMUNOHISTOKIMIA RANTES

PADA JARINGAN ENDOMETRIOSIS

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Oleh :

Meifi Elfira

Pembimbing:

1. Dr.dr.Henry Salim Siregar, SpOG.K

2. dr.M.Oky Prabudi, M.Ked(OG), SpOG.K

Penyanggah:

1. Dr. dr. Sarma N.Lumbanraja, M.Ked (OG),SpOG.K

2. dr. Edy Ardiansyah, M.Ked (OG),SpOG.K

3. dr. Khairani Sukatendel, M.Ked (OG).SpOG.K

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI

MEDAN

2015

Universitas Sumatera Utara


PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM – 5

Pembimbing : Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K)

dr.M.Oky Prabudi,M.Ked(OG), SpOG (K)

Penyanggah : Dr. dr. Sarma N.Lumbanraja,M.Ked (OG),SpOG(K)

dr. Edy Ardiansyah, M.Ked (OG),Sp.OG(K)

dr. Khairani Sukatendel,M.Ked(OG),SpOG(K)

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang

Obstetri dan Ginekologi


Universitas Sumatera UtaraUniversitas Sumatera Utara

iUniversitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat Rahmat

dan Hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu

syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai

manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini memiliki banyak kekurangan dan

masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan

sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan pustaka, dengan

judul :

EKSPRESI PULASAN IMUNOHISTOKIMIA RANTES PADA JARINGAN

ENDOMETRIOSIS DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya

menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada

yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi

FK-USU Medan; Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan.

3. Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis

Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG),

SpOG(K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-

USU Medan.

4. Kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah,

SpOG(K), Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof. Dr. dr. M. Thamrin

Tanjung, SpOG(K), Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K), Prof. dr. T. M.

Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K), Prof. dr. Daulat H.

Sibuea, SpOG(K), Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), yang secara bersama-

sama telah berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis


iiUniversitas Sumatera Utara

di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Semoga Allah SWT membalas kebaikan

budi guru-guru saya tersebut.

5. Kepada Dr.dr.Henry Salim Siregar,SpOG(K) dan dr.M.Oky Prabudi, Mked

(OG),SpOG(K) sebagai pembimbing utama tesis saya serta Dr.dr.Sarma

N.Lumbanraja,MKed(OG),SpOG(K), dr.EdyArdiansyah M.Ked(OG)SpOG(K), dr.

Khairani Sukatendel, M.Ked(OG),SpOG(K) selaku penyanggah atas segala

koreksi, kritik yang membangun, serta atas segala bantuan, bimbingan, juga

waktu dan pikiran yang telah diluangkan dengan penuh kesabaran, dalam rangka

melengkapi penulisan dan penyusunan tesis ini hingga dapat terselesaikan

dengan baik.

6. Dr. Indra G Munthe,Mked(OG),SpOG(K) selaku Bapak Angkat saya selama

menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan

memberikan nasehat yang bermanfaat kepada saya selama dalam pendidikan.

7. Kepada dr. Surya Darma, MPH yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk

membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

8. Kepada Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi yang telah mengizinkan

saya untuk melakukan penelitian ini.

9. dr.Muara P Lubis,Mked(OG),SpOG selaku pembimbing Referat Fetomaternal

saya yang berjudul “Peran Yodium Dalam Kehamilan”, dr.Ichwanul

Adenin,MKed(OG),SpOG(K) selaku pembimbing referat Fertilitas Endokrinologi

dan Reproduksi saya yang berjudul “Intracytoplasmic Morphologically

Selected Sperm Injection”dan dr.Deri Edianto,M.Ked(OG)SpOG(K) selaku

pembimbing Referat Onkologi-Ginekologi saya yang berjudul “Nutrisi Pada

Pasien Kanker Ginekologi”.

10.Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan,

yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal

hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik guru-guru

saya.

11.Para guru yang saya hormati, seluruh staf pengajar Departemen Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang tidak dapat

saya sebutkan satu persatu, baik di RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi, RS

Tembakau Deli, RSU Sundari, RS Haji Mina dan RS KESDAM II Putri Hijau

Medan, yang telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga


iiiUniversitas Sumatera Utara

akhir pendidikan.

12.Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Ketua Departemen Ilmu Kebidanan

dan Penyakit Kandungan, beserta seluruh staf medis, paramedis maupun non

medis-paramedis yang telah memberikan kesempatan, sarana serta bantuan

kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan dan selama saya

bertugas di instansi tersebut.

13.Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan dan Ketua SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan beserta seluruh staf medis, paramedis maupun non medis-paramedis

yang telah memberikan kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk

bekerja selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi

tersebut.

14.Direktur dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS Haji Mina

Medan, direktur dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS

Tembakau Deli, direktur dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan RSU Sundari, Kepala Rumkit Tk.II Puteri hijau Kesdam II/BB Medan

dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumkit Tk.II Puteri

hijau Kesdam II/BB Medan, serta seluruh staf medis, paramedis maupun non

medis-paramedis yang telah memberikan kesempatan, sarana serta bantuan

kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan dan selama saya

bertugas di instansi tersebut.

15.Kepada direktur RSUD Salak Phakphak Barat beserta seluruh staf medis,

paramedis maupun non medis-paramedis. Terima kasih atas segala kesempatan,

sarana serta bantuan yang diberikan selama saya bertugas di RSUD Salak.

16.Kepada seluruh staf pegawai negeri dan pegawai honorer dan seluruh petugas

yang bekerja di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSHAM dan

RSPM.

17.Kepada seluruh pasien, rekan residen, rekan dokter muda, staf medis, paramedis

maupun non medis-paramedis pada seluruh instansi di tempat saya pernah

mengikuti pendidikan maupun bertugas. Terima kasih banyak atas segala

kerjasama, bantuan, bimbingan, serta kebaikan yang diberikan selama masa

pendidikan yang saya jalani.

Tiada kata yang dapat saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT

dan Sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada


ivUniversitas Sumatera Utara

kedua orang tua saya yang sangat saya cintai, Drs.H Nawawi dan ibunda saya Hj.T

Erwina yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, dan mendidik saya

dengan penuh kesabaran dan kasih sayang serta menjadi inspirasi dan panutan

saya dari sejak kecil hingga kini.

Kepada suami saya tercinta dr.Mitra Arif Rizaldy saya ucapkan terima kasih

sebesar-besarnya atas segala kesabaran dan dukungannya serta tetap

mendampingi saya dalam menjalani pendidikan ini. Teramat khusus kepada buah

hatiku tersayang Muhammad Ariq Oubrey yang senantiasa menjadi motivasi saya

agar dapat segera menyelesaikan pendidikan ini.

Terimakasih saya ucapkan kepada mertua saya Alm H.Risman dan Hj.Mariani

yang telah memberikan dorongan, doa dan semangat kepada saya selama menjalani

pendidikan ini.

Kepada keempat saudara kandung saya : dr. Erfitrina M.Ked(Oph)Sp.M;

Erliana; Winny Hasfiany Bsc; dan dr. M. Erwin Syahputra; terima kasih atas bantuan

doa dan dukungan kepada saya selama menjalani pendidikan.

Kepada seluruh keluarga handaitolan yang tidak dapat saya sebutkan

namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah

banyak memberikan bantuan, dukungan dan doa, saya ucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya.

Semoga Allah SWTsenantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada

kita semua. Amin ya Rabbal ‘Alamin.

Medan, Juli 2015

dr.Meifi Elfira,MKed(OG)


vUniversitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI vii

DAFTAR TABEL ix

DAFTAR SINGKATAN x

DAFTAR GAMBAR xii

ABSTRAK xiii

BAB 1 PENDAHULUAN 1

1.1Latar Belakang 1

1.2Rumusan Masalah 3

1.3Hipotesa Penelitian 3

1.4Tujuan Penelitian 3

1.4.1. Tujuan Umum 3

1.4.2. Tujuan Khusus 4

1.5 Manfaat Penelitian 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 5

2.1 Endometriosis 5

2.1.1.Definisi 5

2.1.2.Epidemiologi 5

2.1.3.Etiologi 6

2.1.3.1. Regurgitasi Haid 6

2.1.3.2. Luteinized Unruptured Follicle (LUF) 8

2.1.3.3.Gangguan Imunitas 9

2.1.4.Diagnosa Endometriosis 11

2.1.5.Penatalaksanaan 15

2.1.6.Klasifikasi Endometriosis 17

2.1.7.Patogenesis 19

2.1.7.1. Efek Estrogen 20

2.1.7.2. Inflamasi dan Respon Imun 22

2.1.7.3. Peranan Makrofag 25


viUniversitas Sumatera Utara

2.2 RANTES 28

2.3 Peran RANTES pada Endometriosis 30

2.4 Kerangka Teori 35

2.5.Kerangka Konsep 36

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 37

3.1. Rancangan Penelitian 37

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian 37

3.2.1.Waktu Penelitian 37

3.2.2.Tempat Penelitian 37

3.3. Sampel Penelitian 37

3.4. Kriteria inklusi dan eksklusi Penelitian 38

3.5. Besar Sampel 38

3.6. Identifikasi Variabel 39

3.7. Definisi Operasional 40

3.8. Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data 43

3.9. Kerangka Kerja 45

3.10.Rancangan Analisa 45

BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 46

4.1. Hasil Penelitian 46

4.2. Pembahasan 51

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 57

5.1. Kesimpulan 57

5.2. Saran 58

DAFTAR PUSTAKA 59


viiUniversitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL

TABEL 4.1 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia Penderita 46

TABEL 4.2 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Paritas Penderita 47

TABEL 4.3 Kesesuaian Penelitian Observer tentang ekspresi RANTES pada Jaringan endometriosis dan Jaringan Endometrium Normal 48

TABEL 4.4 Perbedaan Pulasan RANTES pada jaringan endometriosis dan

Jaringan endometrium normal 48

TABEL 4.5 Hubungan ekspresi RANTES dengan Stadium Endometriosis 49


viiiUniversitas Sumatera Utara

DAFTAR SINGKATAN

AFS : American Fertility Society

ASRM : American Society for Reproductive Medicine

CAMs : Cell-Adhesion Molecules

cAMP : cyclic Adenosine Monophospat

CA-125 : Cancer antigen 125

CCL5 : Chemokine ( cc motif ) Ligand 5

CD : Cluster of Differentiation

CTL : Cytotoxic T Limphocyte

EGF : Epidermal Growth Factor

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone

IL : Interleukin

IUI : Intrauterine Insemination

IVF : In Vitro fertilization

LUF : Luteinized Unruptured Follicle

MCP-1 : Monocyte Chemotactic Protein-1

MIF : Migration Inhibitory Factor

MDGF : Macrophage-derived Growth Factor

MMP : Matrix Metalloproteinase

MRI : Magnetic Resonance Imaging

M1 : Makrofag 1

M2 : Makrofag 2

NK cel : Natural Killer cel

RANTES : Regulated Upon Activation, Normal T cell Expressed and Secreted.

STAR : Steroidogenic Acute Regulatory Protein


ixUniversitas Sumatera Utara

TGF-b : Transforming Growth Factor b

TNF-a : Tumor Necrosing Factor a

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor


xUniversitas Sumatera Utara

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Patofisiologi nyeri dan infertilitas berhubungan dengan

endometriosis 6

Gambar 2.Algoritme diagnosis dan penatalaksanaan endometriosis 16

Gambar 3.Klasifikasi endometriosis berdasarkan the american society for

reproductive medicine yang direvisi 18

Gambar 4.Skema lesi endometriosis di dalam panggul 20

Gambar 5. Imunobiologi endometriosis 24

Gambar 6.Struktur molekul RANTES (CCL5) 30

Gambar 7.Perubahan imunologi pada endometriosis 33

Gambar 8.Imunohistokimia RANTES pada endometrium normal, endometrium

eutopik dan jaringan endometrium ektopik (400x) 34


xiUniversitas Sumatera Utara


ENDOMETRIOSIS DI RSUP.H ADAM MALIK MEDAN

Elfira M, Siregar HS, Prabudi O, Lumbanraja SN, Ardiansyah E, Sukatendel K

Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi – Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara

ABSTRAKTujuan: untuk mengetahui perbedaan ekspresi pulasan imunohistokimia RANTES pada jaringan endometriosis dan jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri.Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional dengan pemeriksaan imunohistokimia terhadap parafin blok jaringan endometriosis dan parafin blok jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri untuk melihat perbedaan ekspresi RANTES. Tempat penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan. Sampel penelitian terdiri dari dua kelompok yaitu satu kelompok dari blok parafin yang sebelumnya telah didiagnosa sebagai endometriosis yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Pada penelitian ini akan menggunakan sampel sebanyak 20 orang pada endometriosis dan 18 orang pada endometrium normal kasus mioma uteri.Hasil: Intensitas ekspresi RANTES dengan intensitas +1 seluruhnya hanya dijumpai pada kelompok penelitian dari endometrium normal dan tidak ada dijumpai pada kelompok dengan endometriosis. Ekspresi dengan intensitas +2 sebagian besar dijumpai pada kelompok penelitian dengan endometriosis (60%) sedangkan yang memberikan ekspresi dengan intensitas +3 hanya dijumpai pada kelompok penelitian dengan endometriosis (40%). Hal ini menunjukkan bahwa intesitas ekspresi RANTES dari jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas dari jaringan endometrium normal dan berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test didapatkan nilai p < 0,05 yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal. Pada endometriosis stadium 2 umumnya mempunyai intensitas ekspresi RANTES dengan skor +3 (60%), sedangkan endometriosis stadium 3 lebih banyak dengan intensitas ekspresi RANTES +2 (55,6%) dan endometriosis stadium 4 sebagian besar dengan intensitas ekspresi RANTES +2 (83,3%). Berdasarkan uji statistik dengan uji Fisher exact didapatkan nilai p > 0,05. Hal ini menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis. Kesimpulan: Intesitas ekspresi RANTES dari jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas dari jaringan endometrium normal dan berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal. Akan tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis.

