Hal - 8

Format Surat Pernyataan Tidah Pernah / Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP. :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Pendidikan terakhir :

tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin, dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman disiplin sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wates, ……………………

Yang membuat pernyataan,

Kepala Instansi :

……………………………..…… NIP. ………............…

Hal - 7

Format SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat, golongan / ruang :

Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memperoleh Ijazah pendidikan ……… (tingkat dan jurusan

Pendidikan) ...…… tanggal ……… (tanggal lulus) ……… pada ………… (Lembaga Pendidikan) …………. di ……

(lokasi) ……....... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ijazah yang saya peroleh tersebut di atas sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku dinyatakan tidak sah atau palsu, maka saya bersedia memenuhi ketentuan sanksi sesuai

dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala Instansi,

…….................................…… NIP. ………….......

Wates, ……………………

Yang membuat pernyataan,

……………………………… NIP. ………….…

Hal - 6

Contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIPINDAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat; golongan / ruang :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, dalam mengikuti seleksi

Penyesuaian Ijazah Penyertaan (PIP) Tahun 2011, dengan pendidikan yang akan disesuaikan

: ................................., tahun lulus .........., bersedia dan sanggup untuk dipindahkan ke instansi

lain apabila setelah lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan yang sesuai dengan ijazah yang

disesuaikan dalam instansi/ unit kerja telah terpenuhi.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / menyetujui

Kepala Instansi

............................................... NIP.

................., ………………2011

Yang membuat pernyataan,

………………………..…… NIP. ………….........

Hal - 5

BBIIOODDAATTAA CCAALLOONN PPEESSEERRTTAA SSEELLEEKKSSII PPEENNYYEESSUUAAIIAANN IIJJAAZZAAHH PPEENNYYEERRTTAAAANN

PPEEMMEERRIINNTTAAHH KKAABBUUPPAATTEENN KKUULLOONN PPRROOGGOO TTAAHHUUNN AANNGGGGAARRAANN 22001111

1. Nomor Ujian *) : ............ / PIP / 2011

2. Nama Lengkap : …………………………………………...........……

3. N I P : …………………………………………...........……

4. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………...........……

5. Pangkat ; golongan/ ruang : …………………………………………...........……

6. Masa kerja golongan/ ruang : …………………………………………...........……

7. Jabatan (Sesuai SK) : …………………………………………...........……

…………………………………………...........……

…………………………………………...........……

8. Instansi : …………………………………………...........……

9. Pendidikan Terakhir (Sesuai SK) : …………………………………………...........……

10. Pendidikan yang akan disesuaikan

Tingkat : S 1 / D IV / D III / SMA / SLTP

Jurusan Pendidikan : …………………………………………...........……

Tahun Lulus : …………………………………………...........……

Lembaga dan Tempat Pendidikan : …………………………………………...........……

11. Riwayat seleksi PIP : a. Ke 1 tahun ....... ;

b. Ke 2 tahun ....... ;

c. Ke 3 tahun ....... ;

Demikian biodata ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kepala Instansi

............................................... NIP.

……………. , ……………….. 2011 Hormat kami,

................................................. NIP.

Ket. : *) Diisi oleh Panitia

Pas Photo 3 x 4

Hal - 4

b) Ilmu Pengetahuan Sosial ;

c) Bahasa Indonesia ;

d) Bahasa Inggris ( kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ijazah

ke tingkat SLTP ) ;

e) Kebijakan Pemerintah ;

f) Pengetahuan Substantif sesuai disiplin ilmu yang dimiliki.

b. Tes Presentasi Karya Tulis

Penilaian kemampuan presentasi karya tulis dilaksanakan bagi PNSD yang

mengajukan Penyesuaian Ijazah Penyertaan dalam kualifikasi Pendidikan

Tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1).

c. Tes Ketrampilan Komputer

Tes ketrampilan komputer berupa pengoperasionalan komputer bagi seluruh

peserta seleksi, kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ketingkat

SLTP.

D. Ketentuan Kelulusan

1. Bagi PNSD yang lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan dilaksanakan

penyesuaian/pemindahan ke dalam jabatan yang mempersyaratkan kualifikasi

pendidikan yang sesuai.

2. Bagi PNSD yang tidak lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan berlaku

ketentuan mengulang seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan pada tahun

berikutnya.

Demikian agar menjadikan perhatian sebagaimana mestinya.

A.n. BUPATI KULON PROGO SEKRETARIS DAERAH,

BUDI WIBOWO, SH, M.M. (Pembina Utama Muda ; IV/c)

NIP. 196101271985031006 Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Kulon Progo sebagai laporan ; 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kulon Progo.

Hal - 3

2). Surat Pernyataan Tidak Pernah/Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin

dari Kepala Instansi ;

3). Surat Pernyataan bersedia ditempatkan/dipindahkan ke instansi/unit kerja

lain apabila setelah dinyatakan lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan

yang sesuai dengan ijazah yang disesuaikan dalam instansi telah

terpenuhi, dengan diketahui/disetujui oleh kepala instansi.

l. Mengisi Biodata Peserta Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan yang telah

disediakan Panitia. (contoh terlampir)

3. Berkas usulan dimasukkan dalam stofmap :

a. Warna hijau bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan

pendidikan Strata 1/Diploma IV ;

b. Warna merah bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan

pendidikan Diploma III ;

c. Warna kuning bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan

pendidikan SLTA/SLTP.

