1

Sari Pustaka

EFEK KONTRASEPSI HORMONAL TERHADAP

RESPON SISTEM IMUN WANITA DENGAN INFEKSI

HIV

Oleh :

dr. Giri Chandra

Pembimbing :

dr. Made Bagus Dwi Aryana, SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2017

2

LEMBAR PERSETUJUAN SARI PUSTAKA

Sari Pustaka ini telah diujikan pada hari Selasa, 24 Januari 2017

Mengetahui Pembimbing Sari Pustaka

dr. Made Bagus Dwi Aryana, SpOG(K)

NIP.19740925 199703 1 001

Penguji :

dr. I Made Darmayasa, SpOG(K)

Dr. dr. I B G Fajar Manuaba, SpOG, MARS

3

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

LEMBAR PERSETUJUAN SARI PUSTAKA .................................................. ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v

DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II SARI PUSTAKA ....................................................................................... 4

2.1 Infeksi Human Immunodeficiency Virus ............................................................ 4

2.2 Prevention Mother to Child Transmission ......................................................... 6

2.2.1 Strategi pencegahan transmisi vertikal HIV ..................................... 7

2.2.2 Rekomendasi penggunaan antiretroviral terapi pada kehamilan .... 10

2.3 Medical Eligibility Criteria .............................................................................. 12

2.4 Respon Sistem Imun Terhadap infeksi HIV .................................................... 20

2.5 Mekanisme Kontrasepsi Hormonal Terhadap Respon Sistem Imun ............... 22

2.6 Mekanisme Seluler Efek Progesteron .............................................................. 25

2.7 Mekanisme Seluler Efek Estrogen ................................................................... 26

BAB III RINGKASAN ........................................................................................ 28

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 30

4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Penggunaan Kontrasepsi Hormonal dan Kondom Terhadap Luaran

Infeksi HIV.......................................................................................... 5

Gambar 2.2 Efek Kontrasepsi Hormonal pada Infeksi HIV ................................... 6

Gambar 2.3 Mekanisme Seluler Kontrasepsi Hormonal pada infeksi HIV .......... 21

Gambar 2.4 Mekanisme Kontrasepsi Hormonal pada Peningkatan Transmisi

HIV-1 ................................................................................................ 23

5

DAFTAR TABEL

TABEL 2.1 Kriteria Kelayakan Medis Metode Kontrasepsi Sementara ............... 13

TABEL 2.2 Kriteria Kelayakan Medis Metode Kontrasepsi Permanen ................ 14

TABEL 2.3 Efek Hormon Estrogen dan Progesteron Terhadap Progresivitas

HIV ..................................................................................................... 26

6

DAFTAR SINGKATAN

AIDS : Acquired Imunnodeficiency Syndrome

ARV : Antiretroviral

ART : Antiretroviral Therapy

BBLR : Berat Bayi Lahir Rendah

CCR5 : C-Chemokine Receptor type 5

CD4 : Cluster of Differentiation 4

CHC : Combination Hormonal Contraception

CIC : Combined Injectable Contraceptive

CXCR4 : CX-Chemokine Receptor type 4

Cu-IUD : Copper Intra Uterine Device

DMPA : Deoxy Medroxi Progesteron Acetate

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid

DVT : Deep Vein Thrombosis

ECP : Emergency Contraceptive Pill

ETG : Etonogestrel

GDG : Guideline Development Group

GRC : Guidelines Review Committee

HAART : Highly Active Antiretroviral Therapy

HIV : Human Imunnodeficiency Virus

HR : Hazard Ratio

7

H202 : Hydrogen Peroxide

IL : Interleukin

IMS : Infeksi Menular Seksual

INF-γ : Interferon-γ

INSTI : Integrase Strand Transfer Inhibitor

IRR : Incidence Rate Ratio

IUD : Intra Uterine Device

KET : Kehamilan Ektopik Terganggu

KJDR : Kematian Janin Dalam Rahim

LNG : Levonorgestrel

MEC : Medical Eligibility Criteria

MIP : Macrofag Inflammatory Protein

MTCT : Mother To Child Transmission

NET- EN : Norethisterone Enanthate

NK : Natural killer

PBB : Perserikatan Bangsa-Bangsa

PCR : Polymerase Chain Reaction

PMTCT : Prevention Mother To Child Transmission

POC : Progestin Only Contraceptive

POP : Progestin Only Pill

PVR : Progesteron Vaginal Ring

8

RNA : Ribonucleic Acid

SLPI : Secretory Leucocyte Protease Inhibitor

START : Short Term Antiretroviral Therapy

TBC : Tuberculosis

Th : T-lympocyte helper

UNAIDS : United Nation Acquired Immunodeficiency Syndrome

UPA : Ulipristal Acetate

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

WHO : World Health Organization

XCL : Lymphotactin

9

Nama lengkap : Made Bagus Dwi Aryana

Judul : Efek Kontrasepsi Hormonal Terhadap Respon Sistem Imun Wanita

dengan Infeksi HIV

No Hp : 081933145766

Alamat : Jl. Trengguli Gang IV/11 Tembau. Denpasar

Email : dwiaryana.spog@gmail.com

EFEK KONTRASEPSI HORMONAL TERHADAP RESPON SISTEM IMUN

WANITA DENGAN INFEKSI HIV

Made Bagus Dwi Aryana

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar

Abstrak

Latar Belakang : Pada umumnya metode kontrasepsi mantap menjadi pilihan untuk

mencegah transmisi infeksi HIV secara vertikal. Pada wanita dilakukan operasi steril

untuk tidak melanjutkan fungsi reproduksi, namun hak reproduksi merupakan bagian

dari hak asasi manusia sehingga penggunaan metode kontrasepsi lain seperti

kontrasepsi hormonal dapat dipertimbangkan. Akan tetapi kontrasepsi hormonal

memiliki efek terhadap respon sistem imun wanita dengan infeksi HIV.

Tujuan : Untuk mengetahui efek kontrasepsi hormonal terhadap respon sistem imun

wanita dengan infeksi HIV.

Metode : Tinjauan Pustaka

Hasil : Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan perubahan pada traktus genital,

serviks mengalami ektopi atau ekstensi epitel kolumnar endoserviks ke eksoservik

Tinjauan Pustaka

10

dan penipisan lapisan sel epitel vagina. Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan

peningkatan jumlah CCR5 expressing T cells dan perubahan flora normal. Pada

wanita dengan infeksi HIV yang menggunakan injeksi DMPA didapatkan viral load

dua kali lebih tinggi dibandingkan wanita tanpa menggunakan kontrasepsi. Kemudian

dengan kontrasepsi hormonal DMPA atau pil oral kombinasi didapatkan CD4 yang

lebih rendah 2-24 bulan setelah infeksi dan lebih cepat terjadi penurunan CD4.

Progesteron menyebabkan pergeseran respon sitokin Th2 dengan supresi terhadap

INF-γ, IL-1β, dan IL-6 sehingga terjadi kelemahan mekanisme clearance CD4 sel

yang terinfeksi HIV. Estrogen juga memiliki efek terhadap sistem imun, ketika

konsentrasi estradiol rendah T sel akan menginduksi repon Th1 dan pada konsentrasi

tinggi akan menginduksi respon Th2. Pada penggunaan kontrasepsi pil oral

kombinasi terjadi peningkatan jumlah T sel pada ekspresi CCR5. Karena CCR5

merupakan koreseptor pada saat invasi virus, ini berpengaruh terhadap penurunan

CD4 T sel yang signifikan.

