UsulanDEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIKRUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO-YOGYAKARTAJl. Kesehatan- Sekip-Yogyakarta - 55284 Telp. 587333 ( Hunting )Nomor:Kp. 04.04.5.7. 5578Yogyakarta, Juli 2006Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:Usul penetapan angka kredit jabatanfungsional Nutrisionis a.n. Dwi Nurhayati.Kepada Yth.Sekretaris Ditjen Bina KesmasDepartemen Kesehatan RIdiJ a k a r t aBersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsionalNutrisionis :N a m a:Dwi NurhayatiTempat/Tanggal Lahir:Sleman, 13 Nopember 1972N I P:140 254 164Pangkat / Gol. Ruang:Pengatur - II/cJabatan:Nutrisionis PelaksanaUnit kerja:RSUP dr. Sardjito YogyakartaSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1.SK CPNS2.SK PNS3.DP-3 Tahun terakhir4.FC. NIP/Karpeg5.Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )6.Surat Pernyataan Melakukan kegiatan ( SPMK)7.FC Ijazah8.DUPAK9.Laporan Harian/BulananKiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dankerjasamanya kami ucapkan terima kasih.Kepala Bagian SDMCap/Ttd.Ir. Widjayanti SutopoNIP. 140 162 895Tembusan disampaikan kepada :1.Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.2.Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta3.Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian Sitjen Bina Yanmedik Depkes di Jakarta.4.Pegawai yang bersangkutan.

SK-CPNSContoh :KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670TENTANGPENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPILMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAMenimbang:bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatanuntuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawahini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.Mengingat:1.Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.2.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.3.Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.4.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 20055.Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20036.Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.7.Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003.Memperhatikan:1.Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal21 Maret 2005.M E M U T U S K A N :Menetapkan:PERTAMA:Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai NegeriSipil :N a m a:DWI NURHAYATITempat/Tanggal Lahir:Sleman, 13 Nopember 1972N I P:140 254 164Jenis Kelamin:PerempuanPendidikan terakhir:Akademi GiziGolongan Ruang:II/cMasa kerja golongan:03 tahun 00 bulanGaji pokok:80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-Unit kerja:RSUP dr. Sardjito YogyakartaInstansi:Departemen Kesehatan RIK E D U A:Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sahsesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.K E T I G A:Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakanperbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinyaTembusan disampaikan kepada :1.Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.2.Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.3.Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.4.Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.5.Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Yogyakarta;6.Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.7.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.8.Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.Ditetapkan di : J a k a r t aPada tanggal : 29 Maret 2005.a.n. MENTERI KESEHATANKepala Bagian Pengadaan PegawaiCap/Ttd.drg. Marliana PoerbaNIP. 140 125 222

SKPNSContoh :KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670TENTANGPENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPILMENJADI PEGAWAI NEGERI SIPILMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAMembaca:Surat Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal31 Desember 2005.Menimbang:a.bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini,selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dandipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.b.bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagaiPegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan NomorYM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.c.bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan PelatihanPrajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.Mengingat:1.Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.2.Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.3.Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.4.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.5.Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20036.Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.7.Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003.M E M U T U S K A N :Menetapkan:PERTAMA:Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :N a m a:DWI NURHAYATITempat/Tanggal Lahir:Sleman , 13 Nopember 1972N I P:140 254 164Jenis Kelamin:PerempuanPendidikan terakhir:Akademi GiziPangkat/Gol. Ruang:Pengatur - II/cMasa kerja golongan:03 tahun 00 bulanGaji pokok:Rp. 937.300,-Unit kerja:RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Instansi:Departemen Kesehatan RIK E D U A:Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sahsesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.K E T I G A:Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakanperbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinyaTembusan disampaikan kepada :1.Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.2.Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.3.Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.4.Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.5.Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Yogyakarta.6.Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.7.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.8.Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.Ditetapkan di : J a k a r t aPada tanggal : 25 Pebruari 2006a.n. MENTERI KESEHATAN RIKepala Bagian Pengadaan PegawaiCap/Ttd.drg. Marliana PoerbaNIP. 140 125 222

SPMTContoh :DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIKRSUP dr. Sardjito YogyakartaJl. Kesehatan- Sekip-Yogyakarta - 55284 Telp. 587333 ( Hunting )SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASPELAYANAN MAKANAN, GIZI DAN DIETETIKNomor Kp. 04.04.3.2.2.4279Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:Ir. WIDJAYANTI SUTOPO, DCNN I P:140 162 895Pagkat / Gol. Ruang:Pembina - IV/aJabatan:Kepala Bagian SDMUnit Kerja:RSUP dr. Sardjito YogyakartaMenyatakan bahwa :N a m a:DWI NURHAYATIN I P:140 254 164Pangkat / Gol. Ruang:Pengatur - II/cPendidikan:Akademi GiziUnit kerja:RSUP dr. Sardjito YogyakartaTelah melaksanakan tugas Pelayanan Makanan, Gizi dan Dietetik pada Instalasi III Gizi RSUPdr. Sardjito Yogyakarta, terhitung mulai tanggal 01 April 2005 sampai dengan sekarang.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.Yogyakarta, 12 April 2005Kepala Bagian SDMCap/Ttd.Ir. Wijayanti SutopoNIP. 140 162 895

