EFIKASI AFLIBERCEPT UNTUK PENGOBATAN KRONIS NON-ISKEMIK CRVO-ASOSIASI EDEMA MAKULA SETELAH PENGOBATAN DENGAN LAINNYA AGEN ANTI-VEGFABSTRAK Tujuan: Untuk menggambarkan pasien dengan perfusi CRVO yang menanggapi intravitreal aflibercept setelah pengobatan sebelumnya dengan bevacizumab intravitreal dan ranibizumab intravitreal. Desain: laporan retrospektif kasus. Metode: retrospektif Kelembagaan satu kasus pasien dengan CRVO terkait edema makula diobati dengan agen anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab dan aflibercept). Demografi dasar, ketajaman visual dan Oktober scan dilaporkan. Hasil: Seorang pria berusia 62 tahun dengan CRVO perfusi dengan ditandai edema makula cystoid diperlakukan dengan aflibercept intravitreal dan kemudian mengalami peningkatan yang signifikan dalam ketajaman visual dan ketebalan foveal pusat. Efek ini diamati meskipun pengobatan sebelumnya dengan bevacizumab intravitreal serta intravitreal ranibizumab. Kesimpulan: intravitreal aflibercept adalah pilihan pengobatan yang layak untuk edema makula karena CRVO di mata bahkan setelah pengobatan sebelumnya dengan agen anti-VEGF lainnya.Kata kunci: CRVO, bevacizumab, ranibizumab, aflibercept, VEGF, edema maculaPENDAHULUAN Oklusi vena retina merupakan penyebab signifikan kehilangan penglihatan, yang melibatkan 1% orang Amerika usia 40 dan lebih tua dan mempengaruhi 2,5 juta orang di seluruh dunia [1,2]. Central oklusi vena retina (CRVO) konon muncul dari trombosis vena pada tingkat cribrosa lamina [3]. Hal ini menyebabkan kemacetan vena retina menghasilkan konstelasi temuan termasuk edema intraretinal, disc edema, perdarahan intraretinal dan / atau bintik-bintik kapas di keempat kuadran retina [4,5]. Meskipun CRVO juga dapat menghasilkan kehilangan penglihatan melalui iskemia makula, perdarahan vitreous atau glaukoma neovascular, edema makula merupakan penyebab utama kehilangan penglihatan terkait dengan CRVO [4]. Cystoid edema makula (CME) di CRVO terjadi karena kebocoran cairan dari microvasculature perifoveal retina [5]. Selain itu, faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) telah diidentifikasi sebagai kontributor utama bagi pengembangan CME di CRVO, mengemudi microcapillary permeabilitas kapiler melalui downregulation persimpangan ketat [6,7]. Selama beberapa tahun, agen anti-VEGF, ranibizumab (Lucentis, Genentech) dan bevacizumab (Avastin, Genentech), telah digunakan dengan sukses untuk mengobati edema makula pada mata dengan CRVO. Sebuah acak, sham-dikontrol percobaan klinis CRUISE (Ranibizumab untuk Pengobatan Macular Edema Setelah Central Retinal Vein Occlusion Studi: Evaluasi Khasiat dan Keamanan) didirikan kemanjuran ranibizumab intravitreal untuk CME pada pasien CRVO [7]. A lebih kecil, studi prospektif non-acak sama menunjukkan kemanjuran bevacizumab untuk CRVO terkait edema makula dengan peningkatan ketajaman visual dan ketebalan foveal pusat (CFT) [8]. VEGF Trap-Eye, yang sekarang dikenal sebagai aflibercept (Eylea, Regeneron Pharmaceuticals), sedang dinilai dalam fase III sham-dikontrol studi (Copernicus) untuk penggunaannya di CME terkait dengan de novo CRVO, yang sebelumnya tidak diobati dengan agen anti-VEGF lainnya atau laser [9]. Hasil studi 6 bulan menunjukkan hasil visual dan anatomi lebih baik di mata aflibercept-disuntikkan dibandingkan dengan kontrol palsu. Untuk pengetahuan kita, tidak ada diterbitkan atau yang sedang berlangsung penelitian melihat kemanjuran aflibercept setelah terapi anti-VEGF sebelum di CRVO. Kami melaporkan seorang pasien dengan CRVO non-iskemik kronis yang sebelumnya diobati dengan bevacizumab intravitreal dan ranibizumab yang mengalami perbaikan signifikan dalam ketajaman visual dan CFT setelah menerima suntikan intravitreal tunggal aflibercept. Respon klinis menunjukkan manfaat dari aflibercept untuk pengobatan CRVO kronis bahkan setelah pengobatan dengan agen anti VEGF lainnya.KASUS PRESENTASI Seorang pria berusia 62 tahun hipertensi mengembangkan CRVO non-iskemik dengan CME terkait di mata kanannya. Pada saat diagnosis awal, pasien menerima total sepuluh suntikan intravitreal bevacizumab selama dua setengah tahun di sebuah klinik oftalmologi luar. Suntikan terjadi pada interval 2-3 bulan dengan peningkatan berikutnya dalam terbaik dikoreksi ketajaman visual (BCVA) dan edema makula. Catatan luar mengungkapkan ketajaman visual dari 20/160 hanya sebelum injeksi bevacizumab terakhirnya dan CFT dari 738 m (Gambar 1A). Sepuluh minggu setelah pengobatan dengan 1,25 mg bevacizumab intravitreal, ada perbaikan pada CFT ke 319 pM pada Oktober dan ketajaman visual untuk 20/70 (Gambar 1B). Pasien datang ke klinik kami sekitar dua setengah tahun setelah diagnosis dengan CRVO dan sekitar tujuh bulan setelah injeksi bevacizumab terakhirnya. Pada saat itu, ia memiliki CME gigih dan ketajaman visual 20/70. Ia menerima intravitreal ranibizumab, namun mangkir selama empat bulan. Setelah kembali ia penurunan ketajaman visual untuk 20/400 dan peningkatan edema makula (CFT dari 821 pM) (Gambar 2A). Dia menerima suntikan ranibizumab intravitreal yang mengakibatkan peningkatan yang signifikan dalam CFT ke 357 pM pada Oktober (Gambar 2B) dan peningkatan ketajaman visual untuk 20/80 enam minggu kemudian. Meski terus suntikan ranibizumab, ketajaman visual tidak meningkatkan lebih lanjut dan CME tidak sepenuhnya menyelesaikan bahkan pada 4 minggu. Kepatuhan terhadap tindak lanjut kunjungan tidak konsisten. Pasien kemudian diberi suntikan intravitreal tunggal aflibercept (2 mg). The BCVA ditingkatkan sampai 20/50, dan CFT menurun dari 785 m dari 319 m (Angka 3A dan 3B). Selanjutnya, suntikan intravitreal kedua dan ketiga aflibercept diberikan pada interval bulanan dengan ketajaman penglihatan stabilisasi pada 20/50 dan tidak berubah CFT pada Oktober dari 320 pM. Tekanan intraokular tetap normal tanpa bukti neovaskularisasi iris atau sudut. Tidak ada efek samping yang dicatat.PEMBAHASAN Dalam lima tahun terakhir, beberapa agen telah terbukti efektif untuk pengobatan CRVO terkait edema makula, termasuk steroid intravitreal dan agen anti-VEGF (bevacizumab dan ranibizumab) [10-13]. Aflibercept adalah protein fusi yang kompleks yang terdiri dari domain kedua reseptor VEGF manusia 1 dan domain ketiga reseptor VEGF manusia 2, terkait dengan IgG manusia [14]. Dengan demikian, kinetika mengikat untuk VEGF adalah lebih tinggi dari bevacizumab atau ranibizumab, yang