Kesimpulan : Kontrasepsi hormonal tidak bersifat protektif terhadap transmisi

infeksi HIV sehingga sebaiknya digunakan proteksi ganda dengan kondom.

Kata Kunci : kontrasepsi hormonal, respon imun, HIV

11

BAB I

PENDAHULUAN

Millenium Development Goals merupakan suatu indikator dalam mengukur

perkembangan pembangunan suatu negara. Tujuan Millenium Development Goals

antara lain meningkatkan kesehatan maternal dengan menurunkan angka kematian

maternal dan angka kematian terkait HIV/AIDS. Berkaitan dengan kematian maternal

dan infeksi HIV/AIDS, pada umumnya metode kontrasepsi mantap menjadi pilihan

untuk mencegah transmisi infeksi HIV secara vertikal. Pada wanita dilakukan operasi

steril untuk tidak melanjutkan fungsi reproduksi memiliki keturunan, namun

demikian hak reproduksi merupakan bagian dari hak asasi manusia sehingga metode

kontrasepsi mantap bukan suatu hal yang mutlak bagi wanita dengan infeksi HIV.

Penggunaan metode kontrasepsi lain seperti kontrasepsi hormonal dapat

dipertimbangkan, namun kontrasepsi hormonal memiliki efek terhadap respon sistem

imun wanita dengan infeksi HIV. Banyak penelitian baru mengenai kontrasepsi

hormonal pada wanita dengan infeksi HIV sehingga penulis menyusun sari pustaka

ini untuk memberikan suatu wawasan dan ilmu pengetahuan yang baru.

Epidemiologi HIV/AIDS diperkirakan jumlah kasus menjadi 400.000 orang

dengan kematian 100.000 orang pada tahun 2010 dan menjadi 1.000.000 dengan

kematian 350.000 orang pada tahun 2015. Di daerah Sub Sahara Afrika, tingginya

prevalensi infeksi HIV pada ibu hamil meningkatkan kematian maternal dan menjadi

masalah kesehatan yang penting.

United Nation Acquired Immunodeficiency

12

Syndrome memperkirakan bahwa pada tahun 2010 prevalensi infeksi HIV pada ibu

hamil adalah 4% dengan proporsi kematian maternal yang disebabkan infeksi HIV di

Sub Sahara Afrika meningkat dari 10% menjadi 32%. Rasio keseluruhan kematian

maternal sekitar 270/100.000 kehamilan, 1015/100.000 pada wanita terinfeksi HIV

dan 119/100.000 pada wanita yang tidak terinfeksi HIV. Pada tahun 2011 pertemuan

UNAIDS membahas tujuan spesifik berkaitan dengan kematian maternal dan infeksi

HIV, yaitu untuk mengurangi separuh angka kematian pada wanita hamil atau pasca

persalinan dengan infeksi HIV pada tahun 2015.1,2,3

Transmisi infeksi HIV dari populasi berisiko tinggi kepada pasangan terus

bertambah. Pada akhir tahun 2015 diperkirakan terjadi penularan HIV kumulatif pada

lebih dari 38.500 bayi yang dilahirkan dari ibu yang sudah terinfeksi dan ini

merupakan suatu proses transmisi vertikal (Komisi Penanggulangan AIDS Nasional).

Dengan penggunaan metode kontrasepsi, didapatkan prevalensi 8-78% wanita usia

reproduktif yang menggunakan metode steril 32%, IUD 22%, pil oral kombinasi

14%. Afrika Selatan merupakan populasi terbesar orang dengan infeksi HIV dari

seluruh dunia, dari 6.1 juta jiwa sekitar 17.9% prevalensi HIV pada rentang usia 15-

49 tahun, dan 60% adalah wanita berusia kurang dari 25 tahun. Metode kontrasepsi

yang digunakan sekitar 32% injeksi hormonal, 12% pil, 10% steril wanita, 8%

kondom, 0.5% IUD, 0.5% steril pria.4,5,6

Metode kontrasepsi diharapkan memenuhi kriteria tidak menimbulkan risiko

dan memperberat kondisi medis pasien dengan infeksi HIV atau mengurangi

efektivitas kontrasepsi pada penggunaan bersama terapi antiretroviral. Berdasarkan

13

bukti secara epidemiologi, WHO merekomendasikan kriteria kelayakan medis

metode kontrasepsi hormonal sebagai kategori 1, metode kontrasepsi tidak

dibatasi.7,8,9

14

BAB II

SARI PUSTAKA

2.1 Infeksi Human Immunodeficiency Virus

Progresivitas pasien dengan infeksi HIV menggunakan pendekatan standar

serokonversi dan pemeriksaan CD4 serta viral load.

Progresivitas HIV dinilai

berdasarkan luaran dari penurunan CD4 kurang dari 200 sel/mm3. Studi tentang

transmisi HIV dari wanita positif kepada pria HIV negatif, dengan wanita yang

menggunakan kontrasepsi hormonal menunjukkan efek terhadap viral load HIV

plasma atau shedding viral servikovaginal. Studi menjelaskan pada proses

pengolahan data dipertimbangkan bukti klinis secara tidak langsung. Bukti klinis

secara langsung adalah penilaian terhadap serokonversi sementara bukti klinis secara

tidak langsung mengenai shedding viral servikovaginal. Penggunaan kontrasepsi

hormonal injeksi NET-EN atau DMPA berhubungan dengan penurunan signifikan

CD4, sementara penggunaan kontrasepsi oral hormonal tidak banyak memberikan

perbedaan.10,11

Penelitian mengenai HIV viral shedding pada 199 pekerja seks komersil di

Burkina Faso, Afrika Barat, mengakses secara kuantitatif hubungan penggunaan

DMPA pada wanita HIV dengan menggunakan PCR RNA HIV dari spesimen bilasan

servikovaginal. Studi menunjukkan tidak ada peningkatan viral load secara

kuantitatif pada bilasan spesimen servikovaginal. Pada tahun 2014, WHO Expert

Working Group mengulas bukti klinis untuk mengevaluasi kriteria kelayakan medis /

medical eligibility penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap wanita dengan HIV

positif, rekomendasi WHO kategori 1 d

Antiretroviral bersama dengan penggunaan

proteksi.12

Gambar 2.1 :

Suatu studi di Rwanda dan Zambia

memilih kontrasepsi jangka panjang seperti penggunaan IUD ataupun

konseling yang baik. Sementara di Durban,

transmisi infeksi HIV dan

pasien HIV positif dengan penggunaan kontrasepsi

kontrasepsi hormonal tidak bersifat protektif terhadap transmisi infeksi HIV maka

proteksi ganda dengan kondom menjadi pilihan untuk wanita dengan kontrasepsi

15

penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap wanita dengan HIV

positif, rekomendasi WHO kategori 1 dengan pertimbangan khusus pada

dengan penggunaan DMPA serta penggunaan kontrasepsi dual

1 : Penggunaan Kontrasepsi Hormonal dan Kondom Terhadap

Luaran Infeksi HIV.6

Suatu studi di Rwanda dan Zambia menunjukkan wanita muda cenderung

ontrasepsi jangka panjang seperti penggunaan IUD ataupun implan

Sementara di Durban, Afrika Selatan, studi mengenai hubungan

HIV dan penggunaan kontrasepsi menunjukkan tingkat pengetahuan

gan penggunaan kontrasepsi dual proteksi masih rendah.

kontrasepsi hormonal tidak bersifat protektif terhadap transmisi infeksi HIV maka

proteksi ganda dengan kondom menjadi pilihan untuk wanita dengan kontrasepsi

penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap wanita dengan HIV

engan pertimbangan khusus pada penggunaan

kontrasepsi dual

Penggunaan Kontrasepsi Hormonal dan Kondom Terhadap

anita muda cenderung

implan dengan

studi mengenai hubungan

tingkat pengetahuan

proteksi masih rendah. Bila

kontrasepsi hormonal tidak bersifat protektif terhadap transmisi infeksi HIV maka

proteksi ganda dengan kondom menjadi pilihan untuk wanita dengan kontrasepsi

16

hormonal karena menurunkan risiko transmisi infeksi HIV dan penyakit menular

seksual lainnya.12,13

Gambar 2.2 : Efek Kontrasepsi Hormonal pada Infeksi HIV.7

Kontrasepsi hormonal bukan menyebabkan peningkatan level RNA

melainkan DNA HIV-1 dimana sekresi traktus genitalia merupakan marker infeksi.

