BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Nama: Hudania Addina (1102008116)

TUTOR : dr. Sugma AP, MD, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

1

Skenario:            Seorang pasien perempuan berumur 35 tahun , akhir-akhir ini sering merasa nafsu makannya meningkat namun, berat badannya menurun, mudah lelah, denyut nadi yang melemah. Pasien memutuskan untuk datang ke salah satu dokter di Rumah Sakit Citra. dokter menduga pasien mengalami gejala hipertiroid, kemudian melakukan pemeriksaan lab terhadap T3, T4, dan TSH. didapatkan dari hasil lab peningkatan T3 dan T4 serum, serta penurunan TSH. dokter memberikan resep propiltiourasil, namun pasien meminta dokter untuk meresepkan methimazole. Foreground question:            Apakah obat metimazole bisa lebih baik dalam menurunkan T3 dan T4 serum dibandingkan dengan propiltiourasil? PICO:

P = pasien perempuan 35 tahun dengan hipertiroidI = obat metimazolC = obat propiltiourasilO = menurunkan T3 dan T4 serum

Keyword:            Propylthiouracil AND methimazole AND therapy AND hypherthyroid Type of question:

Therapy

Type of study:Cross sectional randomised study

Situs:http://web.ebscohost.com/ehost

Hasil pencarian:20 artikel

Artikel yang dipilih:Comparison of Single Daily Dose of Methimazole And Propyithiouracil In The

Treatment of Grave’s hyperthyroidism

2

Membandingkan Dosis harian tunggal Methimazole dan Propylthiouracil dalam Pengobatan Penyakit Grave

TUJUAN:

Penelitian ini adalah untuk membandingkan kemanjuran dosis harian tunggal methimazole (MMI) dan propylthiouracil (PTU) dalam pengobatan hipertiroidisme Graves.

LATAR BELAKANG:

Antitiroid obat, MMI dan PTU, banyak digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme. Studi sebelumnya dalam pengobatan hipertiroidisme dengan dosis harian tunggal obat antitiroid telah menunjukkan hasil yang lebih menguntungkan dengan MMI. Namun, kemanjuran dosis harian tunggal PTU tidak konsisten. Dalam studi ini, kami menguji efektivitas terapi dosis harian tunggal MMI dan PTU pada perubahan hormon tiroid dan antibodi reseptor Thyrotropin (Trab) tingkat.

METODE:

Tiga puluh pasien dengan hipertiroidisme Graves baru didiagnosa secara acak dibagi menjadi dua kelompok, masing-masing menerima dosis tunggal baik 15 mg atau 150 mg MMI PTU sehari selama 12 minggu. Efektivitas terapi ditentukan oleh triiodothyronine total serum (TT3), tiroksin total (TT4), Thyrotropin (TSH), tiroksin bebas (FT4), dan tingkat Trab pada awal dan pada akhir 4, 8 dan 12 minggu selama masa studi .

HASIL:

Tidak ada perbedaan signifikan dalam parameter fungsi dasar tiroid. Serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 pada kelompok MMI-perlakuan secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok PTU yang diobati setelah 4 minggu dan sampai akhir penelitian. MMI juga memiliki efek unggul pada pengurangan tingkat Trab serum dari PTU setelah 8 minggu dan pada akhir penelitian.

KESIMPULAN:

Selama pengobatan 12-minggu hipertiroidisme Graves, dosis harian tunggal 15 mg MMI jauh lebih efektif dalam induksi euthyroidism dari dosis harian tunggal 150 mg PTU. Dalam dosis yang digunakan dalam penelitian ini, MMI adalah lebih baik untuk PTU ketika rejimen sekali sehari obat antitiroid dianggap untuk pengobatan hipertiroidisme Graves.

3

BAHAN DAN METODE

PASIEN

Pasien di ambil secara acak dari klinik rawat jalan di Tri-Service General Hospital. Jumlah total 30 pasien (9 pria dan 21 wanita, berusia 17-55 tahun, rata 31,5 tahun) dengan yang baru didiagnosis Hipertiroidisme Graves ikut direkrut.

Semua pasien didiagnosis baik menurut sejarah dan tanda-tanda hipertiroidisme dengan gondok menyebar, meningkat penyerapan radio-iodin, meningkat serum tingkat hormon tiroid dan antibodi terhadap reseptor TSH.