Kata Kunci: Endometriosis, Ekspresi RANTES, Imunohistokimia


xiiUniversitas Sumatera Utara

RANTES IMMUNOHISTOCHEMISTRY STAINING EXPRESSION ON

ENDOMETRIOSIS TISSUE AT RSUP.H ADAM MALIK MEDAN


Fertility and Endocrinology Reproduction-Obstetric and Gynecologic Department

Faculty of Medicine University of Sumatera Utara

Medan, Indonesia July 2015

ABSTRACTObjective: To find the differences in expression of RANTES immunohistochemistry staining on the endometriosis tissue and normal endometerial tissue in uterine fibroid cases.Methods: This study was an analytic study with a cross sectional approach with immunohistochemistry examination of the paraffin blocks of endometriosis tissue and the paraffin blocks of normal endometrial tissue in uterine fibroid cases to see the difference of RANTES expression. This study was done in the Obstetric and Gynecology Department in Medical Faculty of University of Sumatera Utara/H. Adam Malik General Hospital in Medan. The study samples were divided into two different groups: one group of paraffin blocks which had been diagnosed previously as an endometriosis that met the inclusion and exclusion criteria of the study. In this study, 20 people will be used as samples for endometriosis groups and 18 people will be used as samples for normal endometrial in the case of uterin fibroid.Results: The intensity of RANTES expression with all of the +1 intensity was only found in the study group of normal endometrial and nothing was not found from the group with endometriosis. Most of the expression with +2 intensity were found in the study group with endometriosis (60%) whereas the expression with +3 intensity were only found in study group with endometriosis (40%). This shown that the intensity of RANTES expression from endometriosis tissue was higher than the intensity from the normal endometrium tissue and based on the statistical test with Fisher exact test p value < 0,05, which indicates a significant differences of RANTES expression between endometriosis tissue and normal endometrium tissue. At stage 2 endometriosis generally has the intesity of RANTES expression with a score +3 (60%), while at stage 3 endometriosis was more than the +2 intensity of RANTES expression (55,6%) and most of the stage 4 endometriosis with the intensity of RANTES expression +2 (83,3%). Based on the statistical test with Fisher exact test p value > 0,05. It showed that there was no significant relationship between the intensity of RANTES expression and endometriosis stages.Conclusion: The intensity of RANTES expression from endometriosis tissue is higher than the intensity from normal endometrium tissue and based on statictical test with Fisher exact test showed a significant difference of RANTES expression between endometriosis tissue and normal endometrial tissue. But, there weas no significant relationship between the intensity of RANTES expression and the endometriosis stages.

Keyword: Endometriosis, RANTES expression, Immunohistochemistry


xiUniversitas Sumatera Utara


ENDOMETRIOSIS DI RSUP.H ADAM MALIK MEDAN


Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi – Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara

ABSTRAKTujuan: untuk mengetahui perbedaan ekspresi pulasan imunohistokimia RANTES pada jaringan endometriosis dan jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri.Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional dengan pemeriksaan imunohistokimia terhadap parafin blok jaringan endometriosis dan parafin blok jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri untuk melihat perbedaan ekspresi RANTES. Tempat penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan. Sampel penelitian terdiri dari dua kelompok yaitu satu kelompok dari blok parafin yang sebelumnya telah didiagnosa sebagai endometriosis yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Pada penelitian ini akan menggunakan sampel sebanyak 20 orang pada endometriosis dan 18 orang pada endometrium normal kasus mioma uteri.Hasil: Intensitas ekspresi RANTES dengan intensitas +1 seluruhnya hanya dijumpai pada kelompok penelitian dari endometrium normal dan tidak ada dijumpai pada kelompok dengan endometriosis. Ekspresi dengan intensitas +2 sebagian besar dijumpai pada kelompok penelitian dengan endometriosis (60%) sedangkan yang memberikan ekspresi dengan intensitas +3 hanya dijumpai pada kelompok penelitian dengan endometriosis (40%). Hal ini menunjukkan bahwa intesitas ekspresi RANTES dari jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas dari jaringan endometrium normal dan berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test didapatkan nilai p < 0,05 yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal. Pada endometriosis stadium 2 umumnya mempunyai intensitas ekspresi RANTES dengan skor +3 (60%), sedangkan endometriosis stadium 3 lebih banyak dengan intensitas ekspresi RANTES +2 (55,6%) dan endometriosis stadium 4 sebagian besar dengan intensitas ekspresi RANTES +2 (83,3%). Berdasarkan uji statistik dengan uji Fisher exact didapatkan nilai p > 0,05. Hal ini menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis. Kesimpulan: Intesitas ekspresi RANTES dari jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas dari jaringan endometrium normal dan berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal. Akan tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis.

Kata Kunci: Endometriosis, Ekspresi RANTES, Imunohistokimia


xiiUniversitas Sumatera Utara

RANTES IMMUNOHISTOCHEMISTRY STAINING EXPRESSION ON

ENDOMETRIOSIS TISSUE AT RSUP.H ADAM MALIK MEDAN


Fertility and Endocrinology Reproduction-Obstetric and Gynecologic Department

Faculty of Medicine University of Sumatera Utara

Medan, Indonesia July 2015

ABSTRACTObjective: To find the differences in expression of RANTES immunohistochemistry staining on the endometriosis tissue and normal endometerial tissue in uterine fibroid cases.Methods: This study was an analytic study with a cross sectional approach with immunohistochemistry examination of the paraffin blocks of endometriosis tissue and the paraffin blocks of normal endometrial tissue in uterine fibroid cases to see the difference of RANTES expression. This study was done in the Obstetric and Gynecology Department in Medical Faculty of University of Sumatera Utara/H. Adam Malik General Hospital in Medan. The study samples were divided into two different groups: one group of paraffin blocks which had been diagnosed previously as an endometriosis that met the inclusion and exclusion criteria of the study. In this study, 20 people will be used as samples for endometriosis groups and 18 people will be used as samples for normal endometrial in the case of uterin fibroid.Results: The intensity of RANTES expression with all of the +1 intensity was only found in the study group of normal endometrial and nothing was not found from the group with endometriosis. Most of the expression with +2 intensity were found in the study group with endometriosis (60%) whereas the expression with +3 intensity were only found in study group with endometriosis (40%). This shown that the intensity of RANTES expression from endometriosis tissue was higher than the intensity from the normal endometrium tissue and based on the statistical test with Fisher exact test p value < 0,05, which indicates a significant differences of RANTES expression between endometriosis tissue and normal endometrium tissue. At stage 2 endometriosis generally has the intesity of RANTES expression with a score +3 (60%), while at stage 3 endometriosis was more than the +2 intensity of RANTES expression (55,6%) and most of the stage 4 endometriosis with the intensity of RANTES expression +2 (83,3%). Based on the statistical test with Fisher exact test p value > 0,05. It showed that there was no significant relationship between the intensity of RANTES expression and endometriosis stages.Conclusion: The intensity of RANTES expression from endometriosis tissue is higher than the intensity from normal endometrium tissue and based on statictical test with Fisher exact test showed a significant difference of RANTES expression between endometriosis tissue and normal endometrial tissue. But, there weas no significant relationship between the intensity of RANTES expression and the endometriosis stages.

Keyword: Endometriosis, RANTES expression, Immunohistochemistry


1


BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Endometriosis merupakan kelainan ginekologi jinak yang didefinisikan sebagai

jaringan endometrium yang terdapat di luar lokasi yang normal. Endometriosis

pertama kali diidentifikasi pada pertengahan abad kesembilan belas oleh Von

Rokitansky tahun1860.1

Data penderita endometriosis di Indonesia yang diambil dari beberapa rumah

sakit pemerintah adalah sebagai berikut: di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Muwardi

Surakarta angka kejadian endometriosis pada temuan bedah ginekologis tahun 2000

menurut Danujo berkisar antara 13,6%; di RSUD dr. Sutomo Surabaya angka

kejadian endometriosis tahun 1987-1991 sebesar 23,8% dan meningkat menjadi

37,2% pada tahun 1992-1993; dan di RSUP dr. Cipto Mangunkusumo menurut

Yacob (1998) angka kejadian endometriosis berkisar 69,5%.2

Endometriosis dapat menyerang hampir semua organ tubuh tetapi dalam

bidang ginekologi, jenis endometriosis yang dimaksudkan adalah endometriosis

pelvik atau endometriosis genitalia. Secara klinis, penyakit ini dapat berkembang

sejak seorang wanita mencapai menars yang berlanjut ke masa remaja.

Perkembangan semakin kelihatan pada usia reproduksi dan masih dapat ditemukan

pada usia pasca menopause. Terkait dengan dasar autoimun, maka penyakit ini

dapat menetap sepanjang hayat.1,3


2


Banyak kajian telah dijumpai dalam kepustakaan tetapi silang pendapat masih

terus berlangsung terutama dalam hal histogenesis, patogenesis, patofisiologi, gejala

klinis, cara diagnosa dan penanganan yang dipilih. Baru sebagian kecil dari

pertentangan tersebut terjawab. Sebagian lagi masih bertahan dalam ketidakjelasan

dan berguna sebagai pemicu untuk penelitian masa kini dan masa mendatang.3

Keterlibatan sistem imun dalam patogenesis endometriosis telah lama

diperbincangkan. Abnormalitas imunitas seluler ditemukan pada penderita

endometriosis dan dianggap sebagai satu faktor penyebab dalam perkembangan

endometriosis. Salah satu kelainan yang secara konsisten dilaporkan adalah aktivasi

T limfosit oleh RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed dan

Secreted).3,4

RANTES adalah kemokin yang merupakan sitokin kemotaktik untuk sel T,

eosinofil dan basofil dimana memainkan peran aktif dalam merekrut leukosit dalam

inflamasi yang dikeluarkan oleh sel T. Aktifitas makrofag akan mensekresikan

banyak faktor angiogenik dan pertumbuhan lainnya yang dapat memicu

pertumbuhan eksplan endometrium serta molekul proinflamasi lainnya yang

berakibat pada reaksi inflamasi pada kavum peritoneum pasien endometriosis.

RANTES dihasilkan dari stroma endometrium dan dipengaruhi oleh estrogen yang

dominan estrogen lokal dari aromatase.3,4

Dari penelitian Wang XQ dkk di Shanghai tahun 2010 menemukan bahwa

ekpresi RANTES secara signifikan lebih tinggi pada jaringan endometriosis daripada

jaringan endometrium normal. Temuan ini sangat mendukung perubahan

patofisiologi endometriosis dan membuat masuk akal bahwa RANTES sebagai

mediator sel efektor utama dalam patogenesis endometriosis.4


3


Dalam hal ini peneliti ingin mengetahui bagaimana ekpresi RANTES pada

jaringan endometriosis jika dibandingkan dengan endometrium normal. Belum

adanya penelitian ini di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, RSUP H. Adam Malik Medan.

1.2. RUMUSAN MASALAH

Apakah ada perbedaan ekspresi RANTES pada jaringan endometriosis

dibandingkan dengan jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri?

1.3. HIPOTESA PENELITIAN

Ada perbedaan tampilan ekspresi pulasan imunohistokimia RANTES pada

jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal pada kasus mioma

uteri.

1.4. TUJUAN PENELITIAN

1.4.1. Tujuan umum:

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan ekspresi pulasan

imunohistokimia RANTES pada jaringan endometriosis dan jaringan

endometrium normal pada kasus mioma uteri

1.4.2. Tujuan khusus:

1. Untuk mengetahui frekuensi karakteristik paritas dan usia pada penderita

endometriosis dibandingkan endometrium normal.

2. Untuk mengetahui nilai ekspresi pulasan imunohistokimia RANTES pada

endometriosis.


4


3. Untuk mengetahui nilai ekspresi pulasan imnohistokimia RANTES pada

endometrium normal kasus mioma uteri.

1.5. MANFAAT PENELITIAN

1. Dapat diketahui bagaimana ekspresi RANTES pada penderita endometriosis

dan endometrium normal pada kasus mioma uteri dan diharapkan dapat

menjadi dasar penelitian selanjutnya pada endometriosis.

2. Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk memperoleh data tentang

bagaimana ekspresi RANTES pada endometriosis sehingga dapat dijadikan

landasan untuk terapi pada masa yang akan datang.


5


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ENDOMETRIOSIS

2.1.1. Definisi

Endometriosis adalah penyakit jinak yang didefinisikan sebagai adanya

jaringan yang terdiri dari kelenjar dan stroma endometrium ektopik atau di luar dari

kavum uteri dan dihubungkan dengan nyeri pelvik dan infertilitas.5,6

2.1.2. Epidemiologi

Prevalensi endometriosis pada ovarium masih belum pasti diketahui. Namun

kasus endometriosis sendiri dikatakan sering terjadi pada sekitar 5-15% wanita usia

reproduktif pada populasi umum.2,6,7,8,9

Umur rata-rata pasien pada waktu diagnosis endometriosis ditegakkan adalah

antara umur 25-30 tahun. Endometriosis jarang terjadi pada gadis remaja premenars

tetapi dapat diidentifikasi pada 50% atau lebih wanita dengan umur kurang dari 20

tahun dengan keluhan dismenorea, nyeri pelvik kronis atau dispareunia. Kurang dari

5% wanita pasca menopause yang kebanyakan menerima terapi estrogen

membutuhkan operasi karena endometriosis.1,10,11

Di Indonesia ditemukan 20%-40% wanita infertil yang disebabkan

endometriosis. Infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis dikaitkan dengan

proses inflamasi yang terjadi pada endometriosis dikaitkan dengan proses inflamasi

yang terjadi pada endometriosis sehingga dapat menyebabkan gangguan pada

fungsi tuba fallopian, menurunnya reseptivitas endometrium, mengganggu

perkembangan oosit dan embrio.11


6


2.1.3. Etiologi

Mekanisme terjadinya endometriosis belum diketahui secara pasti dan sangat

kompleks, berikut ini beberapa etiologi endometriosis yang telah diketahui:

regurgitasi haid, gangguan imunitas, luteinized unruptured follicle (LUF) dan

spektrum disfungsi ovarium.