Kontrasepsi hormonal mempromosikan cakupan resting T sel, makrofag dan sel

dendritik, dimana memungkinkan sel yang terinfeksi memproduksi sejumlah besar

virus. Konsisten dengan hipotesis ini, kontrasepsi hormonal berhubungan dengan

peningkatan cakupan CCR5 expressing T cells ke traktus genital.2,12

2.2 Prevention Mother To Child Transmission

Secara global, sekitar 35 juta orang terinfeksi HIV dan hampir setengahnya

adalah perempuan. Mayoritas perempuan yang hidup dengan HIV di negara-negara

miskin dan berkembang. Sepertiga dari kasus merupakan diagnosa HIV baru yang

didefinisikan dengan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 pada saat diagnosis klinis

17

HIV. Infeksi HIV dalam kehamilan dengan terapi antiretroviral optimal selama

kehamilan akan meningkatkan proporsi wanita dengan viral load yang rendah (<50

copies/ml) pada saat persalinan, hal ini mendukung pencegahan transmisi HIV dari

ibu ke bayi.14,15

Tingkat transmisi penularan ibu ke anak telah menurun secara signifikan dari

25,6% pada tahun 1993 diperkirakan menjadi 0,57% pada 2011. Risiko penularan

sangat tergantung pada viral load. Pada viral load > 100.000 copies/ml maka terdapat

risiko penularan 40% dengan penurunan risiko 1% pada setiap 1000 copies/ml viral

load, sehingga penting mempertimbangkan cara persalinan, intervensi yang tepat

pada proses persalinan dan waktu paparan bayi yang akan menyusui.14,15

Fakta bahwa 91% wanita hamil dengan positif terinfeksi HIV pada tahun

2013 sekitar 32% tidak mendapatkan terapi antiretroviral selama kehamilan sehingga

terpapar risiko lebih tinggi terjadinya persalinan prematur, BBLR, pertumbuhan janin

terhambat ataupun KJDR. Pada wanita dengan infeksi HIV-2 dengan virulensi lebih

rendah seringkali terjadi koinfeksi dengan infeksi hepatitis B atau hepatitis C.16,17

2.2.1 Strategi pencegahan transmisi vertikal HIV

United Nation Acquired Immunodeficiency Syndrome mendeklarasikan

"Penghapusan penularan infeksi HIVdari ibu ke bayi pada tahun 2015", yang

bertujuan untuk memastikan bahwa kurang dari 5% anak-anak yang lahir terinfeksi

dari ibu dengan HIV positif. Keseluruhan strategi PMTCT UNAIDS didasarkan pada

18

strategi empat prong yang bertujuan untuk mengintegrasikan intervensi pencegahan

ibu ke bayi baru lahir, yaitu :

1. Prong pertama menekankan pentingnya pencegahan HIV di kalangan wanita

usia reproduksi sebelum mereka hamil.

2. Prong kedua difokuskan pada pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan di

kalangan perempuan yang hidup dengan HIV.

3. Prong ketiga berfokus pada wanita hamil yang sudah terinfeksi dan

menekankan tes HIV diintegrasikan ke dalam perawatan antenatal, sehingga

mereka menerima ARV untuk kesehatan ibu dan mencegah penularan virus

dari ibu ke bayi serta edukasi pilihan makan terbaik bagi bayi.

4. Prong keempat merupakan integrasi dari perawatan HIV, pengobatan dan

dukungan bagi wanita HIV positif dan keluarga.18

Mempertahankan penekanan viral load pada HIV selama kehamilan akan

meningkatkan penurunan risiko transmisi vertikal, persalinan dan pada kehamilan

berikutnya. Walaupun kebanyakan wanita dengan seropositif HIV menggunakan

metode kontrasepsi, pada umumnya mereka memilih kondom, dan jarang

menggunakan metode kontrasepsi pil, injeksi progestin, implan, maupun IUD.

Strategi menggunakan kondom bersama dengan kontrasepsi reversibel jangka

panjang seperti pil, injeksi progestin, implan atau IUD dianggap baik dalam

meminimalkan risiko kehamilan dan transmisi infeksi HIV serta penyakit menular

seksual.19

19

Kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi kondisi sistemik atau

mempengaruhi respon imun. Selain mengubah lingkungan traktus genitalia yang

menyebabkan efek terhadap akuisisi, transmisi dan progresi dari infeksi HIV,

interaksi secara farmakokinetik dengan obat antiretroviral juga mempengaruhi

progress dari HIV itu sendiri. Suatu studi di Zimbabwe yang mengintergrasikan

metode kontrasepsi dengan program pencegahan transmisi HIV dari ibu ke bayi

menghasilkan suatu sugesti yaitu : intervensi kontrasepsi pada saaat komunikasi

menjalankan program PMCT secara signifikan meningkatkan kesehatan maternal dan

bayi serta menurunkan transmisi HIV perinatal.20,21

Pedoman pemberian terapi antiretroviral menurut WHO sejak awal kehamilan

untuk mengurangi risiko MTCT (Mother To Child Transmission). Viral load yang

tidak disupresi pada saat persalinan menjadi bagian paling penting pada transmisi

HIV perinatal. Intervensi ART golongan INSTI (Integrase Strand Tranfer Inhibitor)

memiliki rata-rata supresi viral load lebih baik dibandingkan golongan Non-INSTI

(Integrase Strand Tranfer Inhibitor). Dalam suatu kohort retrospektif Integrase

Inhibitor pada kehamilan dan reduksi viral load HIV dalam waktu rata-rata suatu

intervensi ART sampai dengan persalinan sekitar 57 hari dan waktu rata-rata reduksi

viral load dari perhitungan terakhir adalah 14.779 copies/ml dan sekitar 35% wanita

didapatkan supresi hingga < 40 copies/ml.22

Transmisi HIV dari ibu ke bayi dapat terjadi 30-40% transmisi vertikal tanpa

intervensi. Ketika semua langkah-langkah pencegahan dilaksanakan, termasuk

pengobatan dengan HAART, tingkat infeksi dapat dikurangi antara 1-2%. Sebelum

20

adanya PMCT dan intervensi ART, sekitar 1 dari 4 bayi yang lahir terjadi transmisi

infeksi HIV. Sekitar 50% transmisi terjadi waktu persalinan atau melahirkan, 20-25%

terjadi intrauterine, dan 25-35% pada saat postnatal sekunder seperti menyusui.23

