DRUG INDUCED HEPATITIS E.C TB PARUTB PARU

MENINGITIS TB GRADE I

WIDIA TRISUSANTY110.2005.290

Pembimbing : dr. Yanti Widamayanti, SpPd

Assalamu’alaikum, Wr, Wb…

IDENTITAS IDENTITAS PASIENPASIEN

Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/tanggal lahir/umur : 34 tahun Suku Bangsa : Sunda Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP Alamat : Kp. Cisurupan Masuk RS : 20 Maret 2011

(23.25 WIB)

ANAMNESISANAMNESIS

Auto dan alloanamnesa (istri pasien) Senin, 28 Maret 2011, 1500 WIB (Hari Perawatan ke-8)

Keluhan Utama :Badan terasa lemah sejak 2 hari smrs

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RSU dr.Slamet Garut karena kondisi pasien sangat lemah, tidak bisa makan, tidak nyambung jika diajak komunikasi, dan kulit, mata menjadi semakin kuning

2 Hari SMRS penderita merasa lemas badan yang semakin memberat

sejak 1 hari SMRS mudah lelah jika beraktivitas. Saat tidur badan terasa pegal-pegal, nyeri kepala yang hebat seperti tertusuk-tusuk, sehingga

saat berdiri penderita merasa seperti ingin pingsan. Penderita merasakan mual dan muntah 4-5 kali perhari,

nafsu makannya menjadi menurun.

Sejak 4 hari SMRS penderita merasakan panas badan

yang tidak terlalu tinggi, terus menerus.

mual dan muntah masih dirasakan disertai nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke perut kiri atas, perut seperti terasa kembung.

7 hari SMRS penderita melihat kuning pada kedua mata,

kuku dan kulitnya. Air kencing menjadi seperti air teh dan

sedikit berwarna kemerahan. BAB berwarna seperti dempul. Penderita merasakan mual dan muntah. kadang disertai nyeri otot dan betis. penderita mendapat pengobatan TBC dari

poli DOTS RSU dr.Slamet Garut selama 1 bulan SMRS

Keluhan batuk masih ada, tidak berdarah dan kadang terasa sesak yang tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.

Sejak 3 bulan SMRS penderita mengeluh batuk berdahak dan berdarah. Penderita sering mengeluh berkeringat pada

malam hari disertai berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan dirasakan dengan agak

melonggarnya celana pasien mengalami demam yang terus menerus dan

demamnya hilang saat diberi obat penurun panas dari warung.

Riwayat minum obat - obatan lama diakui (1 bulan OAT) Riwayat penurunan berat badan yang nyata diakui Riwayat sering nyeri ulu hati bila terlambat makan diakui Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning

sebelumnya disangkal Riwayat mendapat transfusi, suntikan, di cabut gigi atau

di tatto disangkal Riwayat sering lemah badan, mudah lelah, lesu,

pandangan mata berkunag – kunang, pusing, jantung berdebar – debar disangkal

Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal

Selama dirawat di RS obat TB tidak diberikan dan gejala kuning berkurang.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit DM, darah tinggi, sakit jantung, trauma kepala, stroke, kejang disangkal

Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yangTidak ada anggota keluarga pasien yang

mempunyai keluhan yang sama mempunyai keluhan yang sama

seperti pasien.seperti pasien.

Penyakit DahuluPenyakit Dahulu

Tuberkulosis 3 bulan yang lalu

Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga

Istri pasien, 30 tahun pernah menderita sakit TB paru, telah selesai pengobatan dan dinyatakan sembuh oleh dokter

Adakah kerabat yang menderita

TuberkulosaTuberkulosa : Istri: Istri

ANAMNESIS SISTEM

Kulit kuning/ikterus, keringat malam Kepala sakit kepala Mata kuning Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (jantung/paru) sesak nafas ringan,

batuk darah, batuk

Abdomen (Lambung/Usus) rasa kembung, mual, muntah, tinja warna dempul

Saluran Kemih/ Alat Kelamin BAK seperti air teh

Saraf dan otot Tidak ada keluhan

Ekstremitas Tidak ada keluhan

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg Berat badan sekarang (Kg): tidak