Kemudian 30 pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok, satu kelompok (15 kasus) mengambil MMI 15 mg sekali sehari dan yang lain (15 kasus) mengambil PTU 150 mg sekali sehari selama 12 minggu. Kami secara positif melakukan jumlah pil untuk memastikan kepatuhan baik pasien selama masa studi. Efektivitas terapi ditentukan oleh tes biokimiawi fungsi tiroid sebelum dan pada akhir dari 4, 8 dan 12 minggu masa studi

BAHANSerum total triiodothyronine (TT3), tiroksin total (TT4) dan bebas tiroksin (FT4) konsentrasi diukur dengan komersial kit (Diagnostik Products Corporation, Los Angeles, CA,USA). Rentang normal adalah 1,3 -2 · 9 nmol / l untuk TT3, 58-161nmol / l untuk TT4 dan 10,3 -25 · 7 pmol / l untuk FT4. Serum TSH konsentrasi diukur dengan ultra-sensitif immuno-radiometrik assay (IRMA; Produk Diagnostik) dan kisaran normal 0,3 -5 · 0 mU / l. Inter-uji dan intra-assay koefisien variasi untuk pengujian masing-masing adalah, sebagai berikut: 5,8% dan 4,5% untuk TT3, 6,1% dan 4,1% untuk TT4%, 4,2 dan 3,8% untuk FT4 dan 5,1% dan 3,6% untuk TSH. Kegiatan Trab ditentukan dengan menggunakan Reseptor antibodi kit TSH disiapkan oleh RSR Ltd (Cardiff, Wales, Inggris). Uji serum memberikan indeks penghambatan TSH mengikat lebih besar dari 10% dianggap normal atau positif. interassay ini dan intra-assay koefisien variasi adalah 11,1% dan 8,9%, masing-masing. Frekuensi tes positif adalah 93,7% dalam 60 Graves tidak diobati 'hipertiroid pasien.

STATISTIK ANALYSIS

Data dianalisis menggunakan Student t -tes, satu arah anova dan linear analisis korelasi. Signifikansi didefinisikan sebagai P <0,05. Hasil dinyatakan sebagai berarti ± Tes SD.

HASIL

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jenis kelamin, umur, lama gejala, berat badan, total serum T3, T4 jumlah, tingkat T4 dan Trab bebas antara MMI dan kelompok PTU sebelum perawatan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Perubahan fungsi tiroid selama terapi antitiroid adalah diringkas dalam Tabel 2 dan Gambar 1-4. Ada yang signifikanpengurangan dalam serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 di kedua pengobatan kelompok. Serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 pada kelompok MMI mulai menjadi signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok PTU setelah 4, 8 dan 12 minggu pengobatan (Gambar 1-3). Serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 terjadi lebih cepat dan pada tingkat yang lebih besar dipasien yang menerima MMI dibandingkan pada mereka PTU penerima. tidak signifikanperubahan tingkat TSH serum diamati (data adalah tidak disajikan). Pada akhir penelitian,

4

rata-rata serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 pada kelompok MMI berada di kisaran eutiroid,sedangkan pada kelompok PTU masih dalam kisaran hipertiroid. Tingkat Trab menurun secara bermakna pada kedua kelompok tetapi tetap di atas kisaran normal bahkan setelah 12 minggu pengobatan (Gambar 4). Penurunan ini signifikan lebih besar pada MMIdibandingkan kelompok PTU yang diobati pada minggu ke-8 dan ke-12. Jumlah kumulatif pasien yang memiliki kedua T3 serum dan tingkat T4 di bawah batas normal atas secara signifikan lebih pada kelompok MMI setelah 12 minggu pengobatan (80,0% vs 33,3%). Biokimia hipotiroidisme, yang didefinisikan sebagai serum TSH di atas batas normal tinggi dan / atau tingkat T4 serum di bawah batas normal yang lebih rendah, terjadi hanya pada kelompok MMI pada awal sebagai setelah 8 minggu pengobatan dan insiden meningkat terusselama penelitian (6,7% dan 26,7% setelah 8 dan 12 minggu, masing-masing) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.