Di negara-negara maju saat ini, tingkat MTCT diperkirakan mengurangi 2%

tingkat infeksi dengan penggunaan ART selama kehamilan dan persalinan. Cara

persalinan dengan per abdominal bila viral load > 1000 copies/ml, diikuti 6 minggu

profilaksis ART masa neonatal dan menghindari pemberian ASI. Meskipun ART

telah nyata menurunkan risiko MTCT di Amerika Serikat di kalangan perempuan

dewasa yang terinfeksi HIV, wanita hamil muda yang terinfeksi membutuhkan

konseling tambahan tentang penggunaan ART yang tepat dan dukungan sosial untuk

mencapai penekanan viral load pada proses pencegahan transmisi.23,24

2.2.2 Rekomendasi penggunaan antiretroviral terapi pada kehamilan

Rekomendasi penggunaan antiretroviral terapi pada kehamilan adalah :

1. Wanita dengan AIDS atau jumlah CD4 < 350 sel/mm3, ART dimulai segera

mungkin sesuai pedoman. Apabila tidak ada suatu infeksi oportunistik, ART

dapat ditangguhkan sampai setelah trimester pertama. Sebuah rejimen yang

terdiri dari Duviral dan nevirapine harus dimulai jika jumlah CD4 < 250

sel/mm3. Efavirenz sekarang menjadi alternatif diperbolehkan untuk setiap

rentang jumlah CD4.

21

2. Wanita dengan jumlah CD4 > 350 sel/mm3 diberikan Short-term HAART

(START) yang dimulai pada usia kehamilan 14 minggu pada awal trimester

kedua untuk menunjang PMTCT.

3. Wanita yang tegak diagnosis pada akhir kehamilan, ART harus dimulai segera

tanpa menunggu hasil CD4 dan viral load.

4. Wanita hamil yang telah mendapat ART dianjurkan untuk melanjutkan

rejimen ART yang sama.25

Cakupan global ART untuk setiap individu dengan infeksi HIV mencapai

41%. Mengacu pada WHO Country Intelligence Database 2014, sekitar 60% dari 58

negara dengan fokus : Wanita infeksi HIV menggunakan inisiasi ART bila CD4 <

500 sel/mm3. Namun secara signifikan untuk mengurangi mortalitas, progresi

penyakit dan menurunkan insidensi penyakit oportunistik seperti TBC dan kondisi

AIDS maka inisiasi ART bila CD4 < 350 sel/mm3.26

Wanita dengan infeksi HIV memiliki risiko penularan dari ibu ke anak.

Rekomendasi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa bila kehamilan dengan viral

load lebih dari 1.000 copies/ml persalinan dengan operasi sesar lebih aman.

Meskipun viral load lebih rendah, rekomendasi pervaginam tidak dianjurkan.

Prematuritas dan jumlah CD4 yang rendah merupakan faktor risiko terjadinya

penularan vertikal sehingga pentingnya manajemen ART yang tepat dan dukungan

sosial selama periode pengobatan dalam mencapai penekanan viral load yang

maksimal.27

22

2.3 Kriteria Kelayakan Medis Metode Kontrasepsi

World Health Organization mengidentifikasi kontrasepsi yang efektif sebagai

strategi kunci dalam mengurangi beban global HIV melalui beberapa hasil yang

dicapai WHO pada tahun 2010. Hasil ini termasuk mengurangi penularan HIV,

mengurangi morbiditas maternal akibat infeksi HIV dan penurunan jumlah anak

yatim karena kematian perinatal terkait HIV berdasarkan data Morrison 2011 dan

WHO 2010. Pada tahun 2009, sekitar 56,1% dari perempuan di seluruh dunia dengan

rentang usia 15 - 49 tahun menggunakan metode kontrasepsi untuk mencegah

kehamilan. Sterilisasi adalah metode yang paling umum digunakan pada wanita

dengan infeksi HIV sementara setidaknya 150 juta wanita menggunakan hormonal

kontrasepsi untuk keluarga berencana.28,32

Kriteria kelayakan medis penggunaan metode kontrasepsi dipublikasikan

sebagai panduan penggunaan berbagai metode kontrasepsi secara aman dalam

konteks kondisi dan karakteristik kesehatan tertentu. Kriteria kelayakan medis

penggunaan metode kontrasepsi pertama kali dipublikasikan WHO tahun 1996.

Berdasarkan edisi kelima kriteria kelayakan medis metode kontrasepsi WHO tahun

2015, mempertimbangkan pada setiap kondisi medis atau karakteristik medis tertentu

seperti : usia, masa postpartum, menyusui, DVT, dislipidemia, sepsis puerperalis,

riwayat KET, riwayat penyakit jantung atau pembuluh darah, migrain, penyakit liver,

obesitas, peningkatan risiko transmisi infeksi menular seksual, infeksi HIV,

penggunaan ART.28

23

Tabel 2.1 Kriteria Kelayakan Medis Metode Kontrasepsi Sementara

Kategori Dengan Penilaian Klinis Dengan Penilaian

Klinis Terbatas

1 Gunakan metode pada keadaan apapun Ya

(Gunakan Metode) 2 Gunakan metode secara umum

3 Penggunaan metode biasanya tidak

direkomendasikan kecuali metode tepat

lainnya tidak tersedia atau tidak dapat

diterima

Tidak

(Jangan Gunakan

Metode)

4 Metode tidak boleh digunakan

Pada kelayakan medis penggunaan metode kontrasepsi edisi kelima tahun

2015, keamanan metode kontrasepsi dipengaruhi berbagai pertimbangan, kondisi dan

karakteristik kesehatan. Aspek pertama, metode kontrasepsi tertentu dapat

menimbulkan risiko pada status kesakitan atau memperberat kondisi medis tertentu.

Aspek kedua, kondisi medis penyakit terkait penggunaan metode kontrasepsi tertentu

dapat mengurangi efektivitas kontrasepsi. Rekomendasi pengunaan metode

kontrasepsi yang terdapat pada dokumen ini berdasarkan data klinis terbaru dan data

epidemiologi. 28

24

Pada setiap kondisi medis atau hubungannya dengan karakteristik medis

tertentu, kelayakan medis metode kontrasepsi terbagi dalam empat kategori :

1. Suatu kondisi yang tidak ada pembatasan untuk penggunaan metode kontrasepsi.

2. Suatu kondisi dimana keuntungan penggunaan metode kontrasepsi umumnya lebih

besar daripada risiko penyakit secara teoritis.

3. Suatu kondisi dimana peningkatan risiko penyakit secara teoritis umumnya lebih

besar keuntungan penggunaan metode kontrasepsi.

4. Suatu kondisi dimana metode kontrasepsi tidak dapat digunakan berkaitan dengan

risiko penyakit tertentu.28

Tabel 2.2 Kriteria Kelayakan Medis Metode Kontrasepsi Permanen

Kondisi berdasarkan data klinis dan epidemologi terkait menjadi pedoman

klasifikasi untuk segera atau menunda prosedur kontrasepsi mantap

Definisi Uraian

A = Accept Tidak ada alasan medik untuk tidak melakukan tubektomi.

C= Caution Dapat dilakukan vasektomi apabila sudah dilakukan

persiapan yang memadai.

D = Delay Tubektomi/vasektomi ditunda hingga kondisi calon

pengguna telah dievaluasi/dikoreksi.

S = Special Tubektomi/vasektomi oleh dokter bedah profisien dan

memakai peralatan canggih.

25

Kriteria kelayakan medis penggunaan metode kontrasepsi edisi kelima

merupakan revisi topik pilihan dari edisi 2014, antara lain :

1. Topik yang teridentifikasi penting di lapangan, hal baru, bukti yang diidapatkan

dengan potensi tidak konsisten :

• Progesteron (POC) pada wanita menyusui.