Laphar-01LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : JULI 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET123456789101112131415161718192021222324252627282930IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN10.51.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2222112212121210.0022.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan22212222221200.0023.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2231222322112250.0024.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2222322312112250.0035.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang1231232312211240.023C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolngun,Atasan LangsungPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.WIDYA REZKINIP.NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : AGUSTUS 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2321332222222282.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan12123223163.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2311222243112264.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan221232221112215.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada2222113232131227anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolngun,Atasan LangsungPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.WIDYA REZKINIP.NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : SEPTEMBER 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET123456789101112131415161718192021222324252627282930IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan223222212212232.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan233323222223.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2213221323322284.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2232223123225.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada12132212332224anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolngun,Atasan LangsungPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.WIDYA REZKINIP.NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : OKTOBER 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2212322221222252.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan2232141223223.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2443314232284.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2112223232205.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada2322231232123anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolngun,Atasan LangsungPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.WIDYA REZKINIP.NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : NOVEMBER 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2132212232322222332.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan233232322211263.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan33322212221234.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan223211223232255.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada2223223223225anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolngun,Atasan LangsungPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.WIDYA REZKINIP.NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : DESEMBER 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan33122214143262.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan32233333224303.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan22233242222264.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan1322222323225.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada333113314322332anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Yogyakarta,KABID KESGAPegawai yang bersangkutanTtd.Ttd.DWI NURHAYATINIP.NIP. 14254164LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : JANUARI 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2321C422212212.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan233U12223183.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan124T2312232224.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2421I2221322235.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada33213314121anak balita dengan status gizi kurangC.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Januari 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : FEBRUARI 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan22222232172.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan1222222322203.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan32222222323322324.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2222212422215.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang23332223322229C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Februari 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : MARET 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan1222222132.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan12222223223233.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan1243222322322304.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2222213223215.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang432312222223C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, MARET 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : APRIL 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan112222102.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan12222323173.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2312122232122222314.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2212211323195.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang31334324211128C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, APRIL 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : MEI 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan11121222122.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan11221131123.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2233121121321211284.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan212222212221231275.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang2211133132123227C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, MEI 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : JUNI 2012N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan111212121122.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan3222122221211233.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan1322221121222234.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan12222122221222255.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang32133213220C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, JUNI 2012KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002