Diperiksa Pasien merasakan berat badan menurun

dari ukuran celana pakaian yg dipakai

RIWAYAT HIDUPRIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : dirumah ditolong oleh dukun Riwayat Imunisasi : Pasien lupa Riwayat Makanan

Frekwensi / Hari : 2-3 x/hariJumlah / Hari : cukupVariasi /Hari : cukupNafsu makan : biasa

Pendidikan : SMP Kesulitan

Keuangan : CukupPekerjaan : PedagangKeluarga : Sederhana

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan UmumPemeriksaan Umum

Tinggi badanTinggi badan : 155 cm: 155 cm Berat badanBerat badan : kg: kg Tekanan darahTekanan darah : : 100/70 mmHg100/70 mmHg Nadi = Nadi = heart rateheart rate : : 80 x/menit80 x/menit SuhuSuhu : : 36,4 0C36,4 0C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 28 x/menit28 x/menit - thorakoabdominal - thorakoabdominal Keadaan giziKeadaan gizi : tidak diperiksa: tidak diperiksa KesadaranKesadaran : : Compos mentisCompos mentis, , tampak sakit sedangtampak sakit sedang SianosisSianosis : -: - Edema umumEdema umum : -: - HabitusHabitus : asthenikus: asthenikus Cara berjalanCara berjalan : normal: normal Mobilitas (Aktif/Pasif)Mobilitas (Aktif/Pasif) : aktif: aktif

ASPEK KEJIWAANASPEK KEJIWAAN

Tingkah lakuTingkah laku : : wajar wajar Alam perasaanAlam perasaan:: biasabiasa Proses pikirProses pikir :: wajarwajar

KULITKULIT

Warna Warna : : sawo matangsawo matang Efloresensi Efloresensi : : (-)(-) Jaringan parut Jaringan parut : : (-)(-) Pigmentasi Pigmentasi : : (-) (-) Pertumbuhan rambut Pertumbuhan rambut : : normalnormal Pembuluh darah Pembuluh darah : : tidak melebartidak melebar Suhu raba Suhu raba : : hangathangat Keringat umum Keringat umum : : (-)(-)

Setempat Setempat : : (-)(-) TurgorTurgor : : cukupcukup Ikterus Ikterus : (: (+)+) Lapisan lemak Lapisan lemak : : cukupcukup Edema Edema : : (-)(-)

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula Submandibula Leher Leher Supraklavikula Supraklavikula Tidak

teraba pembesaran Ketiak Ketiak Lihat paha Lihat paha

KEPALAKEPALA

Ekpresi wajah Ekpresi wajah : : normalnormal Simetri muka Simetri muka : : simetrissimetris RambutRambut : : tebal, hitam, tidak tebal, hitam, tidak

mudah rontok mudah rontok Pembuluh darah temporalPembuluh darah temporal : : terabateraba

MATAMATA

Exophthalmus Exophthalmus : : (-/-)(-/-) Enopthalmus Enopthalmus : : (-/-)(-/-) Kelopak Kelopak : : NormalNormal Lensa Lensa : : NormalNormal Konjungtiva Konjungtiva : : Tidak anemisTidak anemis Visus Visus : : Tidak diperiksaTidak diperiksa Sklera Sklera : : Ikterik (+/+) Ikterik (+/+) Gerakan mata Gerakan mata : : NormalNormal Lapangan Penglihatan Lapangan Penglihatan : : NormalNormal Tekanan bola mata Tekanan bola mata : : Tidak diperiksaTidak diperiksa Deviatio konjungae Deviatio konjungae : : Tidak adaTidak ada Nystagmus Nystagmus : : (-/-)(-/-)

TELINGATELINGA

TuliTuli : : (-/-)(-/-) Selaput pendengaran Selaput pendengaran : : tidak diperiksatidak diperiksa LubangLubang : : normalnormal Penyumbatan Penyumbatan : : (-/-)(-/-) SerumenSerumen : : (-/-)(-/-) PendarahanPendarahan : : (-/-)(-/-) CairanCairan : : (-/-)(-/-)