• Kombinasi kontrasepsi hormonal (CHC) pada wanita menyusui.

• Penggunaan kombinasi kontrasepsi hormonal (CHC) pada wanita dengan

gangguan vena superfisial.

• Penggunaan kontrasepsi hormonal pada wanita dengan terapi antiretroviral.

• Pil kontrasepsi darurat (ECP) pada wanita obesitas (kondisi baru ditambahkan

pada rekomendasi kelayakan medis).

2. Panduan intern yang dikeluarkan oleh WHO sejak MEC edisi keempat (2 topik) :

• Penggunaan CHC selama periode postpartum (rekomendasi pada 2010).

• Penggunaan kontrasepsi hormonal pada wanita berisiko tinggi terinfeksi HIV

dan wanita yang hidup dengan HIV/AIDS (Rekomendasi tahun 2012 dan

pembahasan ulang tahun 2014).

3. Metode kontrasepsi baru ditambahkan pada rekomendasi edisi kelima (4 metode):

• Medroxy Progesterone Acetate (DMPA) 104 mg secara subcutan.

• 2 batang implan dengan levonorgestrel (LNG) dan 75 mg LNG / batang,

diterima untuk 4 tahun penggunaan, contoh Sino-implan.

• Progesteron Vaginal Ring (PVR) atau dikenal dengan diafragma vaginal.

26

• Ulipristal Asetat (UPA) untuk kontrasepsi darurat.

4. Rekomendasi ditinjau oleh GDG sebagai klarifikasi pada review komite (2 topik):

• Penggunaan IUD meningkatkan risiko infeksi menular seksual (belum ada

bukti baru yang diidentifikasi sejak review sistematis tahun 2014).

• Penggunaan CHC pada wanita dengan dislipidemia.

Berdasarkan konsensus dan review tahun 2014, karena pentingnya kesehatan

masyarakat dari rekomendasi penggunaan kontrasepsi hormonal untuk perempuan

yang hidup dengan HIV dan berdasarkan dorongan dari GDG, WHO mengeluarkan

panduan kelayakan penggunaan metode kontrasepsi untuk perempuan yang hidup

dengan HIV atau berisiko tinggi tertular infeksi dari seluruh revisi pedoman.

Kelayakan medis metode kontrasepsi hormonal untuk wanita dengan risiko tinggi

HIV dan hidup dengan HIV, konsensus disetujui oleh GRC WHO pada tanggal 7 Juli

2014. Pernyataan ini dirilis pada tanggal 24 Juli 2014, pada Konferensi Internasional

AIDS ke-20.28

Kelayakan medis metode kontrasepsi hormonal untuk wanita berisiko tinggi

HIV yang menggunakan progesteron injeksi perlu diinformasikan bahwa beberapa

studi dengan keterbatasan terdapat hubungan antara penggunaan metode kontrasepsi

dan akuisisi transmisi infeksi HIV. Beberapa studi menunjukkan bahwa wanita yang

menggunakan metode kontrasepsi progesteron injeksi mungkin terjadi peningkatan

risiko penularan HIV sementara ada penelitian lain yang tidak menemukan hubungan

ini. Dampak kesehatan masyarakat dari hubungan tersebut akan tergantung pada

27

konteks lokal, termasuk tingkat penggunaan kontrasepsi injeksi, angka kematian ibu

dan prevalensi HIV. Hal Ini perlu dipertimbangkan ketika panduan WHO digunakan

dalam konteks lokal wilayah tertentu.28

World Health Organization terus aktif memantau setiap bukti yang muncul.

Pada pertemuan GDG WHO tahun 2014, seperti pada tahun 2012 tentang konsultasi

teknis oleh GRC, disepakati bahwa data epidemiologi tidak menjamin perubahan

pada Medical Eligibility Criteria. Mengingat pentingnya masalah ini, wanita yang

berisiko tinggi terinfeksi HIV perlu diinformasikan bahwa penggunaan metode

kontrasepsi ini mungkin meningkatkan risiko penularan HIV. Perempuan berisiko

tinggi terinfeksi HIV umumnya dapat menggunakan IUD (LNG-IUD) dengan

Kriteria Kelayakan Medis Kontrasepsi Kategori 2. Perempuan dan pasangan berisiko

tinggi penularan HIV perlu mempertimbangkan dan dapat memiliki akses pencegahan

transmisi HIV dengan cara penggunaan kondom laki-laki dan perempuan, yang juga

bertujuan untuk mencegah dan mengurangi risiko infeksi menular seksual (IMS),

terlepas dari bentuk kontrasepsi yang mereka pilih.28

Kesimpulan dari pertanyaan pertama mengenai akuisisi HIV bahwa dua puluh

dua studi prospektif observasional mengenai kontrasepsi oral kombinasi terhadap

risiko penularan HIV di kalangan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi

hormonal dibandingkan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi nonhormonal

(yaitu kondom, Cu-IUD). Didapatkan delapan studi menilai penggunaan kontrasepsi

oral kombinasi dan dianggap "informatif tetapi dengan keterbatasan penting". Tujuh

dari studi ini tidak menemukan hubungan yang signifikan, walaupun satu studi pada

28

pekerja seks komersil di Kenya didapatkan data signifikan. Lima studi lain mengenai

penggunaan injeksi NET-EN dianggap "informatif penting tetapi dengan

keterbatasan". Satu studi menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik pada

penggunaan kontrasepsi NET-EN terhadap transmisi infeksi HIV. Sembilan studi

penggunaan DMPA, studi ini dianggap "informatif penting tetapi dengan

keterbatasan". Tiga studi menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam risiko

transmisi HIV, satu studi menunjukkan signifikan secara statistik, sementara lima

studi tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam risiko transmisi HIV.28

Dari dua studi implan, satu studi diklasifikasikan sebagai "kurang informatif".

Dari studi ini melaporkan peningkatan risiko yang tidak signifikan secara statistik

mengenai transmisi HIV karena dengan interval kepercayaan yang terlalu luas.

Rekomendasi pada perempuan HIV yang hidup dengan atau tanpa gejala klinis

(WHO stadium 1 atau 2) dapat menggunakan metode kontrasepsi hormonal berikut

tanpa pembatasan : gabungan pil kontrasepsi oral (kontrasepsi oral kombinasi),

kontrasepsi injeksi kombinasi (CIC), patch kontrasepsi, progesteron pil (POP),

progesteron injeksi (DMPA), dan levonorgestrel (LNG) dengan MEC Kategori 2

serta etonogestrel (ETG) implan dengan MEC Kategori 1.28

Mungkin didapatkan ada interaksi antara metode kontrasepsi hormonal dan

obat antiretroviral tertentu (ARV), mengacu pada rekomendasi interaksi obat ART.