Laphar-02LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : JULI 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan1111121211122.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan3221222112113233.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2322222122232222334.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan122221122222222275.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang2212313212111122330C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, JULI 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : AGUSTUS 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan11222212114272.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan32213222221224263.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan22322322222232233284.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan212222222312326265.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada26anak balita dengan status gizi kurang132123122223131231C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, AGUSTUS 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : SEPTEMBER 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan122112212115262.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan2322133212211328263.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan233232123232331254.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan22213222122223275.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada28anak balita dengan status gizi kurang31213212131122328C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, JUNI 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : OKTOBER 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan211221222212121242.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan3221222221211326243.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan232232222122227244.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan1222212222122225235.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada22anak balita dengan status gizi kurang22121322222123229C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, JUNI 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : NOVEMBER 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan321123122212312230272.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan3221212316273.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan232322232221221233244.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2122212222112224245.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada25anak balita dengan status gizi kurang3211322221213328C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, NOVEMBER 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : DESEMBER 2010N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2122313121121224292.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan22233222211113229263.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan22223213232226264.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan221222222219245.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada26anak balita dengan status gizi kurang2223113211232227C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Desember 2010KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : Januari 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan1112122212222212.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan322132222211233.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan23223222212232304.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan112122122221223265.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang3212`3121232224C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Januari 2011KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : Februari 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan112211221222192.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan2221221123.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2323311221122322324.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2122122122212225.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang31222213211231228C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Februari 2011KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISBULAN : Maret 2011N a m a: WIDYA REZKIUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P: 19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan: Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang: Pengatur - II/cSUB UNSUR /No.BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGALJUMKET12345678910111213141516171819202122232425262728293031IUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan11221122122.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan3322212222213.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2323312221122264.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan112212221145.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang1323`313218C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :Sarolangun, Februari 2011KABID KESGASRI WAHYUNI, SSTWIDYA REZKINIP. 197603231999032002NIP. 198608162009032002

LabulLAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISTAHUN : 2010N a m a:Widya RezkiUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P:19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan:Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang:Pengatur - II/cSUB UNSUR /JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANNo.BUTIR KEGIATANJUM.KET.Jan.Feb.MartJULAgstSepOktNopDesIUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan1214152130241160.0241372.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan2324282616291460.0161343.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan3333312733261830.0081394.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2726232524191440.0201295.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang3031282928271730.026118C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :SarolangunKABID KESGAPegawai yang bersangkutanSRI WAHYUNI, SSTNIP. 197603231999032002WIDYA REZKINIP. 198608162009032002LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISTAHUN : 2011N a m a:Widya RezkiUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P:19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan:Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang:Pengatur - II/cSUB UNSUR /JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANNo.BUTIR KEGIATANJUM.KET.Jan.Feb.MartIUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan211912520.0241342.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan231221560.0161333.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan303226880.0081344.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan262214620.0201275.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang242818700.026124C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :SarolangunKABID KESGAPegawai yang bersangkutanSRI WAHYUNI, SSTNIP. 197603231999032002WIDYA REZKINIP. 198608162009032002LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISTAHUN : 2011N a m a:Widya RezkiUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P:19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan:Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang:Pengatur - II/cSUB UNSUR /JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANNo.BUTIR KEGIATANJUM.KET.JuliAgstSepOktNopDesIUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan2128232533261560.0241342.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan2016222226301360.0161243.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan2526282823261560.0081234.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan2521222025221350.0201205.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang2427242325321550.026105C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :SarolangunKABID KESGAPegawai yang bersangkutanSRI WAHYUNI, SSTNIP. 197603231999032002WIDYA REZKINIP. 198608162009032002LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISTAHUN : 2012N a m a:Widya RezkiUnit Instansi:Dinas KesehatanN I P:19860816 200903 2 002Kabupaten / Kota:SarolangunJabatan:Nutrisionis PelaksanaPropinsi:JambiPangkat/Gol.Ruang:Pengatur - II/cSUB UNSUR /JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANNo.BUTIR KEGIATANJUM.KET.Jan.Feb.MartAprMeiJuniIUNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar2.Diklat fungsional dan memperoleh STTPLB.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :12-Mengumpulkan data / laporan2117131012732.Menyusun rencana Triwulan :23- Mengumpulkan data / laporan1820231712903.Menyusun Rencana Bulanan :23- Mengumpulkan data literatur / laporan22323031281434.Menyusun Juklak / Juknis :25- Mengumpulkan data literatur / laporan23212119271115.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada20anak balita dengan status gizi kurang212923282736164C.PENGEMBANGAN PROFESI1..2..IIUNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaMengetahui :SarolangunKABID KESGAPegawai yang bersangkutanSRI WAHYUNI, SSTNIP. 197603231999032002WIDYA REZKINIP. 198608162009032002

DupakDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Maret 2009 s / d Juni 2010IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.4Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaDinas KesehatanIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar-60.00060.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL---B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan-0.2220.2220.0021110.2222.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan-0.30.3000.0021500.33.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.5550.5550.0031850.5554.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.4380.4380.0031460.4385.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang2.7142.7140.0231182.714C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.---JUMLAH UNSUR UTAMA-64.22964.2292UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya---2.Anggota profesi---3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG-64.22964.229DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Juli s/d Desember 2010IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.P. 3311154Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaDinas KesehatanIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.000-60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL2-2.000B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan0.0100.2320.2320.0021160.2322.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan0.0650.2920.2920.0021460.2923.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.0150.5490.5490.0031830.5494.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.0150.4320.4320.0031440.4325.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang0.1453.9793.9790.0231733.979C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.---JUMLAH UNSUR UTAMA62.2505.4845.4842UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya1.000--2.Anggota profesi0.350--3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG63.6005.48469.084DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Januari 2011 s/d Maret 2011IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.4Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaDinas KesehatanIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.000-60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL2.000--B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan0.2320.1040.3360.002520.1042.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan0.2920.1120.4040.002560.1123.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.5490.2640.8130.003880.2644.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.4320.1860.6180.003620.1865.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang3.9791.615.5890.023701.61C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.---JUMLAH UNSUR UTAMA5.4842.2767.7602UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya---2.Anggota profesi---3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG69.0842.27671.360DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Juli s/d Desember 2011IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.4Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaRSUP dr. Sardjito YogyakartaIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.000-60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL---B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan0.3360.3120.6480.0021560.3122.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan0.4040.2720.6760.0021360.2723.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.8130.4681.2810.0031560.4684.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.6180.4051.0230.0031350.4055.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang5.5893.5659.1540.0231553.565C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.---JUMLAH UNSUR UTAMA7.7605.02212.7822UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya---2.Anggota profesi---3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG71.3605.02276.382DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Januari s/d Juni 2012IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.4Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaRSUP dr. Sardjito YogyakartaIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.000-60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL---B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan0.6480.1460.7940.002730.1462.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan0.6760.180.8560.002900.183.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan1.2810.4291.7100.0031430.4294.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan1.0230.3331.3560.0031110.3335.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang9.1543.77212.9260.0231643.772C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.---JUMLAH UNSUR UTAMA12.7824.86017.6422UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya---2.Anggota profesi---3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG76.3824.86081.242DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT( D U P A K )JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : Juli 2010 S/D Juni 2012IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 200903 2 0023.Nomor Seri Karpeg.4Pangkat / Gol. Ruang / TMT.Pengatur - II/c ( 31 Maret 2009 )5Tempat / tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19726.Jenis kelaminPerempuan7.PendidikanAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaRSUP dr. Sardjito YogyakartaIIU N S U R Y A N G D I N I L A IANGKA KREDIT MENURUTUNSUR DAN SUB UNSURINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAMABARUJUM1UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.000-60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperolehSertifikat / STTPL---B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :-Mengumpulkan data / laporan0.0002.Menyusun rencana Triwulan :- Mengumpulkan data / laporan0.0003.Menyusun Rencana Bulanan :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.0004.Menyusun Juklak / Juknis :- Mengumpulkan data literatur / laporan0.0005.Mengumpulkan data anak balita, bumil, buteki untuk pemberianmakanan tambahan penyuluhan dan pemulihan padaanak balita dengan status gizi kurang0.000C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.--JUMLAH UNSUR UTAMA60.00060.0002UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya---2.Anggota profesi---3.Penghargaan / Tanda Jasa---IIIJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG60.0000.00060.000IVLampiran Uul/ bahan yang dinilaiYogyakarta, .1..Kepala Unit Kerja Pengusul2..3..4..Cap/Ttd5..6..7..8..NIP.9..10..VCatatan Tim PenilaiYogyakarta, Ketua Tim PenilaiCap/TtdNIP.VICatatan Pejbat PenilaiYogyakarta, Pejabat PenilaiTtdNIP.