Gambar 2.1. Patofosiologi nyeri dan infertilitasberhubungan dengan endometriosis.12

2.1.3.1. Regurgitasi Haid

Darah haid yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu

berimplantasi pada permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum,

kemudian merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan lesi endometriosis

sering dijumpai pada daerah yang meningkat vaskularisasinya.5,6,7

Pentingnya selaput mesotelium yang utuh dapat dibuktikan pada penelusuran

dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau endometrium hanya

menempel pada sisi epitel yang selaputnya hilang atau rusak.6,7


7


Lesi endometriosis terbentuk jika endometrium menempel pada selaput

peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis terdapat protein intergin

dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam perkembangan endometriosis. Molekul

perekat haid seperti (cell-adhesion molecules, CAMs) hanya ada di endometrium dan

tidak berfungsi pada lesi endometriosis.5,6,7

Teori pencangkokan Sampson merupakan teori yang paling banyak diterima

untuk endometriosis peritoneal. Semua wanita usia reproduksi diperkirakan memiliki

endometriosis peritoneal, didasarkan pada fakta bahwa hampir semua wanita

dengan tuba falopi yang paten membawa endometrium hidup ke rongga peritoneum

sewaktu haid. Begitu juga ditemukannya jaringan endometriosis pada irisan serial

jaringan pelvik pada wanita 40 tahun dengan tuba falopi paten dan siklus haid

normal. Walaupun demikian tidak setiap wanita yang mengalami retrograde

menstruasi akan menderita endometriosis. 6,7,8

Baliknya darah haid ke peritoneum menyebabkan kerusakan selaput mesotel

dan perlekatan jaringan endometrium. Jumlah haid dan jaringan yang terdiri dari

kelenjar dan stroma serta sifat-sifat biologis bawaan dari endometrium sangat

memegang peranan penting pada kecenderungan perkembangan endometriosis.

Setelah perekatan matriks ekstraseluler, metaloperoksidasenya sendiri secara aktif

memulai pembentukan ulang matriks ekstraseluler sehingga menyebabkan invasi

endometrium ke dalam rongga submesotel peritoneum. 6,7,8

2.1.3.2. Luteinized Unruptured Follicle (LUF)

Telah ditemukan bukti bahwa penyebab kerusakan sel-sel mesotel adalah

endometrium fase haid, bukan endometrium fase proliperasi. Kemungkinan

pengaruh buruk isi darah haid telah dipelajari pada biakan gabungan dengan lapisan


8


tunggal sel mesotel, terlihat bahwa endometrium haid yang luruh, endometrium haid

yang tersisip, serum haid dan medium dari jaringan biakan haid, menyebabkan

kerusakan hebat sel-sel mesotel, hal ini kemungkinan berhubungan dengan

apoptosis dan nekrosis.6,7,8.

Endometriosis merupakan penyakit yang bergantung dengan kadar estrogen

akibat P450 aromatase dan defisiensi 17 beta-hidrohidroksisteroid dehidrogenase.

Aromatase mengkatalisis sintesis estron dan estradiol dari androstenedion dan

testosteron dan berada pada sel retikulum endoplasma. Pada sel granulosa 17 beta-

hidroksisteroid dehidrogenase mengubah estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen

lemah (estron).9-14

Endometrioma dan invasi endometriosis ekstraovarium mengandung

aromatase kadar tinggi, faktor pertumbuhan, sitokin dan beberapa faktor lain

berperan sebagai pemacu aktivitas aromatase melalui jalur cAMP.17 beta-

hidroksisteroid dehidrogenase. Hal ini menunjukkan adanya resistensi selektif gen

sasaran tertentu terhadap kerja progesteron. Resistensi juga terjadi dilihat dari

gagalnya endometriosis untuk beregresi dengan pemberian progestin.6,7,8

2.1.3.3. Gangguan imunitas

Diferensiasi klasik sel-sel endometrium bergantung pada hormon steroid

seks dapat dihambat oleh beberapa faktor, seperti: interferon-gamma yang dilepas di

dalam endometrium eutopik pada sambungan endometrio-miometrium. Secara

invitro telah diketahui mekanisme yang mendasari polarisasi spasial endometrium

eutopik menjadi lapisan basal dan superfisial. Lapisan basal merupakan sisi

metaplasia siklik aktif sel-sel stroma endometrium basal untuk menjadi miofibroblas

atau sebaliknya.6,7,8


9


Aktivitas morfologis endometrium terlaksana di dalam lapisan superfisial oleh

pradesidualisasi dan perdarahan haid, sedangkan di kompartemen zona lapisan

basal oleh metaplasia dan diferensiasi otot polos secara siklik. 6,7,8

Peritoneum bereaksi terhadap serpihan darah haid, berupa berhentinya

perekatan sel-sel endometrium yang viabel ke peritoneum, yang kemudian dapat

berubah bentuk menjadi lesi endometriosis. Dalam hal ini ikut berperan faktor

imunologi. Sistem imunitas yang terdapat dalam aliran darah peritoneal berupa sel

limfosit B,T dan Natural Killer (NK). Kemudian terjadi pengaktifan makrofag, namun

tidak dapat membersihkan rongga pelvik dari serpih darah haid. Aktifitas sel NK

menurun pada penderita endometriosis sehingga menyebabkan penurunan imunitas

seluler.6,7,8

Kemampuan fragmen endometrium untuk hidup dilokasi ektopik mungkin

berhubungan dengan respons imun. Peran imun pada kejadian endometriosis

banyak dipelajari dan ditemukan banyak kelainan imunologi. Namun apakah kelainan

imun merupakan penyebab atau akibat endometriosis masih belum diketahui. Sel

endometrium bersifat resisten terhadap apoptosis dan fagositosis, namun hanya 10-

15 % perempuan yang haid menderita endometriosis. Mekanisme bagaimana sel

endometriosis yang regurgitasi dibersihkan dari rongga peritoneum masih belum

jelas.15-17

Ada teori yang menyatakan keterlibatan sitokin sedikit lebih menyakinkan.

Lesi endometriosis memiliki konsentrasi interleukin-1 dan interleukin-6 lebih tinggi

secara signifikan dan tumor necrotizing factor-α lebih rendah dibandingkan

endometrium normal. Kemampuan beberapa sitokin untuk merangsang dan

menghambat pertumbuhan sel endometrial telah dibuktikan, adanya


10


ketidakseimbangan peran sitokin tersebut terkait dengan peranan sel T helper 1/ T

helper 2 (Th1/Th2) dalam endometriosis.15-17

Mekanisme pengaturan respon imun pada umumnya dilakukan oleh

subpopulasi sel T yang disebut sebagai sel T Regulator. Salah satu peran sel T

Regulator adalah menjaga keseimbangan peran dari sel Th1 dan Th2. Fungsi utama

respon imunitas selular adalah pertahanan terhadap mikroorganisme yang hidup

intraselular. Sel yang memiliki peran utama dalam respon imunitas selular adalah

limfosit T atau sel T. Fungsi sel T umumnya adalah: membantu sel B dalam

memproduksi antibodi, mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi virus dan

mengaktifkan fagositosis makrofag.18,19

Sel T dibentuk dalam sumsum tulang tetapi diferensiasi dan proliferasinya

terjadi dalam kelenjar timus atas pengaruh berbagai faktor asal timus. Sekitar 90%-

95% sel timus tersebut mati dan hanya sekitar 5-10% menjadi matang dan

meninggalkan timus untuk masuk ke dalam sirkulasi dan kelenjar getah bening. Di

dalam timus sel T mendapat penanda CD ( cluster of differentiation) dan antigen

spesifik serta toleransi terhadap dirinya. Sel T terdiri atas beberapa sel subset seperti

sel T naif, Th1, Th2, T delayed Type Hypersensitivity (Tdth), Cytotoxic T Limphocyte

(CTL) atau cytotoxic atau cytolytic (Tc) dan T supresor (Ts) atau regulator (Tr).8,10

2.1.4. Diagnosis Endometriosis

Diagnosis endometriosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan laparoskopi yang merupakan gold standard

secara klinis. Dan endometriosis secara pasti ditegakkan berdasarkan hasil

histopatologi dengan ditemukannya kelenjar dan stroma endometrium yang berasal

dari jaringan diluar kavum uteri.10


11


Anamnesis yang dapat membantu diagnosa endometriosis antara lain adanya

riwayat nyeri yang berhubungan dengan siklus haid, nyeri pelvik kronik, dispareunia,

dischezia, infertilitas atau perdarahan yang tidak teratur. Salah satu keluhan yang

paling sering dialami wanita dengan endometriosis adalah nyeri pelvik kronik

mencakup dismenorea yang paling sering dilaporkan. Meskipun demikian

dismenorea tidak dapat secara pasti memprediksi endometriosis. Dismenorea yang

berhubungan dengan endometriosis biasanya dimulai sebelum menstruasi dan

bertahan selama menstruasi berlangsung dan dapat terjadi lebih lama dari itu.

Sedangkan dispareunia terkait endometriosis biasanya terjadi sebelum menstruasi

dan semakin nyeri tepat di awal menstruasi. Nyeri ini lebih sering terjadi pada wanita

dengan penyakit yang melibatkan septum rektovagina dan cul-de-sac.19,20

Mekanisme terjadinya nyeri pada endometriosis ini mungkin disebabkan oleh

peradangan lokal, infiltrasi yang dalam dengan kerusakan jaringan, terlepasnya

prostaglandin dan perlengketan.11,14,20,21,22

Perdarahan tidak teratur yang berhubungan dengan endometriosis

diperkirakan terjadi pada 11-34% penderita endometriosis. Hal ini dikatakan

diakibatkan oleh adanya kelainan pada ovarium yang luas sehingga fungsi ovarium

terganggu. Perdarahan ini juga dihubungkan dengan terjadinya peningkatan kadar

estrogen dan berkurangnya progesteron yang mengakibatkan terganggunya

keseimbangan eutopik endometrium penderita endometriosis.10,23

Meskipun belum ada penjelasan yang pasti, endometriosis dihubungkan

dengan infertilitas. Endometriosis dijumpai pada 20-40% wanita infertil, dan diduga

ada beberapa mekanisme yang berhubungan dengan penurunan fertilitas pada

wanita dengan endometriosis. Transport ovum dapat terganggu akibat adanya

gangguan anatomi pada adneksa. Peradangan kronis yang mengakibatkan kadar


12


makrofag yang cukup tinggi pada penderita endometriosis dapat mempengaruhi

reseptifitas endometrium, folikulogenesis ovarium dan kerja dari saluran tuba. Kedua

pengobatan baik medisinalis dan operatif telah digunakan untuk penanganan

endometriosis terkait infertilitas. Penanganan lainnya seperti intrauterine

insemination (IUI) dan IVF, juga telah digunakan pada wanita infertil dengan

endometriosis.9,21,24

Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menentukan diagnosa dan penanganan

yang tepat dan juga diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit

lainnya yang mungkin memerlukan perhatian. Pemeriksaan harus mencakup

penilaian dari posisi, ukuran dan mobilitas uterus, dimana uterus retrofleksi yang

terfiksir dapat menjadi sangkaan adanya perlengketan hebat. Pemeriksaan

rektovaginal mungkin diperlukan dan tepat untuk menilai ligamen uterosakral dan

septum rektovaginal yang dapat menunjukkan adanya nodul pada deep infiltrating

endometriosis. Massa di adneksa yang dijumpai pada pemeriksaan fisik dapat

disangkakan sebagai kista endometriosis. Pemeriksaan pada saat menstruasi dapat

meningkatkan keberhasilan mendeteksi infiltrasi nodul endometriosis dan penilaian

terhadap nyeri pelvik. Pemeriksaan fisik memiliki sensitivitas, spesifisitas dan nilai

duga yang lebih rendah jika dibandingkan dengan pembedahan yang merupakan

gold standard endometriosis.21,24,25,26

Ultrasonografi merupakan pencitraan yang paling umum untuk mendeteksi

endometriosis. Dapat mendeteksi adanya suatu kelainan organ panggul seperti

mioma uteri dan kista ovarium. Pencitraan ini tidak mamadai untuk menetukan

adanya lesi-lesi endometriosis superfisial yang biasanya tumbuh di sepanjang

selaput peritoneum. Ultrasonografi transvaginal dapat sangat membantu

mendiagnosis endometriosis stadium lanjut, tetapi tidak dapat digunakan untuk


13


pencitraan adhesi pelvik atau foci superficial peritoneal. Endometrioma dapat

ditunjukkan dalam berbagai gambaran ultrasonografi, tetapi biasanya tampak

sebagai struktur kistik dengan internal berdifusi rendah yang dikelilingi oleh kapsul

ekogenik kering (crisp echogenic capsule). Beberapa dapat menunjukkan septa

interna atau penebalan dinding nodular. Ketika karakteristik gejala dijumpai,

ultrasonografi transvaginal memiliki sensitivitas 90% atau lebih dan spesifisitas

hampir 100% untuk mendeteksi endometrioma.21,22,24

Pencitraan dengan doopler juga dapat membantu diagnosis sonografi dimana

endometrioma menerima suplai darah yang sedikit sedangkan karsinoma ovarium

menerima suplai darah yang banyak. Apabila endometriosis diduga memiliki invasif

yang lebih dalam terhadap organ-organ tertentu seperti usus atau kandung kemih,

pemeriksaan tambahan seperti kolonoskopi, sistoskopi, ultrasonografi rektal dan MRI

mungkin diperlukan. MRI memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan

ultrasonografi transvaginal dalam mendeteksi implan peritoneum dan memiliki

sensitivitas 70% dan spesifisitas 75% untuk deteksi penyakit yang didapati dari

pemeriksaan histopatologi, namun tidak dapat digunakan sebagai pencitraan utama

karena harganya mahal dan memiliki sensitivitas yang buruk untuk mendeteksi lesi

peritoneum maupun stadium endometriosis. MRI juga terkadang dapat menunjukkan

perlengketan padat pada distorsi usus yang berada di dekatnya dan susunan

anatomik di sekelilingnya.21,22,24,26,27

Belum ada uji laboratorium darah yang dapat digunakan untuk diagnosa pasti

endometriosis. Meskipun serum CA-125 mungkin dapat meningkat pada

endometriosis derajat sedang dan berat, ketentuan ini tidak dianjurkan sebagai

pemeriksaan rutin. Pada suatu meta analisis dari 23 penelitian yang meneliti serum

CA-125 pada wanita yang dinyatakan menderita endometriosis secara operatif,


14


perkiraan sensitivitas dan spesifisitasnya hanya berkisar masing-masing 28% dan

90%.26,27

Laparoskopi merupakan gold standard dalam menegakkan diagnosis suatu

endometriosis dengan cara melihat langsung ke dalam rongga abdomen. Keparahan

penyakit paling baik digambarkan dengan tampilan langsung dan lokasi dari lesi

endometriosis dan keterlibatan organ lainnya. Laparaskopi diagnostik tidak

dibutuhkan sebelum pasien mengeluhkan gejala nyeri pelvik. Meskipun laparoskopi

dianggap sebagai prosedur yang minimal invasif, namun tetap dapat memberikan

resiko pembedahan termasuk perforasi usus dan kandung kemih dan juga cedera

pembuluh darah.11,22

2.1.5. Penatalaksanaan

Penanganan endometriosis yang saat ini digunakan mencakup beberapa cara

yaitu pengobatan medikamentosa, pembedahan atau kombinasi keduanya.