Penggunaan secara sukarela metode kontrasepsi oleh wanita yang hidup dengan HIV,

yang ingin mencegah kehamilan sangat penting untuk menegakan hak-hak reproduksi

mereka dan terus menjadi strategi penting untuk mengurangi transmisi HIV. Semua

29

wanita berhak atas informasi kontrasepsi yang komprehensif, pendidikan, konseling

sesuai konteks sosial budaya untuk memastikan pilihan metode kontrasepsi pilihan

dalam kurun waktu tertentu.28

Kesimpulan dari pertanyaan kedua mengenai perkembangan penyakit dan

pertanyaan ketiga mengenai transmisi HIV. Dari delapan studi, Satu studi randomized

control terdapat peningkatan risiko dengan menurunnya jumlah CD4 di antara

pengguna COC bila dibandingkan dengan pengguna Cu-IUD. Rekomendasi pada

wanita HIV dengan gejala klinis berat atau lanjut (stadium 3 atau 4) umumnya tidak

menggunakan LNG-IUD dengan MEC Kategori 3 untu inisiasi. Namun, wanita yang

telah menggunakan LNG-IUD dengan MEC Kategori 2 untuk kelanjutan.28

Penggunan metode kontrasepsi injeksi terhadap akuisisi infeksi HIV

didapatkan data Hazard Ratio (HR) atau Incidence Rate Ratio (IRR) berkisar 0,94-

2,0. Data yang didapatkan dari sembilan studi adalah enam studi menunjukkan

peningkatan risiko HR 1,1-2,0, dengan efek yang signifikan secara statistik (HR 0,94.

95% CI 0,46-1,92). Dua penelitian NET-EN dan DMPA dilaporkan secara terpisah

untuk setiap jenis kontrasepsi hormonal, yaitu :

1. DMPA : HR 0,46-2,0 dari enam studi menunjukkan empat studi terjadi

peningkatan risiko (HR 1,3-2,0) dengan efek yang signifikan secara statistik

dalam satu studi dan dua studi tren ke arah efek penurunan (HR 0,46 dan

0,75).

2. NET-EN : HR 0,87-2,5 dari lima studi menunjukkan empat studi terjadi

peningkatan risiko (HR 1,3-2,5), dengan efek yang signifikan secara statistik

30

dalam satu studi dan satu studi lainnya tidak berpengaruh (HR 0,87, 95% CI

0,60-1,2).28

2.4 Respon Sistem Imun Terhadap infeksi HIV

Patogenesis setelah virus masuk, terjadi inisiasi respon imun terhadap infeksi

HIV yang muncul pada jaringan mukosa lymphoid, dimana plasmacytoid dendritic

cell mensekresi berbagai sitokin yang menstimulasi aktivasi CD4. CD4 yang

teraktivasi terhadap respon antigen HIV menjadi indikator dan penilaian infeksi. CD4

teraktivasi berdiferensiasi menjadi 3 fenotip (Th1, Th2, Th17). Imun respon Th1

memiliki karakteristik potensi clearing terhadap infeksi HIV melalui NK cell dan

CD8 T sel. Th2 merespon dengan produksi B cell terhadap antibodi spesifik HIV. Hal

ini dapat menurunkan viral load pada pasien dengan infeksi kronis namun tidak

secara sistem mengontrol virus.32

Pada penelitian terbaru, CD4 mensekresikan IL7 yang merupakan hasil dari

Th17, hal ini penting pada kontrol bakteri patogen ekstraseluler dan determinan

patogenesis infeksi HIV selama infeksi dini. Lebih menarik lagi, empat studi terpisah

pada HIV menunjukkan hilangnya Th17 yang mungkin disebabkan karena

kontrasepsi hormonal melakukan modifikasi respon sitokin sel yang pada selanjutnya

menjadi kontrol terhadap progresi penyakit HIV. CD4 pada jaringan lymphoid

sebagai regulator selanjutnya Plasmacytoid dendritic cell mensekresi indolamine 2,3-

deoksigenase. Reseptor estrogen dan progesteron ditemukan pada sel imun respon

seperti pada CD4 dan CD8 T sel, limfosit B, monosit dan neutrofil sehingga

31

memungkinkan terjadinya modulasi hormon pada sistem imun tubuh terhadap infeksi

HIV.32

Berikut gambar bagaimana mekanisme kontrasepsi hormonal dalam

mempengaruhi respon sistem imun tubuh :

Gambar 2.3 : Mekanisme Seluler Kontrasepsi Hormonal pada infeksi HIV.32

32

2.5 Mekanisme Kontrasepsi Hormonal Terhadap Perubahan Respon Imun

Mekanisme kontrasepsi hormonal memiliki myriad of effects, termasuk

perubahan struktural pada traktus genital, perubahan respon sistem imun, flora

vagina, dan peningkatan risiko infeksi menular seksual.

1. Perubahan struktur vagina dan serviks

Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan dua perubahan besar pada

traktus genital. Pertama, serviks mengalami ektopi atau ekstensi pada epitel

kolumnar endoserviks ke eksoservik. Selanjutnya ektopi servik berhubungan

dengan kecurigaan peningkatan HIV-1. Pada studi selanjutnya mengenai

ektopi servikal berhubungan dengan peningkatan cakupan CD4 + CCR5 +

HIV target cell dan atau marker inflamasi lain di vagina. Kedua, penipisan

lapisan epitel vagina. Pada penelitian progesteron menyebabkan penipisan

lapisan sel epitel vagina sehingga memudahkan invasi dan meningkatkan

risiko infeksi.

2. Perubahan lokal sistem imunitas.

Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan peningkatan inflamasi

pada traktus genitalia, termasuk peningkatan jumlah CCR5 expressing T cells.

Inflamasi dan potensi cakupan HIV-1 target cell ini dapat meningkatkan

risiko transmisi infeksi HIV.

3. Peningkatan risiko infeksi menular seksual dan perubahan flora normal.

Peningkatan risiko penularan infeksi dan inflamasi seperti Chlamydia,

cervicitis dan jamur menyebabkan penurunan jumlah H202 yang bersifat

33

protektif hasil produksi lactobacillus sehingga memudahkan terjadi infeksi

HIV. DMPA menekan ovulasi, dimana komponen aktif DMPA,

medroxyprogesterone terikat pada reseptor glukokortikoid dan memiliki efek

imunosupresif yang lebih kuat dibanding progesteron.30

Gambar berikut

menunjukkan mekanisme kontrasepsi hormonal mempengaruhi perubahan

struktur, respon imun dan perubahan flora normal :

Gambar 2.4 : Mekanisme Kontrasepsi Hormonal pada Peningkatan Transmisi HIV-1.30

Kontrasepsi hormonal bekerja dengan mekanisme mencegah ovulasi dengan

mempengaruhi poros hipotalamus-hipofisis-adrenal. Progestin menekan ovulasi,

pengentalan lendir serviks, dan mencegah implantasi karena terjadi penebalan lapisan

34

endometrium uterus. Trunova dkk, pada studi observasional analitik DMPA terhadap

CXCR4-simian-HIV dan CCR5-simian-HIV grup kasus menunjukkan puncak akut

viral load pada 1-4 minggu setelah injeksi. Selain itu, peningkatan perubahan

reseptor CCR5 menjadi CXCR4-simian-HIV akan menunjukkan progesivitas

penyakit. Respon imun seluler menjadi lebih lemah pada kasus pemberian DMPA

dengan marker INF-γ berjalan lebih lambat 1 minggu setelah injeksi DMPA.31,32

Penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap infeksi menular seksual secara

signifikan menggambarkan regulasi inflamasi dan imunitas zona transformasi serviks

berkaitan dengan penggunaan progestin. Mediator inflamasi yang terlibat : sitokin

Interleukin IL-1β, IL-6, kemokin XCL8 (IL-8), Macrofag Inflammatory Protein

(MIP-3α), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), protein Secretory Leucocyte

Protease Inhibitor (SLPI).31

Mombasa pada penelitian kohort wanita dengan kontrasepsi DMPA yang

status HIV positif memiliki viral load dua kali lebih tinggi dibanding wanita tanpa

kontrasepsi. Titik viral load biasanya tinggi pada 16 minggu setelah infeksi sebagai

nilai prediktif progres penyakit HIV. Lavreys dkk, pada studi kohort yang berbeda

menambahkan wanita dengan kontrasepsi hormonal DMPA atau oral pil kombinasi

memiliki 2 kali lebih banyak virus multipel yang terdeteksi setelah infeksi dimana

selanjutnya meningkatkan titik tertinggi viral load dan CD4 yang lebih rendah 2-24

bulan setelah infeksi dan lebih cepat terjadi penurunan CD4. Aktivasi marker lain

35

seperti CD38, CD69 yang ada pada CD4 dan CD8 . Sitokin Th2 meningkatkan sistem

humoral.32

2.6 Mekanisme Seluler Efek Progesteron

Hughes dkk mendemonstrasikan inhibisi sekresi INF-α dari sel dendritik.