SPMKLampiran III :Kep.Bersama Menkes dan kepala BKNNomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKYang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Unit Kerja: Menerangkan bahwa :Nama: DWI NURHAYATINIP: 140 254 164Pangkat: Pengatur - II/cJabatan: Nutrisionis PelaksanaUnit kerja: RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :Uraian Kegiatan PelayananSatuanJumJum.Ket.No.Gizi, Makanan dan DietetikTanggalHasilVolumeAKBk.FisikKegiatan12345671.Menyusun rencana tahunan :Apr s/d JuniLaporan740.148Terlampir0.002-Mengumpulkan data20052.Menyusun rencana Triwulan :Sda.Laporan730.146Sda.0.002- Mengumpulkan data3.Menyusun Juklak / Juknis :Sda.Laporan720.216Sda.0.003- Mengumpulkan data literatur4.Mengumpulkan data makanan kelompok sasaranSda.Laporan731.241Sda.0.017setempat untuk penilaian mutu gizi, makanan dandan dietetik5.Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & saranaSda.Laporan700.700Sda.0.010kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetikDemikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinyaYogyakarta, .Atasan LangsungTtd.NIP.Lampiran III :Kep.Bersama Menkes dan kepala BKNNomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKYang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Unit Kerja: Menerangkan bahwa :Nama: DWI NURHAYATINIP: 140 254 164Pangkat: Pengatur - II/cJabatan: Nutrisionis PelaksanaUnit kerja: RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :Uraian Kegiatan PelayananSatuanJumJum.Ket.No.Gizi, Makanan dan DietetikTanggalHasilVolumeAKBk.FisikKegiatan12345671.Menyusun rencana tahunan :Juli s/d Des.Laporan1560.312Terlampir0.002-Mengumpulkan data20052.Menyusun rencana Triwulan :Sda.Laporan1560.312Sda.0.002- Mengumpulkan data3.Menyusun Juklak / Juknis :Sda.Laporan1530.459Sda.0.003- Mengumpulkan data literatur4.Mengumpulkan data makanan kelompok sasaranSda.Laporan1482.516Sda.0.017setempat untuk penilaian mutu gizi, makanan dandan dietetik5.Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & saranaSda.Laporan1531.530Sda.0.010kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetikDemikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinyaYogyakarta, .Atasan LangsungTtd.NIP.Lampiran III :Kep.Bersama Menkes dan kepala BKNNomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKYang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Unit Kerja: Menerangkan bahwa :Nama: DWI NURHAYATINIP: 140 254 164Pangkat: Pengatur - II/cJabatan: Nutrisionis PelaksanaUnit kerja: RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :Uraian Kegiatan PelayananSatuanJumJum.Ket.No.Gizi, Makanan dan DietetikTanggalHasilVolumeAKBk.FisikKegiatan12345671.Menyusun rencana tahunan :Juli s/d Des.Laporan1620.324Terlampir0.002-Mengumpulkan data20052.Menyusun rencana Triwulan :Sda.Laporan1560.312Sda.0.002- Mengumpulkan data3.Menyusun Juklak / Juknis :Sda.Laporan1520.456Sda.0.003- Mengumpulkan data literatur4.Mengumpulkan data makanan kelompok sasaranSda.Laporan1492.533Sda.0.017setempat untuk penilaian mutu gizi, makanan dandan dietetik5.Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & saranaSda.Laporan1531.530Sda.0.010kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetikDemikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinyaYogyakarta, .Atasan LangsungTtd.NIP.Lampiran IV :Kep.Bersama Menkes dan kepala BKNNomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESIYang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Unit Kerja: Menerangkan bahwa :Nama: DWI NURHAYATINIP: 140 254 164Pangkat: Pengatur - II/cJabatan: Nutrisionis PelaksanaUnit kerja: RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :Uraian KegiatanSatuanJumJum.Ket.No.Pengembangan ProfesiTanggalHasilVolumeAKBk.FisikKegiatan1234567Sda.Makalah2 MakalahSda.Sda.Naskah1 NaskahSda.Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinyaYogyakarta, .Atasan LangsungTtd.NIP.Lampiran V :Kep.Bersama Menkes dan kepala BKNNomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS NUTRISIONISYang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Unit Kerja: Menerangkan bahwa :Nama: DWI NURHAYATINIP: 140 254 164Pangkat: Pengatur - II/cJabatan: Nutrisionis PelaksanaUnit kerja: RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Nutrisionis sbb. :Uraian KegiatanSatuanJumJum.Ket.No.Penunjang Tugas NutrisionisTanggalHasilVolumeAKBk.FisikKegiatan12345671.Sertifikat peserta seminar / Lokakarya13 April 2005Sertifikat11Terlampir2.Anggota organisasi profesi18-19 Okt.2005Sertifikat11Terlampir----------Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinyaYogyakarta, .Atasan LangsungTtd.NIP.