HIDUNGHIDUNG

Bentuk : Normal Penyumbatan : (-/-) Lubang : (+/+) Deviasi : (-) Sekret : (-/-) Pernafasan Cuping hidung : (-)

MULUTMULUT

Bibir : lembab Tonsil : T1-T1 tenang Langit-langit : Normal Bau pernafasan : Biasa Gigi geligi : Caries (-) Trismus : (-) Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : (-) Lidah : Tidak deviasi Frenulum lingua : ikterik

Tidak teraba pembesaran

LEHERLEHER

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : normal (5-2 cmH2O)Tekanan Vena Jugularis (JVP) : normal (5-2 cmH2O)

Kelenjar Tiroid Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Kelenjar Limfe

DADADADA

Bentuk : Simetris kanan = kiri

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Buah dada : Tidak ada kelainan

PARU-PARUPARU-PARU

Inspeksi Inspeksi : : Simetris hemitorak kanan-kiri, depan-belakang saat statis dan dinamis

Palpasi Palpasi : : Simetris hemitorak kanan-kiri, depan-

belakang saat fremitus fokal dan taktil Perkusi Perkusi : :

Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi Auskultasi : :

VBS kanan = kiri, ronkhi +/+, wheezing -/-

JANTUNGJANTUNG Inspeksi :

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : - Batas kanan ICS IV linea parasternal dekstra- Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra

- Batas jantung atas ICS II linea sternalis dekstra

Auskultasi : BJ I – II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

PEMBULUH DARAH

Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis

Teraba Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibilias Posterior

PERUTPERUT

Inspeksi : Dinding perut datar, lembut, venektasi (-)

Palpasi : Lembut, nyeri tekan perut kanan atas dan kiri atas (+)Hati : Teraba membesar, 1 cm di bawah arcus

costae, 2 cm di bawah procesus xyphoideus,

permukaan rata, tepi tajam

Limpa : Tidak teraba membesarGinjal : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Refleks Dinding Perut : (+)

ANGGOTA GERAKANGGOTA GERAK

Lengan kanan/kiriTonus otot : (+/+)Massa : (-/-)Sendi : (+/+)Gerakan : (+/+)Kekuatan : 5/5

Tungkai dan Kaki kanan/kiriLuka : (-/-)Varises : (-/-)Tonus otot : (+/+)Massa : (-/-)Sendi : (+/+)Gerakan : (+/+)Kekuatan : 5/5Edema : (-/-)

STATUS NEUROLOGISTATUS NEUROLOGI Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : GCS (E = 4, M = 6, V = 5) = 15 Kualitatif : baik Orientasi : baik Jalan pikiran : baik Daya ingat : baik Kemampuan bicara : baik Sikap tubuh : setengah duduk Cara berjalan : belum bisa dinilai (karena pasien sakit) Gerakan Abnormal : tidak ada   Meningeal Sign : kaku kuduk (+) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Kernig (-)

LABORATORIUM LABORATORIUM 20 MARET 2011 Haemoglobin : 12,8 gr/dl Hematokrit : 38 % LED : 130/136 mm/jam Leukosit : 19.400 /mm3

Trombosit : 261.000/mm3

Ureum : 53 mg/dl Creatinin : 1,36 mg/dl Bilirubin total : 10,44 mg/dl Bilirubin direk : 8,11 mg/dl SGOT : 1266 u/lt SGPT : 1088 u/lt GDS : 29 mg% Ureum : 14,9 mg% Kreatinin : 0,5 mg%

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Thorax PA Tgl 24 Maret 2011

Terdapat corakan bronkovaskuler bertambah. Tampak bercak-bercak kesuraman pada kedua paru. Diafragma dbn.

Kesan : cor : tidak membesar

Pulmo : proses TB

duplex

RINGKASANRINGKASAN

Pasien laki-laki 34 tahun, mengeluh lemas pada badan, disertai

kuning/ikterik pada mata dan ujung kuku, Bak berwarna seperti

the, BAB berwana seperti dempul, disertai nyeri perut kanan atas

yang menjalar ke kiri dirasakan setelah 3 minggu minum OAT

Pasien sedang dalam pengobatan TB paru yang berlangsung 1

bulan

1minggu SMRS pasien demam, mual,muntah, lemas, tidak bisa

makan, pusing dan bicara kacau.