DiskusiPenelitian kami menunjukkan bahwa dosis harian tunggal 15 mg MMI memiliki efek yang unggul tidak hanya dalam perubahan hormon tiroid tetapi juga dalam pengurangan Trab dari dosis harian tunggal 150 mg PTU dalam pengobatan hipertiroidisme Graves. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa dosis harian kecil MMI (2,5 -15 mg / hari) sudah cukup untuk mengobati hipertiroidisme.Kemanjuran dosis harian tunggal kecil dari MMI (15 mg) untuk mengobati hipertiroidisme juga dilaporkan (Greer dkk , 1977;. Shiroozu dkk , 1986.), Dan konsentrasi plasma MMI mencapai dataran tinggi mirip dengan dosis diatas 15 mg / hari. Cooper (2000) telah menyarankan bahwa tirotoksikosis dapat dikontrol pada kebanyakan pasien dengan dosis MMI yang kurang, misalnya, 10-15 mg sehari, dari yang secara tradisional dianggap perlu.Oleh karena itu, MMI pada dosis harian 15 mg dipilih dalam studi. Sebagai potensi MMI setidaknya 10 kali lebih tinggi dari bahwa dari PTU (Cooper, 2000), dosis harian tunggal 150 mg dari PTU dipilih untuk membandingkan dengan dosis harian 15 mg MMI dalam enelitian ini. Penelitian secara acak ini telah menunjukkan bahwa harian tunggal dosis regimen dari 15 mg MMI dapat mencapai euthyroidism lebih cepat dari rejimen dosis tunggal harian 150 mg PTU dalam jangka pendek pengobatan. Meskipun plasma paruh MMI dan PTU lebih singkat dari 24 jam, beberapa studi menunjukkan bahwa MMI memiliki lagi intrathyroidal tindakan dari PTU. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa MMI tetap berada di dalam tiroid selama 20 jam (Jansson dkk , 1983).

Shiroozu dkk (1986) menunjukkan bahwa 15 mg MMI adalah cukup untuk memblokir tiroid oksidasi iodida dan organification sampai 24 jam pada pasien tirotoksik. Okamura dkk . (1987) juga menunjukkan bahwa 15 mg dosis tunggal MMI memiliki durasi yang lebih lamatindakan intrathyroidial daripada dosis 150-300 mg tunggal dari PTU yang dinilai oleh tes perklorat debit. Dalam studi mereka, penghambatan yang signifikan dari organification ditunjukkan dalam 72,5% dari pasien yang memakai 15 mg MMI tetapi hanya 28,6% dari mereka yang memakai 300 mg PTU pada 24 jam setelah administrasi. Tidak ada keraguandari farmakokinetik dua obat yang akan MMI memang diharapkan menjadi lebih efisien secara dosis harian. Di Selain itu, persentase pasien dengan penghambatan terus-menerus daripada 24 jam dalam dua kelompok penelitian Okamura adalah mirip dengan pasien kami yang serum hormon tiroid tingkat turun di bawah batas atas (80,0% pada kelompok dan MMI 33,3% pada PTU kelompok). salah satu alasan 20% pasien yang diobati MMI masih hipertiroid setelah 12-minggu pengobatan. Meskipun data penelitian Okamura itu adalah dibahas lebih lanjut untuk menunjukkan bahwa MMI lebih unggul PTU bahkan ketika PTU

5

diberikan tiga kali sehari, itu bukan prospektifacak studi. Sebaliknya, penelitian kami adalah prospektif acak satu.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Trab cenderung menurun pada kebanyakan pasien setelah obat antitiroid, dan bahwa remisi lebih mungkin ketika titer Trab menjadi normal setelah terapi. Sebaliknya, titer Trab tinggi memprediksi bahwa kekambuhan sangat mungkin (Davies dkk , 1977;. O'Donnell dkk., 1978; Teng dkk , 1980;. Zakarija dkk , 1980).. Namun, peran dari Trab dalam pengobatan hipertiroidisme Graves masih kontroversial (Davies dkk , 1998.). Dalam pedoman pengobatan yang dikeluarkan oleh American Thyroid Association dan Asosiasi Clinical ahli endokrin, penggunaan Trab sebagai tes pertama di diagnosis penyakit Graves tidak dianjurkan (Garcia dkk ., 1995; Singer dkk , 1995).. Davies dkk . (1998) menyimpulkan bahwa, dalam situasi di mana biaya itu tidak menjadi masalah, penambahan Tes Trab akan memberikan manfaat marjinal.