Set-TimSEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDITContoh :JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISSET DITJEN BINA KESMAS DEPKES JAKARTAL A P O R A N B U L A N A NMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006N a m a:DWI NURHAYATINomor Induk Pegawai / Karpeg.:140 254 164 / E. 009708Tempat / Tanggal lahir:Sleman, 13 Nopember 1972Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ):Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )Jenis kelamin:PerempuanPendidikan:Akademi GiziJabatan:Nutrisionis PelaksanaUnit kerja:RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.II.UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar60.0002.Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL0Jumlah ..................................................................................................................60.000B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :392X0.002=0.7840.002-Mengumpulkan data / laporan2.Menyusun rencana Triwulan :385X0.002=0.7700.002- Mengumpulkan data / laporan3.Menyusun Juklak / Juknis :377X0.003=1.1310.003- Mengumpulkan data literatur / laporan4.Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat370X0.017=6.2900.017untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan5.Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & sarana376X0.010=3.7600.010kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetikJumlah .................................................................................................................12.735C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.0Jumlah ....................................................................................................................0JUMLAH UNSUR UTAMA72.735II.UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.0002.Anggota profesi03.Penghargaan/tanda jasa0Jumlah ..................................................................................................................2.000JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG74.735MengetahuiJakarta,Sekretris Tim PenilaiPelaksanaNIP.NIP.SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDITContoh :JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISSET DITJEN BINA KESMAS DEPKES JAKARTAL A P O R A N B U L A N A NMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006N a m a:DWI NURHAYATINomor Induk Pegawai / Karpeg.:140 254 164 / E. 009708Tempat / Tanggal lahir:Sleman, 13 Nopember 1972Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ):Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )Jenis kelamin:PerempuanPendidikan:Akademi GiziJabatan:Nutrisionis PelaksanaUnit kerja:RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.I.UNSUR UTAMAA.PENDIDIKAN1.Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar2.Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPLJumlah ..................................................................................................................B.PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKMelakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.Menyusun rencana tahunan :X=0.002-Mengumpulkan data / laporan2.Menyusun rencana Triwulan :X=0.002- Mengumpulkan data / laporan3.Menyusun Juklak / Juknis :X=0.003- Mengumpulkan data literatur / laporan4.Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempatX=0.017untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan5.Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & saranaX=0.010kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetikJumlah .................................................................................................................C.PENGEMBANGAN PROFESI1.2.Jumlah ....................................................................................................................JUMLAH UNSUR UTAMAII.UNSUR PENUNJANG1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya2.Anggota profesi3.Penghargaan/tanda jasaJumlah ..................................................................................................................JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG.MengetahuiJakarta,Sekretris Tim PenilaiPelaksana :NIP.NIP.

Tim-PenilaiSEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDITContoh :JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISSET DITJEN BINA KESMAS DEPKES - JAKARTAPERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAHMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aDWI NURHAYATI2.NIP/ Kartu Pegawai140 254 164 / E. 0097083.Tempat/Tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19724.Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )5.Jenis KelaminPerempuan6.PendidikanAkademi Gigi7.JabatanNutrisionis Pelaksana8.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan9.Unit KerjaRSUP dr. Sardjito YogykartaIIP E N I L A I A N A N G K A K R E D I TP E R T I M B A N G A NUNSUR YANG DINILAIINSTANSISEKRETARIATTIM PENILAIKET.PENGUSULTIM1UNSUR UTAMAa.Pendidikan1. Pendidikan sekolah memperoleh--Setuju/Tidak setujuIjazah/Gelar2. Diklat fungsional Kesehatandan mendapat Sertifikat /STTPL--Setuju/Tidak setujub.Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik17.24812.735Setuju/Tidak setujuc.Pengembangan Profesi--Setuju/Tidak setuju2UNSUR PENUNJANG-Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,2.0002.000Setuju/Tidak setujuMakanan dan DietetikIIIJUMLAH KESELURUHAN19.24814.735Setuju/Tidak setujuKeterangan :Jakarta, 1.AK dari Ijazah D.III Gizi60.000TIM PENILAI PUSAT/DAERAHAK Masa penilaian April 2005 s/d Juni 200614.735Ketua / Wakil Ketua/ Anggota74.735ttd.NIP.2.Jumlah AK minimal untuk persyaratanpengangkatan pertama menjadiPengatur - Gol. Ruang II/c60SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDITContoh :JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISSET DITJEN BINA KESMAS DEPKES - JAKARTAPERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAHMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aDWI NURHAYATI2.NIP/ Kartu Pegawai140 254 164 / E. 0097083.Tempat/Tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19724.Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )5.Jenis KelaminPerempuan6.PendidikanAkademi Gigi7.JabatanNutrisionis Pelaksana8.Unit KerjaRSUP dr. Sardjito YogykartaIIP E N I L A I A N A N G K A K R E D I TP E R T I M B A N G A NUNSUR YANG DINILAIINSTANSISEKRETARIATTIM PENILAIKET.PENGUSULTIM1UNSUR UTAMAa.Pendidikan1. Pendidikan sekolah memperoleh..Setuju/Tidak setujuIjazah/Gelar2. Diklat fungsional Kesehatandan mendapat Sertifikat /STTPL..Setuju/Tidak setujub.Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik..Setuju/Tidak setujuc.Pengembangan Profesi..Setuju/Tidak setuju2UNSUR PENUNJANG-Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,Setuju/Tidak setujuMakanan dan Dietetik..IIIJUMLAH KESELURUHAN..Setuju/Tidak setujuKeterangan :Jakarta, 1.AK dari Ijazah D.III GigiTIM PENILAI PUSAT/DAERAHAK Masa penilaian April 2005 s/d Juni 2006Ketua / Wakil Ketua/ AnggotaTtd.NIP.2.Jumlah AK minimal untuk persyaratanpengangkatan pertama menjadiPengatur - Gol. Ruang II/c.

VerbalKEMENTERIAN KESEHATAN RISET DITJEN BINA KESMASAgenda :Diterima di Sekretariat TimDiterima di ArsipDiselesaikan oleh:.Diterima di EkspedisiDiperiksa oleh:DikirimPenunjukNomor:Kp.04.04.3.2. ..Jakarta,Terlebih dahuluTim Penilai Angka Kredit1.Galopong Sianturi, SKM:.2.Djasmidar, DCN, M.Kes.:.3.Ir. Sutanto, M.Kes:.Ditetapkan:a.n. MENTERI KESEHATAN RIPejabat Ybw...NIP.Lampiran:1 ( satu ) berkas.Perihal:Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Nutrisionisa.n. Dwi NurhayatiNIP. 140 254 164RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.

Pak-02Contoh :KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT DEPKESNOMOR : Kp. 04.04.3.2. 3776TENTANGPENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aDWI NURHAYATI2.Nomor Induk Pegawai140 254 1643.Nomor Seri Karpeg.E. 0097084.Tempat / Tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19725.Pangkat / Gol. Ruang (TMT )Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )6.Jenis KelaminPerempuan7.Pendidikan tertinggiAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaRSUP dr. Sardjito Yogyakarta.IIPENETAPAN ANGKA KREDITL A M AB A R UJUMLAH1UNSUR UTAMAa.Pendidikan1.Pendidikan sekolah dan memperoleh6060.00060.000Ijazah / gelar.2.Pendidikan dan Latihan mendapatSurat Tanda Tamat Pendidikan---dan Latihan ( STTPL )b.Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik-12.73512.735c.Pengembangan Profesi---JUMLAH UNSUR UTAMA-72.73572.7352UNSUR PENUNJANG-Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik-2.0002.000JUMLAH UNSUR PENUNJANG-2.0002.000JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG-74.73574.735Jumlah Angka Kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional NutrisionisIIIsebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c - Nutrisionis Pelaksana.Tembusan disampaikan kepada :a.n. MENTERI KESEHATAN1.Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.Pejabat Ybw.2.Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.3.Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta4.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.Cap/Ttd.5.Pegawai yang bersangkutan.NIP.Contoh :KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT DEPKESNOMOR : Kp. 04.04.3.2. 3776TENTANGPENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMasa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aDWI NURHAYATI2.Nomor Induk Pegawai140 254 1643.Nomor Seri Karpeg.E. 0097084.Tempat / Tanggal lahirSleman, 13 Nopember 19725.Pangkat / Gol. Ruang (TMT )Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )6.Jenis KelaminPerempuan7.Pendidikan tertinggiAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaRSUP dr. Sardjito Yogyakarta.IIPENETAPAN ANGKA KREDITL A M AB A R UJUMLAH1UNSUR UTAMAa.Pendidikan1.Pendidikan sekolah dan memperolehIjazah / gelar.2.Pendidikan dan Latihan mendapatSurat Tanda Tamat Pendidikandan Latihan ( STTPL )b.Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetikc.Pengembangan ProfesiJUMLAH UNSUR UTAMA2UNSUR PENUNJANG-Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,Makanan dan DietetikJUMLAH UNSUR PENUNJANGJUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANGJumlah Angka Kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan tenaga IIIsebagai : Gol. Ruang .. Nutrisionis ..Tembusan disampaikan kepada :Ditetapkan di : J a k a r t a1.Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.Pada Tanggal : 09 Juli 20062.Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.a.n. MENTERI KESEHATAN3.Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di JakartaPejabat Ybw.4.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.5.Pegawai yang bersangkutan.Cap/Ttd.NIP.