Pemeriksaan fisik : - tampak sakit sedang, gizi cukup, compos mentis

- tanda – tanda vital dalam batas normal- sklera ikterik, frenulum lingua ikterik- hepatomegali

Pemeriksaan laboratorium :

Hematokrit : 38 % Bilirubin Total : 10,44 mg/dl

LED : 130/136 mm/jam Bilirubin direk : 8,11 mg/dl

Leukosit : 19.400/mm3 SGOT : 1266 u/lt

Ureum: 14,9 mg/% SGPT : 1088 u/lt

Creatinin : 1,36 mg/dl

DIAGNOSA DIAGNOSA KERJAKERJA

Drug Induced Hepatitis e.c Drug Induced Hepatitis e.c OATOAT

TB Paru TB Paru

Meningitis TB Grade IMeningitis TB Grade I

PENGKAJIANPENGKAJIANDIAGNOSIS KERJA : DIAGNOSIS KERJA : drug induced Hepatitis e.c OATdrug induced Hepatitis e.c OAT

Yang mendukung :Yang mendukung :1. Anamnesis1. Anamnesis : - ditemukan gejala – gejala umum hepatitis : - ditemukan gejala – gejala umum hepatitis1,2,3,4,51,2,3,4,5 ; ;

Mata kuning, alaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala Mata kuning, alaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran saluran napas atas, anoreksia, mual, muntah, diare maupun konstipasi napas atas, anoreksia, mual, muntah, diare maupun konstipasi

- pasien sedang dalam pengobatan TB 1 bulan- pasien sedang dalam pengobatan TB 1 bulan

- gejala mata kuning pasien berkurang setelah obat TB dihentikan- gejala mata kuning pasien berkurang setelah obat TB dihentikan

Pasien juga merasakan lemah badan, mudah lelah, nyeri kepala, pegal – pegal, nafsu makan berkurang, mual dan

pernah muntah 2-3x/hari berisi cairan dan sisa makanan.BAK berwarna seperti teh, BAB berwarna dempul

...pasien mengaku sedang minum obat TB; Pirazinamid, Rifampisin, INH dan vitamin B6, yang sudah berlangsung selama 1 bulan dan tidak pernah berhenti minum obat,...

Pasien merasakan sedikit perubahan, mata pasien tetap berwarna kuning walaupun sudah sedikit berkurang

daripada sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik:- kedua sklera ikterik- frenulum lingua ikterik- hepatomegali

3. Pemeriksaan laboratorium : - hiperbilirubin- SGOT tinggi- SGPT tinggi

Yang tidak mendukung :

Belum dilakukan pemeriksaan HBsAg pada saat masuk RS

Meningitis TB Grade IYang mendukung diagnosis

Pasien mempunyai riwayat TB dan dalam pengobatan TB

Pasien 4 hari demam SMRS, demam terus menerus Mual,muntah, penurunan berat badan, malaise,

sakit kepala Tidak nyambung saat diajak komunikasi tetapi

sampai terjadinya penurunan kesadaran Pemeriksaan rangsang meningeal : kaku kuduk (+)

Yang tidak mendukung diagnosis :Belum dilakukannya lumbal pungsi (LCS)

DAFTAR MASALAH

Drug Induced Drug Induced Hepatitis e.c OATHepatitis e.c OAT

TB Paru TB Paru

Meningitis Grade IMeningitis Grade I

RENCANA PENGELOLAAN

PdxPdx : pemeriksaan bilirubin total dan direk, SGOT,SGPT, HbsAg,: pemeriksaan bilirubin total dan direk, SGOT,SGPT, HbsAg,