Pengobatan endometriosis bergantung kepada keluhan wanita yang menderita

endometriosis dan penanganannya disesuaikan dengan tujuan. Untuk wanita dengan

infertilitas dan nyeri terkait endometriosis perlu ditetapkan manakah yang menjadi

prioritas utama dari dua pilihan pengobatan, yaitu hormonal ataukah pembedahan,

karena belum ada bukti bahwa pengobatan hormonal tunggal dapat memperbaiki

fertilitas dan angka residifnya sangat tinggi.20,21

Jenis dan rancangan penanganan endometriosis perlu dirancang dan dimulai

di meja operasi karena kepastian diagnosis endometriosis sebagian besar baru

dapat ditegakkan pada saat laparoskopi atau laparatomi. Saat ini perencanaan

penanganan endometriosis semakin bertambah rumit karena pilihannya sangat

beragam.21


15


Kemajuan besar telah dicapai dalam penanganan medikamentosa, meliputi

GnRH agonis, GnRH antagonis, aromatase inhibitor, antagonis progesteron,

modulator selektif steroid seks, antiangiogenesis, dan imunoterapi dengan vaksin.

Mengingat kendala dalam biaya, seorang klinisi harus menetapkan secara ketat

indikasi pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk itu spesialis ginekologi perlu dengan

baik memahami etiopatogenesis endometriosis dan juga dengan cara apa

penanganan yang akan dilakukan.21

Gambar 2.2 Algoritme Diagnosis dan Penatalaksanaan Endometriosis1


16


2.1.6. Klasifikasi Endometriosis

Penentuan stadium endometriosis sangat penting dilakukan terutama untuk

menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan.

Namun stadium ini tidak memiliki korelasi dengan derajat nyeri, keluhan pasien,

maupun prediksi respon terapi terhadap nyeri atau infertilitas. Hal ini dapat

dimengerti karena endometriosis dapat dijumpai pada pasien yang

asimptomatik.11,12,27,28

Endometriosis peritoneum didefinisikan sebagai lesi superfisial, dimana

tampilan lesi dapat sebagai warna merah (merah, merah muda, merah menyala,

gelembung darah, gelembung bening), warna putih (opasifikasi/keruh, cacat

peritoneum, coklat-kekuningan) atau hitam (hitam, tumpukan hemosiderin,

biru).24,27,29

Klasifikasi endometriosis saat ini berdasarkan American Society for

Reproductive Medicine (ASRM) yang merupakan revisi dari American Fertility

Society (AFS). Endometriosis dibagi menjadi stadium I (minimal), stadium II (mild),

stadium III (moderate), stadium IV (severe) atau dengan pembagian endometriosis

minimal-ringan adalah AFS I-II dan endometriosis sedang-berat adalah AFS III-

IV.10,13,26


17


Gambar 2.3 Klasifikasi Endometriosis Berdasarkan The American Society for Reproductive Medicine Yang Direvisi


18


Sistem skoring endometriosis menurut ASRM yang telah direvisi, penilaian

terhadap lesi endometriosis pada peritoneum dan tuba menggunakan nilai yang

berhubungan dengan ukuran lesi. Penilaian ini juga didasarkan pada perlengketan

pada ovarium dan tuba fallopi. Dan juga terdapat penilaian untuk lesi yang dijumpai

pada daerah cul-de-sac posterior. Sistem skoring endometriosis diklasifikasikan

sebagai berikut:10

∑ Stadium 1 (minimal) : 1-5

∑ Stadium 2 (mild) : 6-15

∑ Stadium 3 (moderate) : 16-40

∑ Stadium 4 (severe) : >40

2.1.7. Patogenesis

Diperkirakan endometriosis ovarium muncul akibat proses invaginasi dan

metaplasia coelomic dari pelapis epitel ovarium atau dapat terjadi akibat implantasi

langsung jaringan endometrium ke dalam kista folikel atau kista luteum. Mekanisme

lain yang diperkirakan menjadi penyebab endometriosis peritoneum dan

endometriosis pada ovarium adalah perubahan mekanisme apoptosis sehingga

terbentuklah implantasi endometrium.5,6,9,10

Walaupun patogenesis endometriosis tetap kurang dimengerti, pandangan

baru yang didapat dari penelitian akhir-akhir ini dengan menggunakan metode

genetik, molekular dan biokimia yang baru telah membantu untuk menjelaskan

dengan lebih baik mekanisme yang menyebabkan penyakit tersebut dan

konsekuensi klinisnya dan telah memberikan pendekatan baru terhadap diagnosis

dan pengobatan kelainan kompleks dan rumit ini.7,10,11


19


Gambar 2.4 Skema lesi endometriosis di dalam panggul.11

2.1.7.1. Efek Estrogen

Terdapat perbedaan molekular yang jelas antara jaringan endometriosis dan

endometrium, seperti produksi berlebihan dari estrogen, prostaglandin dan sitokin

pada jaringan endometriosis. Produksi estrogen memainkan peran kunci pada

endometriosis. Penghambatannya dengan GnRH analog, kontrasepsi oral, progestin

dan inhibitor aromatase mengurangi lesi dan nyeri endometriosis. Steroidogenic

acute regulatory protein (STAR) memfasilitasi langkah awal pembentukan estrogen

(masuknya kolesterol sitosol ke dalam mitokondria). Kemudian 5 protein yang

mengkatalisasi 6 langkah enzimatik (side-chain cleavage enzyme, 3β-hydroxysteroid

dehydrogenase2, 17-hydroxylase-17-20-lyase, aromatase dan 17β-hydroxysteroid

dehydrogenase) mengubah kolesterol menjadi estradiol aktif. Langkah kunci,

konversi steroid C19 menjadi estrogen, dikatalisa oleh aromatase, penghambatan

aromatase akan mengeliminasi secara efektif semua produksi estrogen.22-25,30-33


20


Survival dan pertumbuhan lesi endometriosis membutuhkan suplai darah yang

adekuat yang menunjukkan peran penting dari angiogenesis dalam endometriosis.

Estrogen memiliki fungsi dalam meregulasi faktor pertumbuhan angiogenik seperti

vascular endothelial growth factor (VEGF) yang merupakan salah satu faktor

angiogenik yang paling poten, ditemukan dalam cairan peritoneum pada pasien

endometriosis derajat lanjut. Sebagai tambahan, cairan peritoneum dari wanita

dengan endometriosis meningkatkan ekspresi VEGF dalam kultur sel endometrium.

Sebuah penelitian mengobservasi bahwa produksi VEGF oleh makrofag dalam

cairan peritoneum meningkat setelah stimulasi dengan estrogen dan progesteron.

Makrofag migration inhibitory factor (MIF), sebuah mediator potensial angiogenesis,

meningkat pada cairan peritoneum dari wanita dengan endometriosis dan

mempengaruhi proliferasi sel-sel endotel.25,26,32-34

Estrogen juga memiliki peranan dalam apoptosis. Defisit estrogen pada kultur

sel dihubungkan dengan penurunan viabilitas sel dan peningkatan sel-sel apoptosis.

Estrogen juga meningkatkan fosforilasi Akt, sebuah regulator apoptosis dan survival

sel. Gangguan apoptosis dalam sel-sel endometrium bisa berkontribusi terhadap

patogenesis endometriosis. Pada wanita sehat, apoptosis adalah penting dalam

mempertahankan homeostasis selama siklus menstruasi. Pada wanita dengan

endometriosis, peningkatan ekspresi faktor anti-apoptosis dan penurunan ekspresi

faktor pro-apoptosis telah dilaporkan, yang menyokong fenotip anti-apoptosis pada

sel-sel endometrium.25,26,32-34

2.1.7.2. Inflamasi dan Respons Imun

Data yang cukup telah menyatakan bahwa endometriosis dihubungkan

dengan sebuah keadaan inflamasi subklinis peritoneum yang ditandai oleh


21


peningkatan volume cairan peritoneum, peningkatan konsentrasi sel darah putih

cairan peritoneum (terutama makrofag dengan peningkatan aktivitasnya) dan

peningkatan sitokin inflamasi, faktor pertumbuhan dan substansi penyokong

angiogenesis. Telah dilaporkan pada baboon bahwa inflamasi subklinis peritoneum

terjadi selama menstruasi dan setelah injeksi peritoneum intrapelvik. Tingkat aktivasi

basal yang lebih tinggi dari makrofag peritoneum pada pasien dengan endometriosis

dapat mengganggu fertilitas dengan cara menurunkan motilitas sperma,

meningkatkan fagositosis sperma atau mengganggu fertilisasi, mungkin dengan

meningkatkan kadar sitokin seperti TNF-α. TNF-α juga dapat memfasilitasi implantasi

endometrium pada pelvis. Perlekatan sel-sel stroma endometrium ke dalam sel-sel

mesotel in vitro dapat ditingkatkan dengan pretreatment sel-sel mesotel dengan

dosis fisiologis TNF- α. Makrofag dapat menyokong pertumbuhan sel-sel

endometrium dengan cara mensekresi growth factor dan angiogenetic factor seperti

epidermal growth factor (EGF), macrophage-derived growth factor (MDGF),

fibronektin dan adhesion molecule seperti integrin. Setelah perlekatan sel-sel

endometrium ke peritoneum, terjadi invasi dan pertumbuhan lebih lanjut yang

tampaknya diregulasi oleh matrix metalloproteinase (MMP) dan tissue factors

pathway inhibitor.9,32

Sitokin inflamasi memainkan peran sentral dalam regulasi proliferasi, aktivasi,

motilitas, adesi, kemotaksis dan morfogenesis dari sel. Beberapa sitokin seperti IL-1,

IL-5, IL-6, IL-8, IL-15, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), TNF-α, transforming

growth factor-β (TGF-β) dan Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed dan

Secreted (RANTES) telah diimplikasikan dalam patogenesis endometriosis. Telah

juga diobservasi bahwa kadar beberapa sitokin dalam cairan peritoneum dan serum

berkorelasi dengan keparahan penyakit. Ekspresi TNF-α, IL-8, dan MCP-1 lebih


22


tinggi pada endometriosis tingkat dini dan menurun pada endometriosis tingkat

lanjut, sementara ekspresi TGF-β menurun dengan penurunan keparahan penyakit.

RANTES juga meningkat dalam cairan peritoneum wanita dengan penyakit yang

lebih berat.32,33,34

Gambar :2.5 Imunobiologi Endometriosis 20

Sistem imun manusia sehat menyingkirkan sel-sel endometrium ektopik dan

mencegah implantasi dan perkembangannya menjadi lesi endometriosis. Proses ini

mungkin difasilitasi oleh perubahan apoptosis sel-sel endometrium yang normalnya

meningkat pada akhir siklus menstruasi tetapi proses apoptosis ini secara signifikan

menurun pada endometriosis. Dengan demikian pada wanita sehat, sel-sel

endometrium yang didiseminasi ke dalam lokasi ektopik mungkin diprogram untuk

mengalami kematian dan dengan mudah dieliminasi oleh sistem imun.21,25,32,35,36

Endometriosis dapat disebabkan oleh penurunan pembersihan sel-sel

endometrium cairan peritoneum akibat penurunan aktivitas sel NK atau penurunan


23


aktivitas makrofag. Penurunan sitotoksisitas yang dimediasi secara seluler terhadap

sel-sel endometrium autolog telah dihubungkan dengan endometriosis.24,25,31,32,33

Endometriosis merupakan kondisi inflamasi dimana sejumlah besar leukosit

direkrut dari sirkulasi darah ke dalam lesi endometriosis sehingga terjadi perubahan

jumlah dan fungsi dari leukosit ini dalam endometrium eutopik dan cairan peritoneum

dan juga dalam lesi endometriosis. Makrofag, sel natural killer, limfosit T, limfosit B,

sel mast dan sel dendritik meningkat dalam lesi endometriosis sebagai melalui

ekstravasasi dari sirkulasi darah ke dalam lesi endometriosis dimana terjadi

perubahan fungsi sel T regulator yang mempengaruhi terjadinya endometriosis dan

progresifitasnya.32,33,34

2.1.7.3. Peranan Makrofag

Fagosit mononuklear (monosit dan makrofag) ditemukan pada kebanyakan

jaringan tubuh dan berperan vital dalam sistem imun innate dan sistem imun didapat.

Monosit yang bersirkulasi yang diproduksi disumsum tulang dari progenitor mieloid

bersama adalah prekursor untuk makrofag jaringan. Pada waktu dilepaskan ke

dalam sirkulasi darah perifer, monosit bersirkulasi selama beberapa menit sampai

beberapa hari sebelum memasuki jaringan. Monosit mampu berdiferensiasi menjadi

sel-sel efektor yang heterogen secara morfologi dan secara fungsional, termasuk

makrofag yang tinggal dalam jaringan dan makrofag inflamasi.32,36,37

Makrofag yang tinggal dalam jaringan melakukan fungsi khusus yang

dibutuhkan untuk lokasi anatomi yang berbeda. Beberapa contoh termasuk:

makrofag alveolar dalam paru-paru yang bertanggung jawab untuk pertahanan lokal

melawan patogen dan materi partikulat; Sel Langerhans yang bertempat dalam


24


epidermis; Osteoklas yang meremodelling tulang; makrofag splen dan sel Kupffer

dalam hati, yang menyokong pembersihan patogen yang berasal dari darah.32,36,37

Selama proses inflamasi, monosit direkrut ke jaringan yang mengalami jejas

dengan cara melekat ke endotel pembuluh darah dan mengikuti gradien haptotaktik

dan kemotaktik lokal sebelum berdiferensiasi menjadi makrofag. Makrofag baik yang

tinggal di dalam jaringan atau yang baru direkrut adalah sumber utama kemokin

dalam jaringan.32,36,37

Makrofag mononuklear mengikuti neutrofil ke dalam inflamasi, memfagosit

debris seluler dan material asing dan akhirnya keluar dari tempat inflamasi.