SK-PertamaContoh :KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : KP.04.04.3.2 3347TENTANGPENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONISMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAMenimbang:a.bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur NegaraNomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanyatercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Nutrisionisb.bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Nutrisionis.Mengingat:1.Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.2.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.3.Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.4.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2006.5.Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.6.Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.7.Keputusan Menpan Nomor 23 / Kep / M. Pan / 4 / 2001.8.Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.Memperhatikan:1.Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.2.Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 894/Menkes-Kesos/SKB/VIII/2001 danNomor 35 Tahun 2001 tanggal 16 Agustus 2001.3.Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Departemen Keuangan No. SE-82/PB/2006tanggal 10 Agustus 2006.M E M U T U S K A N :Menetapkan:PERTAMA:Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :N a m a:DWI NURHAYATITempat/Tanggal Lahir:Sleman, 13 Nopember 1972N I P:140 254 164Pangkat / Gol. Ruang:Pengatur - II/cJabatan:Nutrisionis PelaksanaUnit kerja:RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.Ke dalam jabatan fungsional Nutrisionis sebagai Nutrisionis Pelaksana dengan angka kredit 74,735K E D U A:Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Nutrisionissebesar Rp.197.000,- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.K E T I G A:Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinyaTembusan disampaikan kepada :1.Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.2.Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.3.Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.4.Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.5.Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Yogyakarta;6.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.7.Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta.8.pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.Ditetapkan di J a k a r t aPada tanggal 09 Agustus 2006a.n. MENTERI KESEHATANKepala Biro KepegawaianKepala Bagian Pengembangan Pegawai,Cap/Ttd.drg. S.R. Mustikowati, M.Kesdrg. A s t u t y, MARSNIP. 140 158 473NIP. 130 810 198

PAKPENETAPAN ANGKA KREDITNUTRISIONIS TERAMPILNOMOR : 800/ /U.1502/DISKES/2012INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten SarolangunMASA PENILAIAN : Tanggal 1 JULI 2010 S/D Tanggal 30 JUNI 2012IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1.N a m aWIDYA REZKI2.Nomor Induk Pegawai19860816 2009 03 2 0023.Nomor Seri Karpeg.P. 3311154.Tempat / Tanggal lahirPondok Tinggi / 16 Agustus 19865.Pangkat / Gol. Ruang (TMT )Pengatur - II/c6.Jenis KelaminPerempuan7.Pendidikan tertinggiAkademi Gizi8.JabatanNutrisionis Pelaksana9.Masa kerjaLamaTahun BulanBaruTahun Bulan10.Unit kerjaDinas KesehatanIIPENETAPAN ANGKA KREDITL A M AB A R UJUMLAH1UNSUR UTAMAa.Pendidikan1.Pendidikan sekolah dan memperoleh60.000-60.000Ijazah / gelar.2.Pendidikan dan Latihan mendapatSurat Tanda Tamat Pendidikan2-2dan Latihan ( STTPL )b.Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik0.25017.64217.892c.Pengembangan Profesi---JUMLAH UNSUR UTAMA0.25017.64279.8922UNSUR PENUNJANG-Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik1.350-1.350JUMLAH UNSUR PENUNJANG1.3501.350JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG63.60017.64281.242Jumlah Angka Kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional NutrisionisIIIsebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c - Nutrisionis Pelaksana.Ditetapkan di : SarolangunPada Tanggal : Mei 2012Kepal Dinas KesehatanKabupaten SarolangunH. ADNAN HS, SE, M.KesPembina TK INIP. 19631231 198412 1 012Tembusan disampaikan kepada :1.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sarolangun.2.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun3.Kepala Bidang Kesehatan Keluarga Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun4.Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.5.Pegawai yang bersangkutan.