Mickropeptida dihambat oleh progesteron seperti INF-α dan indolamine 2,3-

deoksigenase. Progesteron juga menyebabkan pergeseran respon sitokin Th2 dengan

supresi terhadap INF-γ, IL-12, IL-1β, dan IL-6. Dengan pergeseran Th2 sistem

humoral dari Th1 sistem mediasi sel, terjadi kelemahan mekanisme clearance CD4

sel yang terinfeksi HIV. Studi lain mengungkapkan progesteron menyebabkan

penurunan regulasi aktivitas CD8 sitotoksik sel melalui hambatan faktor yang

diinduksi progesteron sehingga terjadi penekanan perforin (agen sitotoksik).32

Penekanan aktivitas CD8 sitotoksik sel secara teori menurunkan clearance

CD4 sel yang terinfeksi HIV, yang mungkin seolah-olah memperlambat progress

penyakit. Padahal penurunan CD8 sitotoksik sel juga menyebabkan replikasi virus

yang tidak terkontrol dan berpotensi memacu agresifnya progres penyakit. Perlu

diingat progesteron menurunkan ekspresi marker aktivasi CD69 pada CD8 sel yang

berpotensi mempengaruhi kemampuan mengeliminasi CD4 sel terinfeksi HIV. Tetapi

interaksi CD25 dan CD38 dengan progesteron belum dipelajari lebih lanjut. DMPA

juga mempengaruhi barrier flora normal alamiah vagina seperti spesies

Lactobacillus, yang mempengaruhi risiko terjadi infeksi menular seksual dan

berpotensi terhadap multipel strain infeksi HIV.32

36

Tabel 2.3 : Efek Hormon Estrogen dan Progesteron Terhadap Progresivitas HIV.31

2.7 Mekanisme Seluler Efek Estrogen

Seperti Progesteron, Estrogen juga memiliki efek terhadap sistem imun.

Ketika konsentrasi estradiol rendah, T sel akan menginduksi repon Th1 dan pada

konsentrasi tinggi akan menginduksi respon Th2. Enomoto dkk mengungkapkan

konsentrasi ini didapatkan dari pemberian hormon eksternal, estrogen menekan

respon level dari INF-γ, IL-2, IL-6 yang berdampak pada CD4 dan ekspresi marker

aktivasi CD69 pada CD8, efek terhadap CD38 tidak pernah dilaporkan. Pernah

37

dilaporkan estrogen secara langsung menstimulasi replikasi HIV-1 pada T sel melalui

reseptor estrogen. Ini mungkin dapat menjelaskan beberapa hasil klinis menunjukkan

tingginya shedding viral serviks pada pengguna kontrasepsi DMPA.31

Estrogen menunjukkan inhibisi migrasi T sel pada jaringan terinfeksi HIV.

Pada penggunaan kontrasepsi oral pil kombinasi terjadi peningkatan jumlah T sel

pada ekspresi CCR5 dan densitas reseptor CCR5 pada setiap T sel. Karena CCR5

merupakan ko-reseptor pada masuknya virus, ini berpengaruh terhadap waktu

terjadinya infeksi ketika terjadi penurunan CD4 T sel yang signifikan.31

38

BAB III

RINGKASAN

United Nation Acquired Immunodeficiency Syndrome memperkirakan bahwa

pada tahun 2010 prevalensi infeksi HIV pada ibu hamil adalah 4%. Transmisi infeksi

HIV dari populasi berisiko tinggi kepada pasangan terus bertambah. Pada akhir tahun

2015 diperkirakan terjadi penularan HIV kumulatif pada lebih dari 38.500 bayi yang

dilahirkan dari ibu yang sudah terinfeksi (Komisi Penanggulangan AIDS Nasional).

Kontrasepsi hormonal digunakan lebih dari 150 juta wanita diantaranya 100 juta

menggunakan pil kontrasepsi oral kombinasi dan 50 juta lainnya menggunakan

injeksi hormonal.

Pada Tahun 2012 WHO yang terdiri dari 75 ahli membahas telaah secara

biologi, epidemiologi, data dan rekomendasi menyarankan untuk tidak membatasi

metode kontrasepsi hormonal, secara epidemiologi dan beberapa studi laboratorium

menyatakan bahwa kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi transmisi HIV.

Tampaknya kontrasepsi hormonal tidak bersifat protektif terhadap transmisi infeksi

HIV sehingga proteksi ganda dengan menggunakan kondom sebaiknya dilakukan

pada wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal.

Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan dua perubahan besar pada traktus

genital. Pertama, serviks mengalami ektopi atau ekstensi pada epitel kolumnar

endoserviks ke eksoservik. Selanjutnya ektopi servik berhubungan dengan kecurigaan

peningkatan HIV-1. Pada studi selanjutnya mengenai ektopi servikal berhubungan

39

dengan peningkatan cakupan CD4 + CCR5 + HIV target cell dan atau marker

inflamasi lain di vagina. Kedua, penipisan lapisan epitel vagina. Pada penelitian

progesteron menyebabkan penipisan lapisan sel epitel vagina sehingga memudahkan

invasi dan meningkatkan risiko infeksi.

Kontrasepsi hormonal berhubungan dengan peningkatan inflamasi pada

traktus genitalia, termasuk peningkatan jumlah CCR5 expressing T cells. Inflamasi

dan potensi cakupan HIV-1 target cell ini dapat meningkatkan risiko transmisi infeksi

HIV. Peningkatan risiko penularan infeksi dan inflamasi seperti Chlamydia, cervicitis

dan jamur menyebabkan penurunan jumlah H202 yang bersifat protektif hasil

produksi lactobacillus sehingga memudahkan terjadi infeksi HIV. DMPA menekan

ovulasi, dimana komponen aktif DMPA, medroxyprogesterone terikat pada reseptor

glukokortikoid dan memiliki efek imunosupresif.

Pada kelayakan medis penggunaan metode kontrasepsi edisi kelima tahun

2015, keamanan metode kontrasepsi dipengaruhi berbagai pertimbangan, kondisi dan

karakteristik kesehatan. Aspek pertama, metode kontrasepsi tertentu dapat

menimbulkan risiko pada status kesakitan atau memperberat kondisi medis tertentu.

Aspek kedua, kondisi medis penyakit terkait penggunaan metode kontrasepsi tertentu

dapat mengurangi efektivitas kontrasepsi. Kesimpulan dari dua puluh dua studi

prospektif observasional mengenai kontrasepsi oral kombinasi terhadap risiko

penularan HIV Didapatkan delapan studi menilai penggunaan kontrasepsi hormonal

dianggap "informatif tetapi dengan keterbatasan penting".