Kehadiran yang berkepanjangan sejumlah besar makrofag mononuklear pada

tempat perbaikan jaringan adalah biasanya menjadi indikasi adanya inflamasi kronik

dengan pembentukan jaringan granulasi dengan luaran seperti nekrosis,

pembentukan granuloma, fibrosis dengan enkapsulasi, dan/atau beberapa derajat

pembentukan jaringan parut. Penelitian yang luas telah menunjukkan bahwa

makrofag menunjukkan plastisitas, yaitu fenotip makrofag dapat berubah bergantung

pada lingkungan lokal. Makrofag bisa diaktifkan secara klasik (M1 makrofag) atau

diaktifkan secara alternatif (M2 makrofag), tetapi ada heterogenitas substansial

dalam fenotip makrofag, karena sebagian peran luas yang makrofag jalankan

dalam respon inflamasi dan dalam mempertahankan homeostasis jaringan. 32,36,37,38

Makrofag adalah suatu elemen kunci dari respons imun nonspesifik, yaitu

bagian dari sistem imun innate yang tidak spesifik antigen dan tidak melibatkan

memori imunologik. Makrofag mempertahankan host dengan pengenalan, fagositosis

dan destruksi mikroorganisme yang menyerang dan juga berperan sebagai

scavenger, membantu untuk membersihkan sel-sel yang mengalami apoptosis dan

debris seluler. Makrofag mensekresikan berbagai sitokin, faktor pertumbuhan, enzim-


25


enzim, dan prostaglandin yang membantu memperantarai fungsinya sendiri

sementara menstimulasi pertumbuhan dan proliferasi tipe sel lain. Makrofag memiliki

habitat normal pada cairan peritoneum dan jumlah dan aktivitasnya sangat

meningkat pada wanita dengan endometriosis. Daripada bekerja sebagai scavenger

(makrofag M1) untuk mengeliminasi sel-sel endometrium ektopik, makrofag

peritoneum yang diaktifkan secara alternatif (makrofag M2) dan monosit sirkulasi

pada wanita dengan endometriosis tampaknya menyokong endometriosis dengan

mensekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang menstimulasi proliferasi

endometrium ektopik dan menghambat fungsi scavengernya. 23,25,29,32,33

Penelitian pada tikus percobaan, makrofag yang diaktifkan secara alternatif

(makrofag M2) secara dramatis meningkatkan pertumbuhan lesi endometriosis pada

tikus. Sedangkan makrofag inflamasi (makrofag M1) secara efektif melindungi tikus

dari endometriosis. Oleh karena itu, makrofag endogen yang terlibat dalam

remodelling jaringan tampaknya berperan dalam perjalanan alamiah endometriosis

yang dibutuhkan untuk membentuk vaskularisasi yang efektif dan pertumbuhan lesi

endometriosis.32,38,39,40

Aktivasi alternafif makrofag (makrofag M2) adalah langkah kunci dalam

perkembangan endometriosis dimana peningkatan makrofag M2 ini akan mensekresi

dan meningkatkan konsentrasi sitokin, prostaglandin, komponen komplemen, dan

faktor pertumbuhan seperti tumor necrosis factor-β (TNF-α), IL-6, dan transforming

growth factor-β (TGF-β). Normalnya sel-sel endometriosis yang masuk ke kavum

peritonei disingkirkan oleh makrofag. Mekanisme aberasi pada endometriosis ini

mengakibatkan tidak efektifnya sistem pembersihan imunologis terhadap agen asing.

Makrofag M2 dan peningkatan kadar sitokin mengakibatkan inisiasi, progresi dan

pertumbuhan sel-sel endometrium juga neovaskularisasi.25,32, 40,41


26


Makrofag M2 lebih berperan dibandingkan makrofag M1 dalam patogenesis

endometriosis. Hal ini mungkin disebabkan oleh faktor genetik, hormonal dan

lingkungan. Sebuah penelitian menyatakan bahwa estrogen meningkatkan aktivitas

makrofag M2 melalui reseptor estrogen yang diekspresikan pada permukaannya. Di

bawah pengaruh estrogen ini makrofag M2 akan mensekresikan sitokin dan faktor

pertumbuhan (seperti VEGF, hepatocyte growth factor, dan TNF-α) yang

berkontribusi terhadap perkembangan dan persistensi endometriosis.25,33,32,41,42

Fenotip makrofag dapat dikarakterisasi sebagai makrofag proinflamasi

(makrofag M1) atau makrofag imunomodulator atau makrofag remodelling jaringan

(makrofag M2). Metode imunohistologi dapat digunakan untuk mengidentifikasi

marker permukaan makrofag yaitu CD68, CD80 dan CCR7 (M1 profile), dan CD163

(M2 profile).25,32,44,43

2.2. RANTES

Kemokin adalah jenis kemotaktik sitokin yang mempunyai peranan besar

dalam patogenesis suatu inflamasi. Kemokin merupakan molekul kecil yang mampu

memicu kemotaksis bermacam sel termasuk netrofil, monosit, limfosit, eosinofil,

fibroblast dan keratinosit. Kemokin juga menginduksi pelepasan granul sel-sel

inflamasi seperti basofil dan eosinofil. Proses kemotaktik sel inflamasi oleh kemokin

dimediasi oleh reseptor spesifik kemokin. Fungsi kemokin sebagai regulator motilitas

dan orientasi leukosit adalah sebagai mediator proinflamasi, imunomodulator kuat

(aktivasi dan diversifikasi limfosit), modifier biologis fungsi eritrosit dan faktor

angiogenik. Kemokin berikatan dan mengaktifkan reseptor spesifik pada permukaan

leukosit.35,36,37,43-46


27


b-kemokin CCL5 yang juga dikenal sebagai RANTES ( regulated upon

activation, normal T cell expressed and secreted) adalah kemokin pertama yang

dievaluasi dalam hubungannya dengan endometriosis sejak tahun 1993. Kemokin ini

yang paling sering dinilai selama 20 tahun terakhir sebagai kemungkinan penanda

bagi endometriosis. Penelitian pada kemokin CCL5 mengukur CCL5 dalam cairan

peritoneum menunjukkan hasil yang kontroversial dimana konsentrasi CCL5 yang

lebih tinggi yang signifikan secara statistik di antara pasien endometriosis

dibandingkan dengan kontrol, sementara penelitian lain tidak menemukan perbedaan

yang signifikan secara statistik (P> 0,05) di antara kelompok dengan penyakit dan

kontrol. CLL5 adalah protein 8 kda diklasifikasikan sebagai sitokin kemotaktik atau

kemokin. CCL5 adalah kemotaktik untuk sel T, eosinofil dan basofil dimana

memainkan peran aktif dalam merekrut leukosit dalam inflamasi dengan bantuan

sitokin tertentu yang dikeluarkan oleh sel T. RANTES atau CCL5 ini dihasilkan dari

stroma endometrium dan dipengaruhi oleh estrogen yang dominan estrogen lokal

dari aromatase. RANTES memberi sinyal pada T limfosit untuk diaktifkan

menghasilkan sitokin.35,36,37,43,44,45

Gambar 2.6. Struktur molekul RANTES (CCL5)36,44


28


2.3. Peran RANTES pada Endometriosis

Beberapa tahun belakangan ini dunia telah melihat penggunaan marker

antibodi-antibodi yang sangat luas dan bervariasi dalam pemeriksaan imunologi

terutama dalam patologi ginekologi. Kebanyakan penggunaannya berhubungan

dengan diagnosis kasus-kasus neoplasma ginekologi dan tidak jarang untuk menilai

prognosis dan nilai prediktif.38, 46

Dalam tahun-tahun mendatang, diagnosis molekuler akan lebih lanjut lagi

berperan penting dalam kesehatan publik secara global. Berbagai pemeriksaan

molekuler genetik akan memfasilitasi dalam banyak hal seperti deteksi dan

menentukan karakterisasi penyakit. Bukan hanya itu, bahkan dapat menjadi monitor

terhadap respon pengobatan dan identifikasi patogenesis serta suseptibilitas

penyakit. Banyak antibodi immunologis yang pada awalnya diperkirakan spesifik

untuk satu jenis tumor tertentu.38, 46

Hampir setiap wanita mengalami menstruasi retrograde setiap bulannya. Dan

secara fisiologis setiap sel endometrium akan menyebabkan reaksi inflamasi dengan

menghasil MCP-1 dan RANTES dari sel stroma dan kelenjar endometrium yang

dipicu oleh estrogen yang dihasilkan dari proses aromatase yang diketahui

ekspresinya tinggi pada jaringan endometriosis. Bahan kemokin ini yang

berpengaruh terhadap rekrutmen dari monosit dan makrofag ke jaringan lesi

endometriosis.25,38, 32,46,47

Peningkatan jumlah makrofag ditemukan dalam cairan peritoneal penderita

dengan endometriosis. Makrofag ini juga ditemukan memiliki efek stimulasi pada

jaringan endometrium, dibandingkan dengan makrofag wanita tanpa endometriosis

yang memiliki efek penekanan.24,38, 31, 32, 46, 48, 49

Perubahan cairan peritoneum yang menunjukkan peningkatan aktivitas


29


makrofag, sekresinya adalah beberapa sitokin yang menyebabkan terjadinya proses

apoptosis patologis. Hal ini terutama ditemukan pada endometriosis berat dengan

infertilitas, dimana terjadi proses tersebut pada sel granulosa ovarium dengan

ditemukan kadar Interleukin-6 (IL-6) dan IL-8 yang tinggi pada cairan peritoneum.

Pertumbuhan lebih lanjut dari sel endometrium akibat menstruasi retrograd

kemungkinan juga melibatkan sistem imun penderita endometriosis. Suatu proses

imunologi yang sangat komplek dan saling terkait diduga berperan pada

pertumbuhan lebih lanjut dari sel endometrium yang terlepas. Hal ini berhubungan

dengan dijumpainya sel limfoid pada implant endometriosis. Selain itu dijumpai juga

adanya peningkatan kadar makrofag dan limfosit T didalam cairan peritoneum.

Keadaan ini mungkin merupakan salah satu awal dari proses inflamasi yang

komplek. Terjadi pula peningkatan kadar sitokin dan growth factor yang dihasilkan

oleh leukosit atau sel lain. Mereka dapat berperan sebagai autokrin yang

berpengaruh pada sel induknya sendiri dan parakrin yang berpengaruh pada sel

disekitarnya atau masuk peredaran darah maupun rongga tubuh yang cukup jauh.

Para peneliti menemukan jenis sitokin yang meningkat diantaranya adalah RANTES

(Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted), IL-1 (Interleukin-

1), IL-6 dan TNF (Tumor Necrosis Factor). Sedangkan faktor pertumbuhan yang

meningkat pada penderita endometriosis diantaranya adalah VEGF (Vascular

Endothelial Growth Factor). IL-1 merupakan sitokin yang memiliki peran penting

dalam mengatur inflamasi dan respon imun. IL-1 yang dihasilkan oleh aktif monosit

dan macrophage, memiliki dua macam reseptor yaitu reseptor alfa dan beta, tetapi

keduanya dapat dihambat dengan satu macam reseptor antagonis IL-1. IL-1 beta

dapat memicu faktor angiogenesis seperti VEGF dan IL-6 sehingga terjadi

pertumbuhan pembuluh darah pada stroma endometriosis, tetapi tidak pada stroma


30


endometrium normal.8,34,47, 48,50

Gambar 2.7 Perubahan imunologi pada endometriosis 18

Menstruasi retrograd

Sel endometrial yang mampu bertahan hidup dalam cairan peritoneal

Perlekatan sel endometrial dan

peritoneum

Implantasi dan invasi sel ektopik

Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan

endometriosis

Kharakteristik sel endometrial dalam cairan peritoneum atau inflamasi pelvis- Peningkatan jumlah dan aktifitas

makrofag- Peningkatan jumlah IL-8,TNF-α,IL-6

Perangsangan MMP- IL-1,TNF-α- Supresor TIMP

- Peningkatan angiogenesis- Peningkatan sekresi VEGF- Peningkatan ekspresi IL-8,RANTES- TNF-α

- Peningkatan sel dendritik yang dapat melepas autoantibodi untuk sel T yang autoreaktif

- Penurunan aktifitas sel NK terhadap sel dendritik

- Peningkatan reaksi autoantibodi- Pengaktifan siklus hormonal - Ekspresi aromatase yang tidak

terkontrolPerdarahan secara siklik dalam rongga

Inflamasi kronik/pembentukan

peritoneal fibrosis

Peningkatan jumlah sel endometrial dalam cairan endometrium atau penurunan kemampuan imunitas- Defek pada sel NK- Apoptosis abnormal- Penurunan sitotoksisitassel T


31


Pada suatu penelitian di Universitas Fudan Shanghai dapat dilihat ekspresi

RANTES pada 9 dari 11 jaringan endometriosis, imunoreaktif RANTES diamati pada

kelenjar dan stroma. Dalam endometrium yang normal tanpa endometriosis, ekspresi

RANTES pada sel epitel dan stroma tujuh dari sepuluh proliferasi sampel hampir

tidak tampak perubahan warna dalam sel tersebut. Pada 13 sampel endometrium

eutopik, didapat peningkatan yang signifikan pada ekspresi RANTES dalam sel epitel

dan stroma, di sini sel stroma yang bernoda lebih intens daripada sel-sel epitel,

dapat dilihat pada gambar 2.4.4

Gambar 2.8 Imunohistokimia RANTES pada endometrium normal,endometrium eutopik, dan jaringan endometrium ektopik (400x).4

Normal Eutopic Ectopic


32


2.4. KERANGKA TEORI

diferensiasi

MCP-1

Stroma EndometriumL-selektin

Estrogen lokal

Peningkatan reaksi autoantibodi (sitokin), antiinflamasi, growth

factor

Implantasi dan invasi sel ektopik

Perdarahan secara siklik dalam rongga

Inflamasi kronik/pembentukan

peritoneal fibrosis

Aromatase

RANTES

Makrofag

M2 M1

T limfosit

Endometriosis

>


33


2.5. KERANGKA KONSEP

RANTES ENDOMETRIOSIS

Variabel Independen Variabel Dependen


34


BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional

dengan pemeriksaan imunohistokimia terhadap parafin blok jaringan endometriosis

dan parafin blok jaringan endometrium normal pada kasus mioma uteri untuk

melihat perbedaan ekspresi RANTES.

