7/24/2019 Eighth Joint National Committee

1/5

Eighth Joint National Committee (JNC 8)

: Update Terbaru dalam Penatalaksanaan

HipertensiArtikel ini sudah dibaca 36484 kali!

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline terbaru

mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8. Mengingat

bahwa hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka

panjang dengan banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard,

stroke, gagal ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat,

dirasakan perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien.

Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampakmaksimal.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target

tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.

Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang

tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat

atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat

mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan

manfaat secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan

manfaat meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya

yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau

masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil), tetapi

direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam

guideline.

Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang

jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena

tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

7/24/2019 Eighth Joint National Committee

2/5

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait

dengan target tekanan darah padapopulasi umum usia 60 tahun atau lebih.Berbeda

dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu

tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHgserta tekanan darahdiastolik kurang

dari 90 mmHg.Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti

misalnya tekanan darah sistolik

7/24/2019 Eighth Joint National Committee

3/5

sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar

tersebut perlu diganti.

Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang

digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang

mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan tekanandarah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa benefit yang

terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan tekanan darah sistolik,

diastolic atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3,

manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan mampu

digapai.

Rekomendasi 4.Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah

tinggi denganchronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih

dengan CKD perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan targettekanan darah

sistolik kurang dari 140 mmHg sertadiastolik kurang dari 90 mmHg.Rekomendasiini merupakan expert opinion.

RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia

kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73

m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada

berbagai level GFR maupun usia.

Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih

dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target

tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD,

targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.

Rekomendasi 5.Pada pasien usia 18 tahun atau lebihdengan diabetes,inisiasi terapi

dimulai untuk menurunkantekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan

diastolic kurang dari 90 mmHg.Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target

tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik

7/24/2019 Eighth Joint National Committee

4/5

dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus

selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi

pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.

Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan

beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakitkardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.

Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat

tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome

kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai

terapi inisiasi.

Rekomendasi 7.Padapopulasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi

inisial hipertensi sebaiknya menggunakandiuretic tipe thiazide atau CCB.Pada

populasi ini, ARB dan ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit

hitam adalah rekomendasi B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalahrekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide

memberikan perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung

dan outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu,

meski CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi

outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide.

CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil

bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke

pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB.Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan

darah yang kurang efektif dibandingkan CCB.

Rekomendasi 8.Pada populasi berusia 18 tahun atau lebihdengan CKD dan

hipertensi,ACEI atau ARB sebaiknya digunakandalam terapi inisial atau terapi

tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien

CKD dalam semua ras maupun status diabetes.

Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih

baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam

dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap

direkomendasikan karena adanya kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD (end

stage renal disease). Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi inisial masih

belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika

ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa digunakan

sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.

7/24/2019 Eighth Joint National Committee

5/5

Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum

dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka

dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium

tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar

elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan penurunandosis atau penghentian obat.

Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert

opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian

apabila terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang

diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam

satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara

meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi

kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI, ARB

atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan duaobat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada masing-

masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan darahnya serta

bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat

atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa

menggunakan antihipertensi golongan lain.