Dalam penelitian ini, 80% dari pasien dalam kelompok MMI dan 33% pada kelompok PTU dicapai euthyroidism biokimia setelah 12 minggu pengobatan, namun tingkat Trab masih di atas kisaran normal. Perbedaan antara dua studi mungkin karena perbedaan dalam jumlah dan frekuensi obat setiap hari digunakan. Selain itu, PTU berbeda dari MMI dalam kemampuannya untuk menghambat tipe I deiodinase bertanggung jawab untuk konversi T4 ke T3. Dengan demikian, dapat diperkirakan bahwa tingkat T3 akan jatuh lebih pesat di kelompok PTU. Kegagalan untuk mendorong lebih cepat penurunan tingkat T3 serum pada PTU pasien yang dirawat di penelitian ini mungkin karena konsentrasi PTU jaringan tidak cukup untuk menghambat enzim konversi. Di sisi lain, Tingkat Trab tidak jatuh lebih cepat pada kelompok MMI daripada di PTU kelompok seperti yang diharapkan. Hasil ini juga mirip dengan Wilson dkk. (1988). Kita tidak bisa memprediksi bagaimana lama waktu yang dibutuhkan untuk tingkat Trab jatuh dalam batas normal atau tingkat remisi setelah penarikan obat antitiroid dalam dua kelompok karena pasien kami dirawat hanya 12 minggu. Namun, Allannic dkk. (1990) telah menyarankan bahwa berkepanjangan daripada pengobatan jangka pendek obat antitiroid dapat meningkatkan tingkat remisi penyakit Graves. Dalam studi ini, satu dan tiga pasien pada terapi MMI menjadi hipotiroid setelah pengobatan 8-minggu dan 12-minggu, masing-masing. Tidak ada pasien mengambil PTU menjadi hipotiroid pada akhir terapi 12 minggu. Homsanit dkk. Melaporkan bahwa 8,6% dari pasien yang memakai MMI menjadi hipotiroid setelah 4 minggu pengobatan (Homsanit et al., 2001). Dengan demikian, penting untuk memantau fungsi tiroid hati-hati dan untuk menyesuaikan dosis setelah 4-8 minggu pengobatan dengan MMI.Sebagai kesimpulan, dosis harian tunggal 15 mg MMI lebih efektif dalam mengobati pasien dengan 'Graves baru didiagnosis hipertiroidisme dari dosis harian tunggal 150 mg di PTU pengobatan 12 minggu. MMI memiliki efek lebih unggul dalam mengurangi serum tiroid hormon dan tingkat Trab dari PTU ketika satu rejimen digunakan sehari-hari. Dosis harian tunggal 15 mg MMI akan juga bermanfaat bagi pasien hipertiroid karena kepatuhan pasien lebih baik (Nicholas et al, 1995.) Dan kurang nya efek samping (Shiroozu et al. 1986). Tetapi bahkan dalam kursus singkat pengobatan, yaitu 4-8 minggu, harus hati-hati memantau fungsi tiroid dan menyesuaikan dosis pada pasien yang memakai MMI untuk menghindari hipotiroidisme. Oleh karena itu, dalam dosis yang digunakan dalam penelitian ini, MMI adalah lebih baik untuk PTU. ketika rejimen harian tunggal dianggap untuk pengobatan Graves hipertiroidisme.

6

TELAAH KRITIS JOURNAL

1. Apakah adanya randomisasi dan teknik randomisasi yang digunakan?

Iya, secara acak, dijelaskan pada bagian materials and methods ( hal 677 )

2. Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan peryataan semua pasien dalam pembuatan

kesimpulan

a) Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up

(halaman 677, kolom pertama, alinea ke - 3)

7

b) Mengidentifikasi ada tidaknya analisa pasien pada kelompok randomisasi semula

(ada, pada halaman 677, kolom pertama, paraghrap terakhir)

3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti

Tidak ada keterangan blinding pada pasien.

4. Menentukan ada tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian.

(tabel 1halaman 677)

8

5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan

eksperimen

(ada, pada bagia result paraghraph 1 ,halaman 677)

6. Menentukan besar efek terapi ( CER, ARR, ARI, NNT)

(tidak ada)

7. Menentukan presisi estimasi efek terapi (95% cl)

(tidak ada)

8. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien ( sprektum pasien dan setting)

(ada pada bagian discussion, halaman 677-678)

9

9. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

Keuntungan

Methimazole memiliki efek unggul pada pengurangan tingkat Trab serum daripada

Propylthiouracil

Methimazole cukup untuk memblokir tiroid oksidasi iodida dan organification sampai

24 jam pada pasien tirotoksik.

Kerugian

10