3.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

3.2.1. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada bulan Januari 2015 sampai dengan bulan Juni

2015, meliputi persiapan penelitian, pengambilan data, pemeriksaan IHC RANTES,

analisa data dan penulisan hasil penelitian.

3.2.2. Tempat Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan. Pengambilan

sampel dan pemeriksaan imunohistokimia RANTES dilakukan di Departemen

Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.Adam

Malik Medan.

3.3. SAMPEL PENELITIAN

Sampel penelitian terdiri dari dua kelompok yaitu satu kelompok dari blok

parafin yang sebelumnya telah didiagnosa sebagai endometriosis yang memenuhi

kriteria inklusi dan ekslusi.


35


Kelompok kedua adalah blok parafin yang sebelumnya telah didiagnosa

sebagai endometrium normal pada kasus mioma uteri yang memenuhi kriteria

inklusi dan ekslusi.

3.4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI PENELITIAN

3.4.1. Kriteria inklusi

Sediaan histopatologi yang didiagnosa sebagai endometriosis dan telah

dikonfirmasi oleh dua orang ahli patologi dengan melakukan review slide.

3.4.2. Kriteria ekslusi

Blok parafin yang tidak dapat diproses untuk pulasan IHC.

3.5. BESAR SAMPEL

Penentuan besar sampel, dilakukan berdasarkan perhitungan statistik dengan

menetapkan tingkat kepercayaan 95% dan kekuatan uji (power test) 80%. Dengan

menggunakan rumus penentuan besar sampel untuk menguji perbedaan dua rata-

rata, yaitu :

Besar sampel penelitian dihitung secara statistik berdasarkan rumus:

(Zα β

n1 = n2 =

(P1-P2)

Dimana:

Zα = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai α

yang ditentukan. Nilai α = 0,05‡ Zα=1,96

Zβ= nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai β


36


yang ditentukan. Nilai β = 0,20‡ Zβ=0,84

P1= proporsi RANTES pada endometriosis (menurut penelitian Wang XQ dkk) = 1

P2= proporsi RANTES pada endometrium normal pada kasus mioma uteri (menurut

penelitian Wang XQ dkk) = 0,7

Q1= 1- P1 = 0

Q2= 1- P2 = 0,3

P = ½ (P1+P2) = 0,85

Q = 1 - P = 0,15

n1=n2= 16 orang (merupakan sampel minimum)

Pada penelitian ini akan menggunakan sampel untuk kelompok endometriosis

sebanyak 20 orang dan kelompok endometrium normal kasus mioma uteri sebanyak

18 orang.

3.6. IDENTIFIKASI VARIABEL

Variabel Bebas

∑ Ekspresi RANTES

Variabel Tergantung

∑ Endometriosis


37


3.7. DEFINISI OPERASIONAL

No

Variabel Definisi Cara dan

Alat ukur

Kategori Skala Ukur

1 Endometriosis

( kasus )

Jaringan endometrium pada penderita endometriosis yang terdapat di luar uterus

Pemeriksaan Histopatologi

2 Nonendometriosis

Endometrium normal pada kasus mioma uteri(kontrol)

Lapisan dalam rongga endometrium, tanpa ada nodul-nodul endometriosis maupun endometriosis susukan dalam

Pemeriksaan Histopatologi

3 Ekspresi RANTES

Gambaran dari IHC RANTESdengan pewarnaan imunohistokimia

Imunohistokimia Negatif : Negatif

+1: Lemah

+2: sedang

+3:kuat

ordinal

4 Umur Usia dihitung dalam tahun berdasarkan ulang tahun terakhir

Melihat tanggal lahir dari data Rekam Medis

< 30 tahun

30-40 tahun

>40 tahun

ordinal

5 Paritas Jumlah persalinan yang pernah dialami ibu

Melihat jumlah persalinan dari data rekam medis

0 ; 1-3 ;≥ 4

ordinal

6 Stadium Endometriosis

Derajat penyakit berdasarkan kriteria ASRM

Stadium endometriosis berdasarkan skoring ASRM

Std I : skor 1-5

Std II :

ordinal


38


dari data rekam medik

skor 6-15

Std III :

Skor 16-40

Std IV :

Skor > 40

Endometriosis :

Definisi : Jaringan endometrium pada penderita endometriosis

yang terdapat diluar uterus.

Alat ukur : Pemeriksaan histopatologi jaringan dinyatakan

sebagai endometriosis.

Cara ukur : Melihat hasil histopatologi.

Skala ukur : Endometriosis dan endometrium normal

Endometrium Normal

Definisi : Lapisan dalam rongga endometrium, tanpa ada nodul-nodul

endometriosis maupun endometriosis susukan dalam

Alat ukur : Pemeriksaan histopatologi

Cara Ukur : Melihat hasil histopatologi

Skala ukur : Normal dan tidak normal

Ekspresi IHC RANTES

Defenisi : Gambaran dari IHC RANTES dengan pewarnaan

imunohistokimia.

Alat ukur : Imunohistokimia


39


Cara ukur : Pewarnaan imunohistokimia jaringan endometrium

normal dan jaringan endometriosis yang diamati

oleh dua orang observer.

Skala ukur : Ekspresi +1. +2, +3 dan negatif (skala ordinal)

Hasil pemeriksaannya dinyatakan dalam Total Score yang terdiri dari

Intensity Score dan Proportion Score .

Intensity score menyatakan ekspresi negative, +1,+2,+3, (skala ordinal)

Proportion score menyatakan rata-rata jumlah sel yang terwarnai dari

100 sel per lapangan pandang, yang dinyatakan dengan ;

0 adalah tidak ada yang terwarnai

1 adalah kurang dari 10% sel terwarnai

2 adalah 10 – 50% sel terwarnai

3 adalah > 50 % sel terwarnai

Umur

Defenisi : Usia dihitung dalam tahun berdasarkan

ulang tahun terakhir.

Cara Ukur : Dengan melihat tanggal lahir dari data

Rekam Medis.

Skala Ukur : < 30 tahun, 30-40 tahun dan >40 tahun

( Skala ordinal)

Paritas

Definisi : Jumlah persalinan yang pernah dialami ibu.

Cara Ukur : Dengan melihat jumlah persalinan dari

data Rekam Medis.


40


Skala Ukur : 0, 1-3 dan > 4 ( Skala ordinal)

Stadium Endometriosis

Definisi : Derajat penyakit berdasarkan kriteria ASRM

Alat Ukur : Laparoskopi

Cara Ukur : Stadium Endometrium berdasarkan skoring

ASRM dari data rekam Medik ( Skala ordinal)

3.8. CARA KERJA DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Setelah mendapat persetujuan dari komisi etik untuk melakukan penelitian,

penelitian dimulai dengan mengumpulkan sampel berupa blok parafin yang

telah didiagnosa sebagai endometriosis.

2. Pengambilan data penderita dan rekam medik meliputi identitas penderitan

dan status paritas penderita.

Dilakukan review slide terhadap sampel oleh 2 orang ahli patologi.

3. Dilakukan pemotongan ulang blok paraffin untuk sediaan pemeriksaan IHC

RANTES.

5. Dilakukan pulasan IHC RANTES pada sampel. Prosedur imunohistokimia

meliputi :

∑ Deparafinisasi ( Xylol I, Xylol II, Xylol III )@ 5 menit

∑ Rehidrasi ( Alkohol Abs, Alk 96 %, Alk 70 % ) @ 4 menit

∑ 3. Cuci dengan air mengalir 5 menit

∑ Blocking Endogen Peroksida 0,5% (Methanol 100 ml+H2O2 1,6 ml) 30 Menit

∑ Cuci dengan air mengalir 5 menit

∑ Decloaking Chamber ( cook 1-2 )

∑ Didinginkan ± 30 menit

∑ Cuci dalam PBS pH 7,4 3 menit

∑ 9.Blocking dengan Normal Horse Serum 5 % 15 menit


41


∑ 10. Antibody Primer 60 menit

∑ 11. Cuci dalam PBS pH 7,4 selama 3 menit

∑ 12. Universal-link selama 15 menit


∑ 14. Trekavidin-HRP Label selama 15 menit


∑ 16. DAB + Substrat Buffer selama 2-5 menit

∑ 17. Cuci dengan air mengalir selama 10 menit

∑ 18. Counterstain dengan Hematoxylin selama 1-2 menit


∑ 20. Lithium Carbonat Jenuh ( 5% dalam aquades) selama 2 menit


∑ 22. Dehidrasi (Alk 80% Alk 96% Alk Abs,Alk Abs) selama 5 menit

∑ 23. Clearing ( Xylol I,Xylol II, Xylol III ) @ 5 menit

∑ 24. Mounting + cover glass

6. Dilakukan interpretasi sediaan IHC RANTES oleh 2 orang ahli patologi.

7. Dilakukan analisa statistik terhadap hasil interpretasi pemeriksaan IHC

RANTES.

3.9. KERANGKA KERJA

Pengambilan data dan pengumpulan sampel

Review slide

Potong ulang blok parafin


42


3.10. RANCANGAN ANALISA

Data hasil penelitian akan ditabulasi dan disajikan dalam bentuk tabel

distribusi frekuensi. Untuk menilai kesesuaian diantara observer akan dilakukan uji

Kappa yang dianggap sesuai bila > 0,70. Untuk menganalisa perbedaan ekspresi

RANTES pada kelompok endometriosis dengan endometrium normal dilakukan uji

statistik dengan chi-square bila tidak memenuhi syarat akan dilakukan uji Fisher

Exact. Penelitian ini menggunakan tingkat kepercayaan sebesar 95%.51

Pulasan IHC RANTES

Analisa Statistik


43


BAB 4

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 HASIL PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan sampel kasus endometriosis sebanyak 20 orang

dan endometrium normal pada kasus mioma uteri sebanyak 18 orang. Gambaran

karakteristik kasus pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 4.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia penderita

Usia (tahun)Kelompok Penelitian

TotalNilai

p*Endometrium Normal Endometriosis

<302 (11,1%) 1 (5,0%)

3 (7,9%)

30-407 (38,9%) 10 (50,0%)

17 (44,7%)

0,704

>409 (50,0%) 9 (45,0%)

18(47,4%)

jumlah 18 (100%) 20 (100%)38

(100%)

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa kelompok penelitian dari

endometrium normal lebih banyak dengan usia > 40 tahun (50%) dan terendah

dengan usia < 30 tahun (11,1%), sedangkan pada kelompok penelitian dengan

endometriosis lebih banyak dengan usia 30-40 tahun (50%) dan terendah dengan


44


usia < 30 tahun (5%). Secara statistik dengan uji Fisher exact didapat nilai p > 0,05

yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara endometriosis

dengan endometrium normal pada kasus mioma uteri berdasarkan usia.

Tabel 4.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan paritas penderita

ParitasKelompok Penelitian

Total Nilai p*

Endometrium Normal Endometriosis

06 (33,3%) 15 (75,0%)

21 (55,3%)

1-38 (44,4%) 5 (25,0%)

13(34,2%)

0,012

≥44 (22,2%) 0 (,0%) 4 (10,5%)

Jumlah 18 (100%) 20 (100%) 38 (100%)

Tabel di atas menunjukkan bahwa kelompok penelitian dari endometrium

normal kasus mioma uteri lebih banyak dengan paritas 1 - 3 (44,4%) dan terendah

dengan paritas ≥ 4 (22,2%), sedangkan pada kelompok penelitian dengan

endometriosis lebih banyak dengan paritas 0 (75%) dan terendah dengan paritas 1 -

3 (25%). Secara statistik dengan uji Fisher exact didapatkan nilai p < 0,05 yang

menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara endometriosis dan

endometrium normal pada kasus mioma uteri berdasarkan paritas.

Tabel 4.3. Kesesuaian penilaian observer tentang ekspresi RANTES pada

jaringan endometriosis dan jaringan endometrium normal

Symmetric Measures


45


ValueAsymp. Std.

ErroraApprox.

TbApprox.

Sig.

Measure of Agreement

Kappa ,745 ,096 6,303 ,000

N of Valid Cases 38

Berdasarkan uji Kappa untuk menilai kesesuaian penilaian dari dua orang

observer tentang ekspresi RANTES didapatkan nilai 0,75 hal ini menunjukkan ada

kesesuaian yang tinggi dari kedua observer sehingga dapat digunakan salah satu

dari hasil penilaian ekspresi RANTES.

Tabel 4.4. Perbedaan ekspresi RANTES pada jaringan endometriosis dan

jaringan endometrium normal

Intensitas

Ekspresi

RANTES

Kelompok PenelitianTotal Nilai p*

Endometrium Normal Endometriosis

+111 (61,1%) 0 (0%)

11 (28,9%)

+27 (38,9%) 12 (60,0%)

19(50,0%)

0,0001

+30 (0%) 8 (40,0%) 8 (21,1%)

jumlah 18 (100%) 20 (100%) 38 (100%)

*Uji Fisher Exact

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa intensitas ekspresi RANTES

dengan intensitas +1 seluruhnya hanya dijumpai pada kelompok penelitian dari

endometrium normal kasus mioma uteri dan tidak ada dijumpai pada kelompok

dengan endometriosis. Ekspresi dengan intensitas +2 sebagian besar dijumpai pada


46


kelompok penelitian dengan endometriosis (60%) sedangkan yang memberikan

ekspresi dengan intensitas +3 hanya dijumpai pada kelompok penelitian dengan

endometriosis (40%). Hal ini menunjukkan bahwa intesitas ekspresi RANTES dari

jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas dari jaringan endometrium normal

pada kasus mioma uteri. Dan berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test

didapatkan nilai p < 0,05 yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna

intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan

endometrium normal pada kasus mioma uteri.

Untuk mengetahui hubungan antara stadium endometriosis dengan intensitas

ekspresi RANTES dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 4.5. Hubungan ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis

StadiumIntensitas ekspresi RANTES

Total Nilai p

+2,00 +3,00

2,00 2 (40,0%) 3 (60,0%) 5 (100%)

0,442

3,00 5 (55,6%) 4 (44,4%) 9 (100%)

4,00 5 (83,3%) 1 (16,7%) 6 (100%)

Total 12 (60%) 8 (40%) 20 (100%)

Pada tabel 4.5 menjelaskan bahwa endometriosis stadium 2 umumnya

mempunyai intensitas ekspresi RANTES dengan skor +3 (60%), sedangkan

endometriosis stadium 3 lebih banyak dengan intensitas ekspresi RANTES +2

(55,6%) dan endometriosis stadium 4 sebagian besar dengan intensitas ekspresi

RANTES +2 (83,3%). Berdasarkan uji statistik dengan uji Fisher exact didapatkan


47


nilai p > 0,05. Hal ini menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara

intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis.