USG hepatobilierUSG hepatobilier

PthPth : Stop OAT: Stop OAT

Inf Rl 20-30 gtt/menit Inf Rl 20-30 gtt/menit

Pasang NGTPasang NGT

Ciprofloxacin 2 x 500mg poCiprofloxacin 2 x 500mg po

Ceftriaxon 1x 2 gr ivCeftriaxon 1x 2 gr iv

Ranitidin 2 x 1 amp ivRanitidin 2 x 1 amp iv

Curcuma 1 x 1 tab poCurcuma 1 x 1 tab po

PedPed : Bed rest: Bed rest

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnyapenyakitnya

Diet cair per NGTDiet cair per NGT

1. Drug Induce Hepatitis ec OAT

RENCANA PENGELOLAAN

Pdx : pemeriksaan radiologi, laboratorium darah (LED), sputum SPS, uji serologi

Pth : O2 2 lt/mnt

Dexamethason 3X1 Etambutol 1 x 75 mg po

Streptomisin 20mg/kgBB/hari im Salbutamol 2 x 2mg po (jika sesak)

Ped : tirah baring Jika batuk tutup mulut dengan sapu

tangan atautissue

2. TB Paru

RENCANA PENGELOLAAN

PdxPdx : pemeriksaan LCS, kultur LCS : pemeriksaan LCS, kultur LCS PthPth : 02 2-4 lt/menit (jika sesak): 02 2-4 lt/menit (jika sesak)

Diet TKTPDiet TKTP

Obat TB (RHZE) tetapi pada pasien ini Obat TB (RHZE) tetapi pada pasien ini disertaidisertai

dengan drug induced hepatitis maka RHZ dengan drug induced hepatitis maka RHZ dihentikandihentikan

diganti dengan sterptomisin 1x750 mg imdiganti dengan sterptomisin 1x750 mg im PedPed : Istirahat : Istirahat

3. Meningitis TB Grade I

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis paru merupakan masalah kesehatan

Pengobatan Tb paru biasanya dipakai obat - obat seperti:INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin, EtambutolSering hepatotoksik adalah INH, Rifampisin dan Pirazinamid

Rifampisin etek toksis pada fungsi hati yang normal (reaksi hipersensitifitas)

Pirazinamid efek hepatotoksik 1 2% dan gejala ikterus 3 4%

Penanda dini dari hepatotoksik adalah :peningkatan enzim - enzim transaminase dalam serum yang terdiri AST/GOT yang disekresikan dengan ALT/GPT

Drug induced hepatitis (DIH) akibat OAT menyebabkan peningkatan kadar AST & ALT serum

PEMBAHASAN

Hepatitis

Proses peradangan difus pada jaringan hati Gejala klinis yang khas, yaitu: lemah badan, kencing

berwarna seperti air teh, mata bahkan seluruh badan menjadi kuning1,2,4.

Pada kasus ditemukan gejala umum hepatitis :

Perubahan warna pada mata, kuku dan kulit menjadi kuning 7 hari SMRS. Diikuti demam pada 4 hari SMRS. mual dan muntah. Muntah cairan sebanyak 4-5 kali dalam sehari.

perubahan pada air kencing menjadi berwana seperti the, BAB berubah menjadi warna kepucatan seperti dempul.

Pada kasus, pasien menyadari matanya menjadi

berwarna kuning setelah 3 minggu mengkonsumsi OAT

jadi hepatitis pada pasien ini karena obat OAT

Berdasarkan penyebabnya, hepatitis dapat dibagi atas1,4: hepatitis oleh virus hepatitis oleh bakteri hepatitis oleh obat-obatan

Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakitnya: hepatitis akut hepatitis kronik.

.

Pada drug induced hepatitis, peningkatan SGOT/SGPT bisa jauh

melebihi nilai normal3,5.

Hb = 12,8 gr/dlBil. total = 10,44 mg/dlBil. direk = 8,11 mg/dl

SGOT=1266 /lSGPT=1088 /l

Pada drug induced hepatitis didapatkan bahwa keluhan bisa

berkurang bila faktor pencetusnya turut dihilangkan.

... Selama perawatan di RS OAT dihentikan, pasien merasakan perubahan, mata pasien tetap berwarna kuning walaupun sudah sedikit

berkurang daripada sebelumnya.