C. Pelaksanaan Ujian / Seleksi

1. Ujian dilaksanakan pada tanggal 11 – 12 Oktober 2011. Lokasi Seleksi akan

segera diberitahukan kemudian. Jadwal sebagai berikut :

NO HARI, TANGGAL PESERTA WAKTU KEGIATAN

1 Selasa, 11-10-2011 SMP, SMA,

D.III, D.IV, S1 07.30 - 08.00

DAFTAR ULANG PESERTA

08.00 - 08.45 PEMBUKAAN

08.45 - 09.00 ISTIRAHAT

09.00 -10.00 TES KOMPETENSI

10.00 - 11.30 TES PENGETAHUAN UMUM

11.30 - 12.30 ISTIRAHAT

SMA, D.III,

D.IV, S1 12.30 - selesai PRAKTEK KOMPUTER

Operasional MS Word

Operasional MS Excel

2 Rabu, 12-10-2011 D.III, D.IV, S1 08.00 - selesai PRESENTASI KARYA

TULIS

2. Materi Ujian

a. Tes Tertulis

Tes tertulis dilaksanakan bagi seluruh peserta, dengan materi :

1) Tes Kompetensi ;

2) Tes Materi Pengetahuan Umum, meliputi :

a) Pendidikan Kewarganegaraan ;

Hal - 2

4. Memiliki Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) paling kurang setiap

unsur bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir.

B. Pendaftaran Peserta

1. Pendaftaran peserta dilaksanakan mulai tanggal 28 - 30 September 2011 pada

jam kerja bertempat di Sub Bidang Kepangkatan Bidang Mutasi Kepegawaian

Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo ;

2. Peserta datang sendiri ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo

dengan membawa berkas :

a. Pengusulan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan kepada Bupati c.q

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo;

b. Permohonan tertulis dari PNSD yang bersangkutan;

c. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir dilegalisir Kepala Instansi;

d. Fotokopi surat keputusan jabatan terakhir dilegalisir Kepala Instansi;

e. Fotokopi Ijin Belajar/Keterangan Belajar/Dispensasi Belajar yang dilegalisir

Kepala Instansi;

f. Fotokopi Kartu PNS dilegalisir Kepala Instansi;

g. Fotokopi DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir Kepala Instansi;

h. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Khusus

bagi program Diploma atau Sarjana melampirkan transkrip nilai yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

i. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar ;

j. Menyerahkan Karya Tulis bagi PNSD yang mengajukan penyesuaian ijazah

penyertaan pendidikan tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1) dengan

ketentuan :

1). Materi :

Sesuai disiplin ilmu yang dimilikinya dikaitkan dengan permasalahan

Pemerintah Kabupaten Kulon Progo beserta solusinya ;

2). Sesuai standar ilmiah dengan sistematika penulisan:

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang B. Perumusan Masalah BAB II LANDASAN TEORI

BAB III ANALISA

BAB IV PENUTUP

3). Jumlah halaman, baris/spasi

Ukuran Kertas A4/kuarto 70 gram ; Jumlah 7-10 halaman ; Jarak baris

1½ spasi dibuat dalam rangkap 2 (dua) ;

4). Orisinil dan belum pernah diterbitkan sebelumnya untuk kepentingan

dinas ;

5). Membuat resume karya tulis rangkap 10 ;

6). Karya Tulis diserahkan paling lambat tanggal 30 September 2011,

sedangkan resume diserahkan saat presentasi karya tulis.

k. Membuat Surat Pernyataan :

1). Surat Pernyataan Keabsahan Ijazah ;

Hal - 1

PPEEMMEERRIINNTTAAHH KKAABBUUPPAATTEENN KKUULLOONN PPRROOGGOO Jalan Perwakilan 1 Telp. (0274) 773010, 773238 Wates 55611

Wates, 19 September 2011

Nomor : 800 / 2593

Lamp. : 4 lembar

H a l : Edaran Seleksi / Ujian Penyesuaian

Ijazah Penyertaan bagi JFU

K e p a d a

Yth. …….………………….…………

…….…………………….………

di

……………………........

Berdasarkan :

a. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 40 Tahun 2009 tentang Perubahan atas

Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 18 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Tugas

Belajar dan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah ;

b. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 24 Tahun 2006 tentang Penyesuaian Ijazah bagi

Pegawai Negeri Sipil Daerah;

c. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor : 107 Tahun 2008 Tentang : Kualifikasi Jabatan

Struktural dan Jabatan Fungsional Umum pada Pemerintah Daerah.

Dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Kulon Progo akan

menyelenggarakan Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan bagi PNSD dalam kualifikasi

Jabatan Fungsional Umum (JFU), dengan ketentuan sebagai berikut :

A. Persyaratan Peserta

1. Memiliki ijazah yang dapat disesuaikan, sesuai dengan syarat pendidikan bagi

kualifikasi jabatan yang dibutuhkan.

2. Memenuhi pangkat golongan ruang dan masa kerja golongan minimal

sebagaimana tersebut dalam tabel berikut :

TINGKAT PENDIDIKAN YANG AKAN DISESUAIKAN

PANGKAT ; GOLONGAN RUANG MINIMAL

MASA KERJA GOL. MINIMAL S.D 1 OKTOBER 2011

SLTP Juru Muda Tk.I, I/b 3 tahun

SLTA Juru Tk.I, I/d 3 tahun

Diploma III Pengatur Muda Tk.I, II/b 3 tahun

Diploma IV atau Strata 1 Pengatur Tk.I, II/d 3 tahun

3. Memiliki Surat Ijin Belajar, Surat Keterangan Belajar atau Dispensasi Belajar;