EGDTppt2

EGDT(Early Goal Directed Therapy)

Ario Agung Waranto

Critical Care Medical 2008 Vol. 36 No.1

SIRS (systemic Inflamation Respons Syndrome)Respon inflamasi sistemik yang dapat dicetuskan oleh berbagai insult klinis yang berat ditandai dengan dua atau lebih dari gejala-gejala berikut :

Definisi

SIRS

Ditegakkan dengan sembarang dari kondisi dan kriteria sebagai berikut

• tempratur > 38.0 atau atau < 36.0 • Heart rate > 90/menit • Respiratory rate > 20/menit• Partial Pressure of carbon dioxide (PCO2) < 32 mmHg• Leukosit > 12000/mm3 atau leukosit <4000/mm3• Hitung leukosit normal dengan 10% bentuk muda

Difinisi

Sepsis : Sindroma klinis yang di tandai adanya infeksi (biakan

darah positif) dan respon radang sistemik ( merupakan respon terhadap infeksi) dan infeksi (temuan nyata secara klinis) dengan 2 atau lebih kriteria SIRS

CRITICAL CARE MEDICAL 2008 VOL. 36 NO.1

SEVERE SEPSISDifinisi : sepsis yang disertai disfungsi organ, hipoferfusi,hipotensi

Variabel variabel disfungsi organ mencakup:• Hipoksemia arterial (rasio PaO2/fraction of inspired oxygen

(FiO2)< 300 torr• Oliguria akut (urine output < 0,5mL/kg/jam selama paling

kurang 2 jam)• Kreatinin > 2.0 mg/dL• Koagulopati (INR >1,5 atau aPTT > 60 detik• Trombosit <100,000 mm3• Hiperbilirubenia (bilirubin total plasma > 2.0 mg/dLatau 35

mmol/L

Syok Sepsis : Sepsis + Hipotensi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau adanya penurunan > 40mmHg dari tekanan darah normalnya)

Serta tanda-tanda perfusi jaringan yang tidak adekuat walaupun telah dilakukan resusitasi cairan (asidosis laktat, oligouria, gangguan status mental/keadaan akut)


•MODS : perubahan fungsi organ + homeostatis dapat dipertahankan dgn intervensi terapi.

•MOF : Gagalnya sistem organ sistemik pada keadaan akut walaupun telah dilakukan tindakan stabilisasi homeostatis.


Inflammatory Processes

BacteremiaFungemiaViremiaOthers

TraumaBurn

PancreatitisOthers

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Ischaemic-reperfusionPatofisiologi ischemic-reperfusion injury : 1). Ischemic hipoperfusi-hipotensi oksigenasi jaringan (hypoxia) metabolisme aerob menjadi anaerob

2). Terjadi reperfusion sebagai akibat membaiknya kembali hipoperfusi-hipotensi disertai oksigen dalam jumlah besar.

Komponen dasar terjadinya ischemic-reperfusion injury-Persisten ischemic-Endothel cell Injury

Introduction The Management Introduction The Management of Sepsisof Sepsis

Source Control

Nutrition / MetabolicSupport

Resuscitation &Physiologic Support

1. Minimize flow-dependent 1. Minimize flow-dependent oxygen consumptionoxygen consumption2. Minimize flow-dependent2. Minimize flow-dependent lactate clearancelactate clearance3. Restore Microcirculation3. Restore Microcirculation

EGDTTujuan

Early goal-directed therapy before admission to the ICU

Reduce of multi organ dysfunction

Reduce incidence of mortality

Background

• The Surviving Sepsis Campaign’s mission is to increase awareness and improve outcome in severe sepsis

• Guidelines developed by a group of international experts representing 11 organizations

• First Published in March 3, 2004 issue of Critical Care Medicine

Early Goal Directed Therapy (EGDT)

•Terapi ini bertujuan untuk memberi manipulasi pada cardiac preload, afterload dan kontraktilitas miokard untuk mempertahankan nilai normal dari• saturasi myxed venous oxygen, •konsentrasi laktat pada arteri, •defisit basa dan pH.

•Pemberian cairan dan vasopresor untuk mepertahankan - CVP 8-12 mmHg,- MAP antara 65-90 mmHg dan - saturasi okigen vena sentral lebih dari 70%.- Urine output 0,5 – 1 ml/kg BB

Protocol for Early Goal-Directed TherapySupplement O2

Endotracheal intubationsMechanical ventilation

Central venous and arterial catheterization

Sedation, Paralysis (if intubated), or both

CVP

MAP

ScvO2

Crystalloid

Colloid

< 8 mmHg

Vasoactive agents< 65 mmHg> 90 mmHg

8 – 12 mmHg

65 – 90 mmHg

≥ 70%

Goal achieved

Transfusion of RC until Ht ≥ 30%

≥ 70%< 70%

Inotropic agents

Hospital admissionYesNo

< 70%

• Segera lakukan resusitasi pada pasien dengan hipotensi dan peningkatan serum laktat >4 mmol/L, jangan menunda masuk ICU