4.2. PEMBAHASAN

Endometriosis adalah salah satu penyakit ginekologis yang sering terjadi pada

wanita usia reproduksi, dimana terjadi implantasi jaringan (sel-sel kelenjar dan

stroma) abnormal yang serupa dengan endometrium yang tumbuh pada sisi luar

kavum uteri dan paling sering terimplantasi pada visera dan permukaan peritoneal

didalam pelvis wanita.5,6

Endometriosis sering terjadi sekitar 5-15% wanita usia reproduktif. Umur rata-

rata pasien pada waktu diagnosis endometriosis ditegakkan adalah antara umur 25-

30 tahun. 2,6,7,8,9

Pada mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%),

kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40%.

Tingginya kejadian mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menarche dan menopause angka kejadian sekitar 10%.52

Pada penelitian ini dijumpai kasus endometriosis sebagian besar pada

kelompok umur 30-40 tahun (50%) dan pada kelompok endometrium normal pada

kasus mioma uteri sebagian besar dijumpai pada kelompok umur > 40 tahun (50%).

Secara statistik dengan uji Fisher exact didapat nilai p > 0,05 yang menunjukkan

tidak ada perbedaan yang bermakna antara endometriosis dengan endometrium

normal pada kasus mioma uteri berdasarkan usia.

Di Indonesia ditemukan 20%-40% wanita infertil yang disebabkan

endometriosis. Infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis dikaitkan dengan

proses inflamasi yang terjadi pada endometriosis sehingga dapat menyebabkan


48


gangguan pada fungsi tuba fallopia, menurunnya reseptivitas endometrium,

mengganggu perkembangan oosit dan embrio.11

Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas primer sampai saat ini masih belum

jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas.

Infertilitas sering berkaitan dengan mioma submukosa yang dapat menyebabkan

distorsi kavitas endometrium hingga mengganggu implantasi atau transport sperma.

Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan

transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral.53,54

Dalam penelitian ini menunjukkan bahwa kelompok penelitian dari

endometrium normal lebih banyak dengan paritas 1 - 3 (44,4%) dan terrendah

dengan paritas ≥ 4 (22,2%), sedangkan pada kelompok penelitian dengan

endometriosis lebih banyak dengan paritas 0 (75%) dan terendah dengan paritas 1 -

3 (25%). Data tersebut menunjukan bahwa endometriosis dikaitkan dengan

infertilitas. Secara statistik dengan uji Fisher exact didapatkan nilai p < 0,05 yang

menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara endometriosis dengan

endometrium normal pada kasus mioma uteri berdasarkan paritas.

Endometriosis harus dicurigai pada setiap wanita yang memiliki gejala klasik

seperti nyeri panggul, dismenore, dispareunia, perdarahan haid yang abnormal dan

infertilitas. Namun gejala ini juga dapat muncul pada gangguan ginekologi lainnya

karena sampai saat ini tidak ada satupun tanda-tanda atau gejala patognomonik

yang dapat menegakkan diagnosa endometriosis. Banyak wanita yang mengalami

endometriosis justru tanpa gejala atau bersifat asimptomatik.11,14,20,21,22

Hampir setiap wanita mengalami menstruasi retrograde setiap bulannya. Dan

secara fisiologis setiap sel endometrium akan menyebabkan reaksi inflamasi dengan

menghasil MCP-1 dan RANTES dari sel stroma dan kelenjar endometrium yang


49


dipicu oleh estrogen yang dihasilkan dari proses aromatase yang diketahui

ekspresinya tinggi pada jaringan endometriosis. Bahan kemokin ini yang

berpengaruh terhadap rekrutmen dari monosit dan makrofag ke jaringan lesi

endometriosis.25,38, 32,46,47

Suatu proses imunologi yang sangat komplek dan saling terkait diduga

berperan pada pertumbuhan lebih lanjut dari sel endometrium yang terlepas. Hal ini

berhubungan dengan dijumpainya sel limfoid pada implant endometriosis. Selain itu

dijumpai juga adanya peningkatan kadar makrofag dan limfosit T didalam cairan

peritoneum. Keadaan ini mungkin merupakan salah satu awal dari proses inflamasi

yang komplek. Jenis sitokin yang meningkat diantaranya adalah RANTES

(Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted), IL-1 (Interleukin-

1), IL-6 dan TNF (Tumor Necrosis Factor).8,34,47, 48,50

Mioma uteri berasal dari sel otot polos miometrium. Menurut teori patogenesis

mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang

menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.

Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik

dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth

factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan

tumor.55,56,57

Tidak didapat bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab

mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma

terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari

miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium.

Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda


50


namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.

Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation

apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan

meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.55,56,57

Pada penelitian ini berdasarkan tabel 4.4 dapat dilihat bahwa intensitas

ekspresi RANTES dengan intensitas +1 seluruhnya hanya dijumpai pada kelompok

penelitian dari endometrium normal dan tidak ada dijumpai pada kelompok dengan

endometriosis. Ekspresi dengan intensitas +2 sebagian besar dijumpai pada

kelompok penelitian dengan endometriosis (60%) sedangkan yang memberikan

ekspresi dengan intensitas +3 hanya dijumpai pada kelompok penelitian dengan

endometriosis (40%). Hal ini menunjukkan bahwa intesitas ekspresi RANTES dari

jaringan endometriosis lebih tinggi dari intensitas jaringan endometrium normal dan

berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test didapatkan nilai p < 0,05 yang

menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara

jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal. Maka hipotesis

penelitian yang menyatakan adanya perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi

RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal dapat

diterima. Hal ini didukung dari penelitian Wang XQ dkk di Shanghai tahun 2010

menemukan bahwa ekpresi RANTES secara signifikan lebih tinggi pada jaringan

endometriosis daripada jaringan endometrium normal. Temuan ini sangat

mendukung perubahan patofisiologi endometriosis dan membuat masuk akal bahwa

RANTES sebagai mediator sel efektor utama dalam patogenesis endometriosis.4

Pada endometriosis peran sitokin inflamasi secara sentral berperan dalam

regulasi proliferasi, aktivasi, motilitas, adesi, kemotaksis dan morfogenesis dari sel.


51


Beberapa sitokin seperti IL-1, IL-5, IL-6, IL-8, IL-15, monocyte chemotactic protein-1

(MCP-1), TNF-α, transforming growth factor-β (TGF-β) dan Regulated on Activation,

Normal T-cell Expressed dan Secreted (RANTES) telah diimplikasikan dalam

patogenesis endometriosis. Telah juga diobservasi bahwa kadar beberapa sitokin

dalam cairan peritoneum dan serum dengan keparahan penyakit.21,26

Penentuan stadium endometriosis sangat penting dilakukan terutama untuk

menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan.

Namun stadium ini tidak memiliki korelasi dengan derajat nyeri, keluhan pasien,

maupun prediksi respon terapi terhadap nyeri atau infertilitas. Hal ini dapat

dimengerti karena endometriosis dapat dijumpai pada pasien yang

asimptomatik.11,12,27,28

Pada penelitian ini berdasarkan tabel 4.5 menunjukan bahwa endometriosis

stadium 2 umumnya mempunyai intensitas ekspresi RANTES dengan skor +3 (60%),

sedangkan endometriosis stadium 3 lebih banyak dengan intensitas ekspresi

RANTES +2 (55,6%) dan endometriosis stadium 4 sebagian besar dengan

intensitas ekspresi RANTES +2 (83,3%). Berdasarkan uji statistik dengan uji Fisher

exact didapatkan nilai p > 0,05. Hal ini menunjukkan tidak adanya hubungan yang

signifikan antara intensitas ekspresi RANTES dengan stadium endometriosis.


52


BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

a. Karakteristik kelompok penelitian dari endometrium normal lebih banyak

dengan usia > 40 tahun dan terendah dengan usia < 30 tahun sedangkan

pada kelompok penelitian dengan endometriosis lebih banyak dengan usia

30-40 tahun dan terendah dengan usia < 30 tahun. Berdasarkan paritas,

kelompok penelitian dari endometrium normal lebih banyak dengan paritas 1-3

dan terendah dengan paritas ≥ 4, sedangkan pada kelompok penelitian

dengan endometriosis lebih banyak dengan paritas 0 dan terendah dengan

paritas 1 – 3.

b. Intesitas ekspresi RANTES dari jaringan endometriosis lebih tinggi dari

intensitas dari jaringan endometrium normal dan berdasarkan uji statistik

dengan Fisher exact test menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna

intensitas ekspresi RANTES antara jaringan endometriosis dengan jaringan

endometrium normal. Maka hipotesis penelitian yang menyatakan adanya

perbedaan yang bermakna intensitas ekspresi RANTES antara jaringan

endometriosis dengan jaringan endometrium normal dapat diterima.

c. Tidak adanya hubungan yang signifikan antara intensitas ekspresi RANTES

dengan stadium endometriosis.


53


5.2. SARAN

Dari penelitian ini didapat ekspresi RANTES yang lebih tinggi pada jaringan

endometriosis sehingga diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan data untuk

penelitian lebih lanjut dalam hal pengembangan strategi pengobatan tentang

penggunaan obat-obatan yang dapat menghambat kerja dari RANTES sehingga

diharapkan dengan pemberian obat tersebut proses inflamasi yang terjadi akan

berkurang.


54


DAFTAR PUSTAKA

1. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Endometriosis. 2 Ed.section

1.Chapter 10.Williams Gynecology. McGraw-Hill’s. 2008 :281

2. C Jessi. Pemeriksaan imunohistokimia CD 10 dibandingkan dengan

pemeriksaan mikroskopis histopatologi konvensional dalam menilai jenis kista

coklat ovarium di laboratorium Patologi Anatomi FK usu Medan.2012;1.

3. Jacoeb TZ, Hadisaputra W. Penanganan Endometriosis:Panduan Klinis Dan

Algoritme.Sagung Seto Jakarta 2009;2-5

4. Wang XQ,Yu Jing, Luo XZ,Shi YL, Wang Yun,Wang Ling, Li DJ. The high

level of RANTES in the ectopic milieu recruits macrophages and induces their

tolerance in progression of endometriosis.J Endometriosis. Molecular

endocrinology 2011;291-299.

5. Garai J,Molnar V,Varga T,Koppan M, Torok Attila,Bodis J. Endometriosis:

harmful survival of an ectopic tissue. Frontiers in Bioscience 11, Januari

1,2006;595-619

6. Hacker FN. Essentials of Obstetrics and Gynecology.5th edition.2010

7. A sante, Taylor RN. Endometriosis: The Role of Neuroangiogenesis.

Departemen of Gynecology and Obstetrics. Emory University School of

Medicine. Atlanta Georgia. 2010;163-177

8. Winata IGS, Suwiyoga K. Hubungan Cadangan Ovarium, AFC, AMH pada

Kasus Endometriosis. Divisi Onkologi Ginekologi, FK UNUD/ RSUP Sanglah

Denpasar.2013;6-8


55


9. D Hooghe TM, Hill JA. Endometriosis. In : Berek JS editor. Novak’s

Gynecology. 13th edition.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. 2010;931-

59.

10.Baziad Ali.Endokrinologi Ginekologi: Endometriosis. Edisi ketiga. Penerbit

Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2008

11.Speroff L., Fritz A.M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility:

Endometriosis. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins. North Caroline: 2005.

12.Depalo R, Cavallini A, Lorusso F, Bassi E, Totaro I, Marzullo A, Bettocchi S,

Selvaggi L. Apoptosis in normal ovaries of women with and without

endometriosis. Reproductive BioMedicine Online. 19 (6) : 808–15 Available at:

www.rbmonline.com/Article/4115 on web 30 September 2009.

13. Luigi E.S. Apoptosis in Normal Ovaries of Woman With and Without

Endometriosis. Reproductive BioMedicine Online. 2009; 19 (6):808-15.

14. L.L.P. Hii and P.A.W. Rogers. Endometrial Vascular and Glandular

Expression of Integrin αVβ3 in Women With and Without Endometriosis. Hum

Reprod. 1998; 13 (4): 1030-5.

15. Hornung D, Bentzien F, Wallwiener D kiesel L Taylor R.N. Chemokine

bioativity of RANTES in endometriotic and normal endometrial stromal cells

and peritoneal fluid. Molecular Human Reproduction,2001 Vol 7 No.2 163-

168.

16. Hanna A. And Ariel R. Endometrial Receptivity Markers, The Journey to

Succesful Embryo Implantation. Hum Reprod. 2006; 12 (6):731-46.

17. Tsudo T,Harada T,Iwabe T, Tanikawa M,Nagano Y Ito M.Altered gene

expression and secretion of interleukin -6 in stromal cells derived from

endometriotic tissue fertil steril 2000,Feb 205-11


56


18. Vinatier D,Orazi G,Cosson M,Dufour P.Theories of endometriosis,Eur J

obstet Gynecol Reprod Biol 2001.96(1)21-39

19. Hornung D,Isabelle P Ryan,Victor A,chao Jean LV,Schriock ED,Taylor RN.

Immunolocolization and Regulation of the Chemokine RANTES in Human

Endometrial and Endometriosis Tissue and cells.2013.

20. Bernardi LA, Pavone ME. Infertility. Endometriosis. Women’s Health,

2013;9(3):233-250

21. Jacoeb TZ, Hadisaputra W. Penanganan Endometriosis. Panduan Klinis dan

Algoritme. Sagung Seto, Jakarta .2009.107-124

22. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB. Laparoscopic

surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign

gynecologic pathology: results of a meta-analysis. Hum Rep

rod2002;17:1334-42

23. Fritz, M.A., and Speroff, L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility:

Endometriosis. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins. North Caroline.

2011.1103-25

24. D’hooghe TM, Debrock S, Hill JA, Meuleman C. Endometriosis and

subfertility: is the relationship resolved? Semin. Reprod. Med.