menimbulkan setidaknya kemungkinan teoritis keberhasilan peningkatan dengan dosis sering kurang [15]. Selanjutnya, aflibercept (tidak seperti bevacizumab atau ranibizumab) juga mengikat faktor pertumbuhan plasenta (PGF), yang mampu manfaat terapi yang potensial di luar blokade anti-VEGF. Aflibercept saat ini sedang dievaluasi dalam fase 3 multicenter, percobaan acak prospektif untuk pengobatan edema makula di CRVO (Copernicus), dan hasilnya enam bulan baru-baru ini diterbitkan [9]. Dalam studi ini, pasien diacak untuk menerima baik aflibercept atau bulanan injeksi palsu selama enam bulan. Penelitian ini melibatkan mata hanya anti-VEGF-naif, karena mata yang menerima terapi anti-VEGF sebelum di mata studi atau dalam mata sesama dalam tiga bulan terakhir dikeluarkan. Pada 24 minggu, 56,1% dari mata diobati naik 15 huruf atau lebih dari awal, dibandingkan 12,3% dari mata sham-diobati, disertai dengan peningkatan yang signifikan dalam CRT di mata diobati dengan aflibercept dibandingkan dengan sham [9]. Kasus kami menunjukkan respon visual dan anatomi prompt untuk aflibercept intravitreal dalam mata dengan CME sekunder CRVO non-iskemik kronis. Meskipun menerima aflibercept tiga tahun setelah diagnosis awal nya CRVO dan setelah beberapa suntikan bevacizumab dan ranibizumab, pasien yang disajikan di sini memiliki respon klinis yang sangat baik untuk aflibercept. Dengan demikian, aflibercept mungkin menjadi alternatif pengobatan yang layak setelah pemberian agen anti-VEGF lain lama setelah diagnosis awal CRVO. Studi perbandingan yang lebih besar head-to-head antara aflibercept dan agen anti-VEGF lain akan menentukan apakah aflibercept memiliki ditingkatkan khasiat untuk pengobatan CRVO.KESIMPULANAflibercept merupakan alternatif yang efektif untuk pengobatan edema makula cystoid pada pasien CRVO berulang setelah pengobatan sebelumnya dengan bevacizumab dan ranibizumab.

Daftar singkatan CRVO: central retinal vein occlusion (oklusi vena retina sentral)VEGF: vascular endothelial growth factor (faktor pertumbuhan endotel vaskular)OCT: optical coherence tomography (tomografi koherensi optik)BCVA: best corrected visual acuity (ketajaman visual terbaik dikoreksi)CFT: central foveal thickness (ketebalan foveal central)Gambar 1. Macular SD-Oktober gambar (Spectralis) sebelum dan sesudah bevacizumab intravitreal. (A) CME signifikan dengan cairan subretinal subfoveal, BCVA 20/160, CFT dari 738 m/12.99 mm2 sebelum perawatan. (B) Mengurangi CME dengan resolusi cairan subretinal, BCVA 20/70, CFT dari 319 m/9.27 mm2 10 minggu setelah injeksi bevacizumab.

Gambar 2. Macular Oktober (Zeiss) gambar sebelum dan sesudah injeksi intravitreal ranibizumab. (A) CME signifikan dan sejumlah kecil cairan subretinal, BCVA 20/400, CFT 821 m/18.0 mm2 sebelum perawatan. (B) Peningkatan signifikan di CME, BCVA 20/80, CFT 357 m/10.8 mm2 enam minggu setelah pemberian ranibizumab intravitreal.

Gambar 3. Macular Oktober (Zeiss) gambar sebelum dan sesudah injeksi intravitreal aflibercept. (A) berulang CME dengan cairan intraretinal di fovea, BCVA 20/80, CFT 785 m/14.4 mm2. (B) Perbaikan klinis tiga minggu setelah pemberian aflibercept intravitreal dengan BCVA 20/50, CFT 319 m/9.2 mm2.