• Target resusitasi:• CVP 8–12 mm Hg • MAP≥ 65 mm Hg • Urine output 0.5 – 1 mL/kg/hr

Jika saturasi vena tidak didapat sesuai target • Pertimbangkan terapi cairan lebih lanjut • Transfusi darah (PRC) di perlukan agar hematokrit

mencapai 30% dan atau • Mulai masukkan dobutamin melalui infus (maksimum

20μg/kg/min)

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and sepstic shock:2008

Terapi antibiotik• Berikan antibiotik secara intravena sedini mungkin (pada

satu jam pertama) menentukan apakah sepsis berat (1D) dan syok sepsis (1B)

• Spektrum luas : satu atau lebih agen aktif (antibiotik)untuk membunuh sejenis bakteri atau jamur patogen dan harus dengan penetrasi yang baik ke sumber yang di duga(1B)

• Menilai kembali regimen antimikroba setiap hari untuk mengoptimalkan keberhasilan, mencegah resistensi, menghindari toksisitas dan meminimalkan biaya (1C)


Perhatikan:• Pertimbangkan terapi kombinasi pada infeksi pseudomonas

(2D)• Pertimbakan kombinasi terapi empiris pada pasien

neutropenia(2D)• Kombinasi 3-5 hari durasi terapi biasanya terbatas 7-10

hari; lebih lama bila respon lambat atau adanya sumber infeksi undrainable atau defisiensi imunologi(2D)


Identifikasi dan kontrol sumber infeksi• daerah anatomi yg spesifik sebagai sumber infeksi, harus di

tentukan secepat mungkin (1D) dan 6 jam pertama timbulnya gejala(1C)

• Evalusi rutin keadaan pasien untuk menilai apakah dapat dilakukan tindakan kontrol sumber infeksi (misal: drainase abses, debridement jaringan) (1C)

• Lakukan kontrol sumber infeksi segera setelah resusitasi awal tercapai( kecuali: nekrosis pangkreas yang terinfeksi, dimana intervensi bedah sebaiknya di tunda)(1C)

• Lepaskan alat akses intravaskular yang mungkin penyebab infeksi (2B)

Terapi cairan • Mengunakan kristaloid dan koloid (1B)• Target CVP 8 mmHg ( 12 mmHg jika ventilasi mekanik)(1C)• Berikan cairan sebanyak 1000 mL kristaloid atau 300-500mL

koloid selama 30 menit (1D)• Volume yang lebih besar dan cepat mungkin diberikan pada

sepsis dengan hipoperfusi jaringan (1D)• Jumlah pemberian cairan harus dikurangi jika tekanan

pengisian jantung meningkat tanpa di ikuti perbaikan hemodinamik (1D)


vasopressor• Mempertahankan MAP 65 mmHg (1C)• Norepinefrin dan dopamin merupakan vasopressor pilihan

awal pemberian (1C)• Epinefrin da fenilefrin atau vasoprsin tidak boleh diberikan

sebagai vasopressor awal dalam syok sepsis (2C)• Vasopressin 0,03 unit/mnt dapat ditambahkan setelah

pemberian norepinefrin ( setalah mengantipasi akibat yang timbul sama dengan pemberian norepinefrin tunggal)


• Gunakan epinefrin sebagai alternative pertama pada syok septik jika tekanan darah kurang responsif pada pemberian norepinefrin dan dopamin (1A)

• Jangan gunakan dopamin dosis rendah untuk melindungi ginjal (1A)

• Vasopressor akan lebih praktis jika dimasukkan dalam kateter arteri (1A)


inotropik• Gunakan dobutamin pada pasien dengan disfungsi myocardial

yang disertai dgn peningkatan tekanan pengisian jantung dengan cardiac output rendah (1C)


steroid• Pertimbakan pemberian hidrokortison (IV) untuk syok septik bila

respon hipotensi merespon buruk terhadap resusitasi dan pemberian vasoprssor (2C)

• Dosis hidrokortison harus <300mg/hari (1A)• Jangan gunakan kortikosteroid untuk mengobati sepsis bila tidak

disertai syok, kecuali pada pasien endokrin atau ada riwayat penggunaan steroid sebelumnya.(ID)


Kesimpulan• Sepsis respon sistem inflamasi sistemik pejamu yang

diinduksi infeksi organisme, inflamasi sistemik, koagulopati, abnormalitas hematologi. Reaksi inflamasi yang bersifat non-spesifik menjadi dasar atas semua peristiwa ini.

• Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa sepsis yang disebabkan infeksi mikroba dan aseptik sepsis yang disebabkan stimulus lain memberikan gambaran klinis yang serupa yaitu suatu respons sistemik pejamu terhadap reaksi inflamasi sistemik.

TERIMAKASIH

EGDTppt2

Documents

Transcript of EGDTppt2