21(2).2003.243-254

25. Leyland N. Casper R, Laberge P, Sigh S S. Endometriosis: Diagnosis and

Management. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2010 July; 32

(7)

26. Baldi A, Campioni M, and Signorile PG. Endometriosis: Pathogenesis,

diagnosis, therapy and association with cancer (review). Oncology Reports.

2008 Apr; 19 (4):p. 843-846


57


27. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW. An Atlas of Endometriosis. 3rd

ed. London: Informa Healthcare; 2007

28. Roberts, C.P., and Rock, J.A., 2003. The current staging system for

endometriosis: does it help?. Obstet Gynecol Clin N Am. 30(1):115– 132

29. llie R, llie I. The implication of Angiogenesis in Endometriosis. Biotechnology,

Molecular Biology and Nanomedicine. Vol. 2 No 1. 2014.341-8

30. Vigano P, Somigliana E, Panina P, Rabellotti, Vercellini P,Candiani M.

Principles of phenomics in endometriosis. Human Reproduction Update,

vol.18, no.3,2012.248-259

31. Bulun, S.E., 2009. Mechanism of Disease Endometriosis. N Eng J Med.

360(3): 268-279.

32. D'Hooghe TM, Nugent N, Cuneo S, et al. Recombinant human TNF binding

protein inhibits the development of endometriosis in baboons: a prospective,

randomized, placebo and drug controlled study. Biology of

Reproduction.2006.74:131-136.

33. Siregar, HS.Role of L-Selectin Gene P213S Polymorphism and Macrophage

Profiles (M1,M2),2014. Vol 4, No 16.20-36

34.Sundqvist, J.Pathophysiological factors and genetic association in

endometriosis. Stockholm. Karolinska Institutet.2011.12-17

35. Lebovic, D. I., Mueller, M. D. and Taylor, R. N. Immunobiology of

endometriosis. Fertil Steril, 2001.75, 1-10.

36. Paul, D.W., and Braun, D.P. Immunology of endometriosis. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol. Elsevier. 2004.18 (2):245-246


58


37. Valentine, J.E. Macrophage Involvement In The Remodelling Of An

Extracelluler Matrix Scaffold. B.S. in Materials Science and Engineering,

University of Florida.2009. 11-16

38. McCluggage WG. Immunohistochemical and Functional Biomarkers of Value

in Female Genital Tract Lesions. In : Robboy SJ, Mutter GL, et al editors.

Robboy’s Pathology of the Female Reproductive Tract. 2nd ed. China :

Churchill Livingstone Elsevier. 2009; 999-1002

39. Corna G, Campana L, Pignatti E, Castiglioni A, Tagliafico E, et al., 2010.

Polarization dictates iron handling by inflammatory and alternatively activated

macrophages. Haematologica.95(11):1814-1822

40.Allavena P, Sica A, Solinas G, Porta C, Mantovani A. The inflammatory micro-

environment in tumor progression: the role of tumor-associated

macrophages. Crit Rev Oncol Hematol. 2008. 66(1):1-9

41. Bacci, M., Capobianco, A., Monno, A., Cottone, L., Di Puppo, F., Camisa, B.,

et al. Macrophages Are Alternatively Activated in Patients with Endometriosis

and Required for Growth and Vascularization of Lesions in a Mouse Model of

Disease. Am J Pathol. 2008.175(2):547-556

42. Siregar HS. L-Selectin P213S Polymorphism and Macrophage Profils in

Endometriosis; an new insight into the Pathophysiology of Endometriosis.

Approved by Medan, Indonesia. Univ. of Sumatra Utara. 2014. Lambert

Academic Publishing, Schaltungsdients Lange o.H.G., Berlin.9-63.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Allavena%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17913510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sica%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17913510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Solinas%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17913510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Porta%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17913510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mantovani%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17913510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17913510

59


43. Badylak, S.F., Valentin, J.E., Ravindra, A.K., McCabe, G.P., and Stewart-

Akers, A.M. Macrophage Phenotype as a Determinant of Biologic Scaffold

Remodeling. Tissue Engineering Part A. 2008.14(11): 1835-1842.

44. Maghazachi AA.AI Aoukaty , Schall TJ. CC Chemokines Induce The

Generation of Killer Cells from CD 56+ Cells. J Immunol 26(2) 315-9

45. Donlon TA, Krenky AM, Wallace MR, Collins FS Lovett M.Clayberger C.

Choro T-cell-specific gene. RANTES to chromosome.1990.224-9

46. Aplin D J.Fazleabas A.Glasser SR.Giudice C linda. The Endometrium,

molecular, Cellular,and Clinical Perspectives. Second Edition.Departemen of

Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of California

San Francisco,CA USA.2008 ;553-6

47. Borrelli GM. Abrao MS, Mechsner S. Can Chemokines be Used as

Biomarkers for Endometriosis? A Systematic Review Human

Reproduction.Brazil 2013; 1-14

48. Harada T.A Kaponis, Iwabe T.Taniguchi F, et all. Apoptosis in Human

Endometrium and Endometriosis. Human Reproduction Update.Vol 10.No

1.2004;29-38

49. Gupta, S., Agarwal, A., Sekhon, L., Krajcir, N., Cocuzza, M., and Falcone, T.

Serum and Peritoneal Abnormalities in Endometriosis: Potential Use As

Diagnostic Markers. Minerva Ginecol. 2006. 58(6):527-551

50. Bedaiwy MA,Falcone T.Laboratory testing for endometriosis.Clinica Chimica

Acta 2004.41-56

51. Viera AJ, Garrett JM. Understanding Interobserver Agreement:The Kappa

Statistic.Research series.University of North Carolina;vol.37,No.5.2005. 360-

363


60


52. Hurt KJ, Guile MW, et al. The John Hopkins Gynecology and Obstetric. 4th

edition, wolter kluwer, Baltimore Maryland, 2011; 448-453

53. Stoval DW. Clinical symptomatology of uterine leimyoma. Clin Obstet

Gynecol 2001; 44: 364-71

54. Hadibroto BR. Mioma Uteri. Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Majalah Kedokteran Nusantara; vol

38, No.3.2005. 254-259

55. Astarto NW, Djuwantoto T, et al. Kupas tuntas Kelainan Haid, perlukah

pengangkatan mioma intramural pada gangguan haid serta infertilitas.

Bandung 2011: 228-240

56. Medikare V, Kandukuri LR, Ananthapur V, et al. The Genetic Bases of

Uterine Fibroid a review. J Reprod Infertil. 2011; 12(3): 181-191

57. Rogatto SR, Canevari RA: Uterine Leimyoma: Updates in Cytogenetics and

Molecular Analysis. Austral-Asian Journal. January 2007. (6): 16-18



LAMPIRAN



Hasil Pemeriksaan Rantes

No Nama No Lab PA Usia ( tahun) Paritas Stadium Endometriosis Histopatologi Jaringan

Ekspresi Rantes Observer 1


1. Ny. ES B/6787/14 55 P6A0 Endometrium +1 +12. Ny. K O/6590/14 39 P0A0 Endometrium +2 +23. Ny. KY B/6976/14 40 P0A2 Endometrium +1 +14. Ny. LW B/7011/14 56 P1A2 Endometrium +1 +15. Ny. S O/4901/14 19 P2A0 Endometrium +2 +26. Ny. SM O/4257/14 50 P4A0 Endometrium +2 +27. Ny. ST O/6212/14 50 P4A0 Endometrium +2 +28. Ny. NS O/5713//14 43 P0A0 Endometrium +1 +19. Ny. MS B/5647/14 46 P3A0 Endometrium +1 +110. Ny. LS B/5378/14 45 P0A0 Endometrium +1 +111. Ny. W B/5342/14 42 P0A0 Endometrium +2 +112. Ny. KM B/5253/14 28 P2A0 Endometrium +1 +113. Ny. SY B/5209/14 33 P1A0 Endometrium +2 +114. Ny. SW B/5107/14 50 P4A0 Endometrium +1 +115. Ny. RP B/5544/14 41 P1A0 Endometrium +1 +116. Ny. DS O/5476/14 49 P2A1 Endometrium +1 +217. Ny. RS O/6316/14 44 P0A0 Endometrium +2 +218. Ny. WR O/6318/14 38 P3A0 Endometrium +1 +1



Hasil Pemeriksaan Rantes

No Nama No Lab PA Usia (tahun) Paritas Stadium Endometriosis Histopatologi Jaringan



1. Ny. IS O/7170/14 37 P3A0 3 Endometriosis +3 +32. Ny. TP 0/7131/14 44 P0A0 3 Endometriosis +3 +33. Ny. KY O/7094/14 40 P0A2 4 Endometriosis +3 +34. Ny. RY O/6348/14 45 P0A0 2 Endometriosis +3 +35. Ny. KR O/6241/14 43 P3A0 3 Endometriosis +2 +26. Ny. ST O/4143/14 32 P0A0 2 Endometriosis +3 +27. Ny. YM O/5638/14 40 Virgo 4 Endometriosis +3 +28. Ny. SM O/5418/14 24 P0A0 4 Endometriosis +2 +29. Ny. AM O/6740/14 41 P1A0 2 Endometriosis +2 +210. Ny. MS O/6669/14 52 P0A0 3 Endometriosis +2 +311. Ny. HP O/5242/14 45 P0A0 2 Endometriosis +3 +312. Ny. ML O/5183/14 39 P0A0 4 Endometriosis +2 +213. Ny. WW O/5097/14 36 P3A0 3 Endometriosis +2 +214. Ny. ZK O/5523/14 42 P0A0 4 Endometriosis +2 +215. Ny. TS O/5451/14 46 P0A0 3 Endometriosis +2 +216. Ny. NS O/5388/14 59 P0A0 3 Endometriosis +2 +217. Ny. AG O/6589/14 59 P3A0 3 Endometriosis +3 +318. Ny. SY O/5306/14 49 Virgo 3 Endometriosis +3 +219. Ny. RH O/3987/14 44 P0A0 2 Endometriosis +3 +220. Ny. UA B/6628/14 40 P0A0 4 Endometriosis +2 +2



Lampiran Analisa Statistik

Crosstabs

Kel_Usia * Jar_PA

Crosstab

Jar_PA

Total

Endometrium

Normal Endometriosis

Kel_Usia <30 tahun Count 2 1 3

% within Jar_PA 11,1% 5,0% 7,9%

30 - 40 tahun Count 7 10 17

% within Jar_PA 38,9% 50,0% 44,7%

> 40 tahun Count 9 9 18

% within Jar_PA 50,0% 45,0% 47,4%

Total Count 18 20 38

% within Jar_PA 100,0% 100,0% 100,0%



Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square ,760a 2 ,684 ,704

Likelihood Ratio ,767 2 ,682 ,704

Fisher's Exact Test ,860 ,704

Linear-by-Linear

Association

,003b 1 ,957 1,000

N of Valid Cases 38

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,42.

b. The standardized statistic is ,054.

Chi-Square Tests

Exact Sig. (1-

sided) Point Probability

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

,578 ,199

N of Valid Cases

Kel_Paritas * Jar_PA



Crosstab

Jar_PA

Total

Endometrium


Kel_Paritas 0 Count 6 15 21

% within Jar_PA 33,3% 75,0% 55,3%

1 - 3 Count 8 5 13

% within Jar_PA 44,4% 25,0% 34,2%

≥4 Count 4 0 4

% within Jar_PA 22,2% ,0% 10,5%


% within Jar_PA 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 8,468a 2 ,014 ,010

Likelihood Ratio 10,123 2 ,006 ,008

Fisher's Exact Test 8,095 ,012

Linear-by-Linear

Association

8,225b 1 ,004 ,004

N of Valid Cases 38


b. The standardized statistic is -2,868.



Chi-Square Tests

Exact Sig. (1-


Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

,003 ,003

N of Valid Cases

Uji Kappa

Ekspresi1 * Ekspresi2 Crosstabulation

Count

Ekspresi2

Total1,00 2,00 3,00

Ekspresi1 1,00 10 1 0 11

2,00 2 16 1 19

3,00 0 2 6 8

Total 12 19 7 38



Symmetric Measures

Value

Asymp. Std.

Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Measure of Agreement Kappa ,745 ,096 6,303 ,000

N of Valid Cases 38

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Ekspresi1 * Jar_PA

Crosstab

Jar_PA

Total

Endometrium


Ekspresi1 1,00 Count 11 0 11

% within Jar_PA 61,1% ,0% 28,9%

2,00 Count 7 12 19

% within Jar_PA 38,9% 60,0% 50,0%

3,00 Count 0 8 8

% within Jar_PA ,0% 40,0% 21,1%




Crosstab

Jar_PA

Total

Endometrium


Ekspresi1 1,00 Count 11 0 11

% within Jar_PA 61,1% ,0% 28,9%

2,00 Count 7 12 19

% within Jar_PA 38,9% 60,0% 50,0%

3,00 Count 0 8 8

% within Jar_PA ,0% 40,0% 21,1%


% within Jar_PA 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)




Linear-by-Linear

Association

19,099b 1 ,000 ,000

N of Valid Cases 38


b. The standardized statistic is 4,370.



Chi-Square Tests

Exact Sig. (1-


Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

,000 ,000

N of Valid Cases

Stadium * Rantes Crosstabulation

Rantes

Total2,00 3,00

Stadium 2,00 Count 2 3 5

% within Stadium 40,0% 60,0% 100,0%

3,00 Count 5 4 9

% within Stadium 55,6% 44,4% 100,0%

4,00 Count 5 1 6

% within Stadium 83,3% 16,7% 100,0%

Total Count 12 8 20



Stadium * Rantes Crosstabulation

Rantes

Total2,00 3,00

Stadium 2,00 Count 2 3 5

% within Stadium 40,0% 60,0% 100,0%

3,00 Count 5 4 9

% within Stadium 55,6% 44,4% 100,0%

4,00 Count 5 1 6

% within Stadium 83,3% 16,7% 100,0%

Total Count 12 8 20

% within Stadium 60,0% 40,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided) Point Probability




Linear-by-Linear

Association

2,082b 1 ,149 ,229 ,127 ,088

N of Valid Cases 20


b. The standardized statistic is -1,443.


EKSPRESI PULASAN IMUNOHISTOKIMIA RANTES PADA …

Documents

Transcript of EKSPRESI PULASAN IMUNOHISTOKIMIA RANTES PADA …