Terapi Drug Induced Hepatitis

Bila klinik (+) (ikterik,gejala mual,muntah) OAT stop Bila gejala klinis (-) laboratorium, terdapat kelainan :

Bilirubin > 2 : OAT Stop SGOT,SGPT >5 kali : OAT stop SGOT, SGPT >3 kali teruskan pengobatan, dengan

pengawasan.

Terapi pada pasien ini sudah tepat dengan menghentikan OAT, hal ini disebabkan krn

adanya gejala klinik pasien (+) peningkatan kadar SGOT,SGPT > 5 kali

TUBERKULOSIS PARU

Disebabkan oleh kuman microbacterium Tuberculosis

Menegakkan DiagnosisMenegakkan Diagnosis

AnamnesaAnamnesa

Gejala :

1. Gejala Respiratorik : batuk, hemoptusis, sesak nafas

2. Gejala sistemik : demam, malaise, nafsu makan

menurun penurunan berat badan,

keringat malam Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan Radiologi Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

DIAGNOSIS TBDIAGNOSIS TB

Obat Anti TuberkulosisObat Anti Tuberkulosis4,54,5

PANDUAN OAT KLASIFIKASI &TIPE PENDERITA

FASE AWAL FASE LANJUTAN

Kategori 1 - BTA (+) baru- Sakit berat : BTA (-) luar paru

2HRZS(E)2HRZS(E)

4RH4R3H3

Kategori 2 Pengobatan ulang :- Kambih BTA (+)- Gagal

2RHZES/1RHZE2RHZES/1RHZE

5RHE5R3H3E3

Kategori 3 - TB paru BTA (-)- TB luar paru

2RHZ2RHZ/2R3H3Z3

4RH/7RH4R3H3

Rencanakan bulan

Pengobatan tuberkulosis pada pasien termasuk kategori 3, TB tulang.

pasien mengaku baru pertama kali mengalami batuk-batuk, didiagnosis dokter sebagai TB paru, berobat kepoli DOTS dan mendapat terapi,

Jadi pasien mendapat terapi OAT kategori 1

2 kali kunjungan tiap 2 minggu (1 bulan), dan 3 minggu minum OAT

Dosis OATDosis OAT4,54,5

OBAT DOSIS

SETIAP HARI DUA KALI/MINGGU

TIGA KALI/MINGGU

ISONIAZID 5 mg/kgBBMaks.400 mg

15 mg/kgBBMaks.900 mg

15 mg/kgBBMaks.900 mg

RIFAMPISIN 10 mg/kgBBMaks.600 mg

10 mg/kgBBMaks.600 mg

10 mg/kgBBMaks.600 mg

PIRAZINAMID 15-30 mg/kgBBMaks.2 gram

50-70 mg/kgBBMaks.4 gram

50-70 mg/kgBBMaks.3 gram

ETAMBUTOL 15-30 mg/kgBBMaks.2,5 gram

50 mg/kgBB 25-30 mg/kgBB

STREPTOMISIN 15 mg/kgBBMaks.1 gram

25-30 mg/kgBBMaks.1,5 gram

25-30 mg/kgBBMaks.1 gram

..(pasien mengaku sedang minum obat TB; Pirazinamid, Rifampisin, INH dan vitamin B6 masing – masing 1x/hari),

yang sudah berlangsung selama 1 bulan dan tidak pernah berhenti minum obat..

Perhitungan pemberian dosisnya kemungkinan sebagai berikut (diketahui BB pasien rata-rata 45 kg, memakai dosis harian):

INH 45 kg x 5 mg/kgBB = 225 mg (sedian 300mg) Rifampisin 45 kg x 10 mg/kgBB = 450 mg (sedian 450mg) Pirazinamid 45 kg x 20 kgBB = 900 mg (sedian 1000mg)

Pemberian obat TBPemberian obat TB

Nama obat BB < 50 kg BB > 50 Kg Sedian

INH 300 mg 400 mg 300mg, 400mg, 600 mg Tab

Rifampisin 450 mg 600 mg Cap 300 mg, 450 mg

Pirazinamid 1000 mg 2000 mg Tab 500 mg

Etambutol 750 mg 1000 mg Tab 250 mg, 500 mg

Streptomisin 750 mg 1000 mg Inj 1gr, 5 gr

Efek samping OATEfek samping OAT1,2,4,51,2,4,5 OBAT REAKSI

SERING KADANG JARANG

ISONIAZID

Kelainan metabolik(hepatotoksik)