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Basia Zaba, Clara Calvert, et al. Effect of HIV Infection on Pregnancy Related

Mortality in Sub-Saharan Africa : Secondary Analyses of Pooled Community

Based Data from The Network for Analysing Longitudinal Population-based

HIV/AIDS Data on Africa (ALPHA). Lancet. London, UK. 2013;381:1763-71.

2. Charles S. Morrison, Stephanie Skoler, et al. Hormonal Contraception and

The Risk of HIV Acquisition Among Women in South Africa. Lippincott

Williams & Wilkins. Durham, USA. AIDS 2012;26:497-504.

3. HS Mitchell, E Stephens. Contraception Choice for HIV Positive Women.

London, UK. 2016;80:167-173.

4. Pamela M Murname, Rene Heffron, et al. Pre-exposure Prophylaxis for HIV-

1 Prevention Does Not Diminish The Pregnancy Prevention Effectiveness of

Hormonal Contraception. American College of Obstetricians and

Gynecologist. Lippincott Williams & Wilkins. Washington, USA.

2014;28:1825-1830

5. Monica Gandhi, Rajesh T. Gandhi. Single-Pill Combination Regimens for

Treatment of HIV-1 Infection. The New England Journal of Medicine.

Massachusetts Medical Society. 2014;371:248-59.

6. Chelsea B. Polis, Daniel Westreich, et al. Assessing the Effect of Hormonal

Contraception on HIV Acquisition in Observational data : Challenges and

41

Recommended Analytic Approaches. NIH. Seattle, WA, USA.

2014;27(01):S35-S43.

7. Jared M. Baeten, Ludo Lavreys, et al. The Influence of Hormonal

Contraceptive Use on HIV-1 Transmission and Disease Progression. Seattle,

WA, USA. Clinical Infectious Diseases 2007;45:360-9.

8. Cocohoba Jennifer. Hormonal Contraception for HIV Positive Women.

California, San Fransisco, USA. Women and HIV 2010;Beta:36-40.

9. Heather M Marlow, Suzanne Maman, et al. HIV Status and Postpartum

Contraceptive Use in an Antenatal Population in Durban, South Africa.

Elsevier. NICH, North Caroline, USA. Contraception 2015;91:39-43.

10. Polis CB, Philips SJ, Curtis KM, Westreich DJ, Steyn PS, Raymond E,

Hannaford P, Turner AN. Hormonal Contraceptive Methods and Risk of HIV

Acquisition in Women : A Systematic Review of Epidemiological Evidence.

Elsevier. USAID. Washington, DC, USA. Contraception 2014;90:360-390.

11. Homfrey GJ, Singata M, et al. Hormonal Contraception for Women Exposed

to HIV Infection. Cochrane Database of Systematic Reeviews. London, United

Kingdom. 2014;5:1-15.

12. Sharon J. Philips, Chelsea B Polis, et al. The Safety of Hormonal

Contraceptive for Women Living with HIV and Their Sexual Partners.

Elsevier. Baltimore, USA. Contraception 2015;10:002.

42

13. Naw H. Khu, Bellington Vwalika, et al. Fertility Goal based Counseling

Increases Contraceptive Implant and IUD Use in HIV-discordant Couples in

Rwanda and Zambia. Elsevier Atlanta, USA. Contraception 2013;88:74-82.

14. Lauren Bull, Abdul W Khan, et al. Management of HIV Infection in

Pregnancy. Obstetric, Gynecology and Reproductive Medicine. London, UK.

2015;07:004.

15. Sarah MT, Joris H. Management and Outcomes of Pregnancies among

Women with HIV in Oxford, UK in 2008-2012. International Journal of

Gynecology and Obstetrics. UK. 2015;130:59-63.

16. Chrystelle O O Wedi, Shona Kirtley, et al. Perinatal Outcomes Associated

with Maternal HIV Infection a Systematic Review and Meta-analysis. Lancet,

UK. 2016;3:33-48.

17. Camille Stora, Sylvie Epelboin, et al. Women Infected With Human

Immunodeficiency Virus Type 1 Have Poorer Assisted Reproduction

Outcomes : a Case Control Study. American Society for Reproductive

Medicine. Elsevier. 2016;12:015-282.

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2013.

Pedoman Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. Jakarta, Indonesia.

2013;2:12-43.

19. Robert Stewart D, Edward Wells, et al. Benefit of Interpregnancy HIV Viral

Load Suppression on Subsequent maternal and Infant Outcomes. American

Journal Obstetric and Gynecology. USA. 2014;210:1e3-6.

43

20. Mengyang Sun, Jeffrey F. Peipert, et al. Trends in Contraceptive Use Among

Women with Human Immunodeficiency Virus. American College of

Obstetricians and Gynecologist. Lippincott Williams & Wilkins. Washington,

USA. 2012;120:783-90.

21. Clea C Sarnquist, Precious Moyo, et al. Integrating Family Planning and

Prevention of Mother to Child HIV Transmission in Zimbabwe. Elsevier, CA,

USA. Contraception 2014;89:209-214.

22. Lisa Rahangdale, Jordan Gates, et al. Integrase Inhibitors in Late Pregnancy

and Rapid HIV Viral Load Reduction. American Journal of Obstetric and

Gynecology. Elsevier. 2016;214:385e1.7.

23. Carlos Mejia V, Maria Eygenia L, et al. Highly Active Antiretroviral

Treatment (HAART) for The Prevention of HIV Mother to Child Transmission

(PMTCT) at Roosevelt Hospital’s Infectious Diseases Clinic in Guatemala :

The Role of (LPV/r) Standard Dose. Chicago, USA. 2012;2:259-264.

24. Martelina L Badell, Michael Lindsay. Pregnancies in Females Perinatally

Infected with Human Immunodeficiency Virus-1. Hindawi Corp. AIDS

Research and Treatment. Atlanta, USA. 2012;6:1-6.

25. Iskandar Azwa, Su Yen Kong. Human Immunodeficiency Virus (HIV) in

Pregnancy : A Review of the Guidelines for Preventing Mother-to-Child

Transmission in Malaysia. And Acad Med, Singapore 2012;41:587-94.

44

26. Meg Doherty, Rachel Beanland, et al. Guideline on When To Start

Antiretroviral Therapy And On Pre-Exposure Prophylaxis for HIV. World

Health Organization. USA. 2015;9:1-34.

27. Veronica Serrano L C, Alicia Martinez V, et al. Management and Outcome of

Pregnant Women with HIV Acquired by Vertical Transmission. SciRes Open

Journal Obstetric Gynecology, Spain. 2015;5:470-474.

28. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive

Use Fifth Edition. Geneva, Swittzerland. 2015;5:19-21.

29. Raina N. Fichorova, Pai-Lien Chen, et al. The Contribution of Cervicovaginal

Infections to the Immunomodulatory Effects of Hormonal Contraception.

mBio.asm.org. Harvard, North Carolina, USA. mBio 2015;6:e00221-5.

30. Charles S. Morrison, Stephanie Skoler, et al. Hormonal Contraception and

The Risk of HIV Acquisition Among Women in South Africa. Lippincott

Williams & Wilkins. Durham, USA. AIDS 2012;26:497-504.

31. Elizabeth Stringer, Erik Antonsen. Hormonal Contraception ad HIV Disease

Progression. Birmingham, UK. Clinical Infectious Disease 2008;47:945-951.

32. Lauren J Ralph, Sandra I McCoy, et al. Hormonal Contraception Use and

Women’s Risk of HIV Acquisition : A Meta-Analysis of Observational Studies.

Lancet. Berkeley, California, USA. 2015;14:71052-7.