HepatitisReaksi kulit (beri CTM)

Neuropati perifer

KejangNeuritis opticGejala mental

Anemia hemolitikAnemia aplastikAgranulositosisGinekomastia

RIFAMPISIN

Harus pertama di stopbila drug induced:

5x peningkatanSGOT/SGPT

Katalisator INH untukkelainan metabolik

Hepatitis/ikterusReaksi kulitGejala GIT

Purpura (STOP!)Trombositopenia

FebrisFlu like syndrome

SyokAnemia hemolitik

PIRAZINAMID AnoreksiaNauseaFlushing

HepatitisVomittingAtrhalgia

Reaksi kulit

Anemia sideroblastikFoto sensitivitas

ETAMBUTOL(> 50 tahun)

- Neuritis retrobulbarAthralgia

Reaksi kulitHepatitis

Neuropati perifer

STREPTOMISIN Reaksi kulitTinitusBaal

VertigoAtaksiaKetulian

Keusakan ginjalAnemia aplastikAgranulositosis

Manifestasi yang tampak dominan adalah efek samping dari pemakaian obat

rifampisin, Isoniazid,pirazinamid

7 hari smrs, penderita mengeluh panas badan yang tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus siang sama

dengan malam. Keluhan panas badan dirasakan selama 2 hari kemudian mulai berangsur membaik. Pasien juga

merasakan lemah badan, mudah lelah, nyeri kepala, pegal – pegal, nafsu makan berkurang, mual dan pernah muntah 2-3x/hari berisi cairan dan sisa

makanan

Faktor resiko hepatoksisitas

Usia lanjut Penderita perempuan Status nutrisi buruk Konsumsi tinggi alkohol Mempunyai dasar penyakit hati Karier hepatitis B Prevalensi hepatitis viral Hipoalbumin Tuberkulosis lanjut Pemakaian obat yang tidak sesuai aturan

Efek hepatotoksik juga dipengaruhi :

Dosis yang digunakan Proses metabolisme obat

dipengaruhi oleh faktor umur, jenis kelamin, lingkungan dalam lambung dan penyakit hepar

(AST/GOT)(AST/GOT)

FAKTOR METABOLISME FAKTOR METABOLISME DI DALAM TUBUHDI DALAM TUBUH

Penanda dini dari hepatotoksik Penanda dini dari hepatotoksik

Peningkatan enzim-enzim Peningkatan enzim-enzim transaminase dalam serumtransaminase dalam serum1,3,51,3,5

1. aspartate amino transaminase/ 1. aspartate amino transaminase/ glutamate oxaloacetate transaminase glutamate oxaloacetate transaminase (AST/GOT)(AST/GOT)

2. alanine amino transferase/2. alanine amino transferase/glutamate pyruvate transaminase glutamate pyruvate transaminase (ALT/GPT)(ALT/GPT)

(ALT/GPT)(ALT/GPT)

SGOTSGOT

Enzim mitokondria dalam jantung, hati, otot Enzim mitokondria dalam jantung, hati, otot dan ginjaldan ginjal

SGPT SGPT

Sitosol yang dijumpai dalam hati Sitosol yang dijumpai dalam hati

EFEK INH

Kerusakan hati diduga karena hasil metabolit INH berupa asetilhidrazin

Kenaikan konsentrasi aminotransferase serum

EFEK RIFAMPISIN

Peningkatan serum transaminase

Peningkatan bilirubin Efek khoIestatik

KOMBINASI INH & RIFAMPISIN

Kombinasi INH dengan rifampisin ternyata lebih toksik daripada kombinasi INH dengan streptomisin karena pada kombinasi tersebut dihasilkan lebih banyak metabolit toksik5

Rifampisin bekerja sinergis dengan INH pada hati, dapat menimbulkan ikterus dan peningkatan asimptomatik kadar enzim aspartat dan amino transaminase3,5.

Meningitis Tuberkulosameningitis serosa yang disebabkan oleh infeksi kuman mikrobakterium tuberkulosa yang mengenai arachnoid atau selaput otak, piameter, cairan serebrospinal didalam system ventrikel akibat komplikasi TB primer

Sindrom meningitis yaitu berupa : Demam Nyeri kepala hebat Gangguan kesadaran Kejang Adanya tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk positif Tes brudzinsky positif Tes kernig positif

Pembagian stadium meningitis tuberkulosa menurut Medical Research Council Of Great Britain (1948)

Stadium IPenderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinis meningitis, tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala

Stadium IIKelainan gejala diatas bisa didapat gejala deficit neurologi fokal

Stadium IIIGejala diatas disertai penurunan kesadaran

Dari anamnesa gejala didapatkan seminggu sebelum masuk RS pasien mengeluh demam tetapi tidak diukur suhu, Nyeri kepala, Mual dan muntah, Tidak ada nafsu makan, Penurunan berat badan, saat masuk rumah sakit pasien tidak bisa diajak komunikasi,dimana bicara nya kacau dan tidak nyambung saat diajak bicara, tetapi tidak sampai terjadinya penurunan kesadaran dari anamnesa yang didapat diagnosis Meningitis Grade I sudah tepat

Dan diperjelas dengan pemeriksaan neurologis dimana kaku kuduk (+), foto thoraks terdapat corakan bronkovaskuler bertambah. Tampak bercak-bercak kesuraman pada kedua paru.

Terapi Meningitis TB Terapi meningitis TB sama seperti terapi

pasien TB paru, jika Bila terdapat drug induce hepatitis

pemberian Rifampisin dan pirazinamid dihentikan diganti dengan streptomisin 1 gram.

Terapi meningitis tuberkulosa yang diberikan pada kasus ini sudah tepat karena

meningitis Tb disertai dengan drug induced hepatitis maka pengobatannya dengan menghentikan obat OAT yang bersifat

hepatotoksik (Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid) dan diganti dengan

Streptomisin yang diberikan 1x 75mg per im

TERIMA KASIH

Wassalam….Wassalam….

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

1.1. Bayupurnama, Putut. Hepatotoksisitas zimbas Obat. Dalam: Bayupurnama, Putut. Hepatotoksisitas zimbas Obat. Dalam: Buku Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I edisi IVAjar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I edisi IV. Perhimpunan Dokter . Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006: 471-42006: 471-4

2.2. Davey, Patrick. Davey, Patrick. Ikterus, Tuberkulosis. Dalam: Ikterus, Tuberkulosis. Dalam: At a Glance MedicineAt a Glance Medicine. . Penerbit Erlangga. Jakarta. 2005: 44, 220-5, 296-7Penerbit Erlangga. Jakarta. 2005: 44, 220-5, 296-7

3.3. Corwin, Elizabeth. Tuberculosis, Hati. Corwin, Elizabeth. Tuberculosis, Hati. Dalam: Dalam: Buku Saku Buku Saku PatofisiologiPatofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000: 414-20, . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000: 414-20, 578-83578-83

4.4. Mansjoer, Arif. Pulmonologi, Hepatologi. Dalam: Mansjoer, Arif. Pulmonologi, Hepatologi. Dalam: Kapita Selekta Kapita Selekta Kedokteran, jilid I edisi ketigaKedokteran, jilid I edisi ketiga. Media Aesculapius Fakultas . Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001: 472-6, 513-5Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001: 472-6, 513-5

5.5. http://www.kalbe.co.id/http://www.kalbe.co.id/07EvaluasiFaalHatiPenderitaTuberkulosis.pdf.html07EvaluasiFaalHatiPenderitaTuberkulosis.pdf.html

6.6. Mycek, Mary J. Obat-obat Antimikrobial. Dalam: Mycek, Mary J. Obat-obat Antimikrobial. Dalam: Farmakologi Ulasan Farmakologi Ulasan Bergambar,edisi 2Bergambar,edisi 2. Widya Medika. Jakarta. 2001: 335-9. Widya Medika. Jakarta. 2001: 335-9