LO 1 Memahami dan Menjelaskan Limfadenopati

1.1 Definisi Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar

dari 1 cm. Kepustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliaka, atau poplitea dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.

Berdasarkan luas, limfadenopati: Generalisata: limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda. Lokalisata: limfadenopati pada 1 regio.

Dari semua kasus pasien yang berobat ke sarana layanan kesehatan primer, sekitar ¾ penderita datang dengan limfadenopati lokalisata dan 1/4 sisanya datang dengan limfadenopati generalisata.

1.2 Etiologi Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:a. Infeksi

Infeksi virus

Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus.

Virus lainnya, yaitu Epstein Barr Virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV).

Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang merupakan salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang pada beberapa hari atau minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan sering kali penyakit ini dianggap penyakit flu (influenza like illness).

Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari darah. Sebagian melarikan diri ke sistem limfatik untuk bersembunyi dan menggandakan diri dalam sel di KGB, diperkirakan hanya sekitar 2% virus HIV ada dalam darah. Sisanya ada pada sistem limfatik, termasuk limpa, lapisan usus dan otak. Pada penderita HIV positif, aspirat KGB dapat mengandung immunoblas yang sangat banyak. Pada beberapa kasus juga tampak sel-sel imatur yang banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit dijumpai sel folikel, immunoblas dan tingible body macrophage, tetapi banyak dijumpai sel-sel plasma.

Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy / PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri. PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali.

Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:- Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening- Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap

kelompok- Berlangsung lebih dari satu bulan- Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya

Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal. Biasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah. Kelenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan dengan cara menyentuhnya. Biasanya kelenjar ini berukuran sebesar kacang polong sampaisebesar buah anggur.

Infeksi bakteri

Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau Staphylococcus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubo-ovarian.

Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB berwarna merah, panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi.

Pada infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, aspirat tampak karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma. Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan kromatin halus.

b. Keganasan Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga

dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok.

Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyak dan pucat.

Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada penderita usia lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.

c. Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus (SLE).

d. Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata. Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac).

e. Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.

Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran KGB tersebut.

1.3 Manisfetasi Klinis

Tanda dan gejala secara umum:

Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC. Sering keringat malam. Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan. Timbul benjolan di bagian leher.

1.4 Patofisiologis

Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.

Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39 - 40).

1.5 klasifikasi

1.6 Diagnosis dan DD

Diagnosis

Anamnesis

Dari anamnesis, dokter harus mempertimbangkan empat poin kunci mengetahui riwayat klinis pasien. Pertama, umur pasien saat mengalami limfadenopati karena ukuran kelenjar sangat bervariasi tergantung umur penderita. Kedua, adanya gejala konstitusional seperti demam, penurunan berat badan, kelelahan atau berkeringat malam hari yang mengarahkan ke gangguan seperti tuberkulosis, limfoma, penyakit vaskular kolagen, infeksi yang non spesifik atau keganasan. Ketiga, ada petunjuk epidemiologi tertentu seperti paparan saat kerja, perjalanan ke daerah, perilaku berisiko tinggi atau adanya mengkonsumsi obat tertentu yang megarahkan gangguan tertentu. Keempat, karakteristik dari limfadenopatinya termasuk onset dan durasi terjadinya, lokasi, ukuran, nyeri, konsistensi atau terfiksasi.

-Umur Penderita

Umur adalah pertimbangan yang paling penting karena dapat membantu memprediksi kemungkinan proses jinak maupun ganas. Pada pasien yang lebih muda dari 30 tahun, limfadenopati oleh karena proses jinak didapatkan sekitar 80 % dari pasien limfadenopati, sedangkan pada orang tua yang dari 50 tahun, limfadenopati oleh karena proses keganasan diperkirakan sekitar 60%. Kelenjar getah bening umumnya tidak teraba pada bayi baru lahir. Pada anak umur lebih muda, KGB yang teraba di daerah servikal, aksila, dan inguinal sering masih dikatakan normal. "Shotty" limfadenopati adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan adanya KGB yang tidak terfiksasi, disebut demikian karena kemiripannya dengan ‘gotri’ di bawah kulit. Anak kurang dari 5 tahun, dikatakan memiliki KGB yang teraba pada anak sehat sebesar 44%, sedangkan 64% dari anak-anak yang sakit memiliki KGB yang teraba. Kelenjar getah bening teraba yang paling umum antara usia 3 dan 5 tahun.

Diagnosis diferensial limfadenopati akan berubah seiring dengan bertambahnya umur. Sebagai contoh, limfoma Hodgkin merupakan penyebab penting dari limfadenopati pada populasi pasien remaja dan dewasa, tetapi jarang terjadi sebelum umur 10 tahun. Dengan demikian, penyakit Hodgkin harus dipertimbangkan pada seorang remaja yang tampaknya baik namun memiliki pembesaran KGB patologis pada servikal atau supraklavikula, dari anak umur 3 tahun yang memiliki temuan klinis yang sama. Penyakit menular seksual adalah penyebab umum dari limfadenopati inguinal di akhir masa remaja dan dewasa. Sebaliknya, infeksi saluran pernafasan atas, otitis, dan konjungtivitis sering menyebabkan limfadenopati servikalis reaktif kronis pada kelompok taman kanak-kanak dan usia dini.

- Gejala Konstitutional

Gejala konstitusional yang sering dihubungkan dengan limfadenopati yang ganas yaitu panas, keringat malam, penurunan berat badan lebih dari 10 % dalam 6 bulan, pruritus

atau rash, atralgia, atau fatigue. Sedangkan gejala dengan atralgia, kelemahan otot dan adanya rash pada kulit sering dihubungkan ke arah penyakit autoimun seperti rematoid artritis, lupus eritematosus, atau dermatomyositis. Adanya limfadenopati servikalis sering diikuti gejala konstitusional seperti fatigue, malaise, panas atau nyeri menelan.

- Riwayat Paparan

Riwayat paparan (eksposur) sangat penting untuk menentukan penyebab limfadenopati. Paparan hewan dan serangga, penggunaan obat-obatan yang lama, kontak dengan penyakit menular, dan riwayat infeksi berulang penting dalam evaluasi limfadenopati. Paparan travelrelated dan status imunisasi harus dicatat, karena banyak penyakit tropis atau nonendemic dapat dikaitkan dengan limfadenopati persisten, termasuk tuberkulosis, tripanosomiasis, tifus, leishmaniasis, tularemia, brucellosis, dan anthrax. Paparan lingkungan seperti tembakau, alkohol, dan radiasi ultraviolet meningkatkan kecurigaan kearah karsinoma metastasis pada organ, kanker kepala dan leher, dan keganasan pada kulit.Paparan kerja terhadap silikon atau berilium juga dapat menyebabkan limfadenopati. Riwayat seksual dan orientasi seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinalis dan leher rahim oleh karena penyakit menular seksual. Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga mungkin meningkatkan kecurigaan penyebab limfadenopati oleh karena keganasan, seperti karsinoma payudara atau sindrom familial dysplastic nevus dan melanoma.(Tabel 3,4)

Tabel 3. Riwayat Paparan untuk Diagnosis Limfadenopati

Exposure Diagnosis

A. GeneralCat Cat-scratch disease, toxoplasmosisUndercooked meat ToxoplasmosisTick bite Lyme disease, tularemiaTuberculosis Tuberculous adenitisRecent blood transfusion or transplant Cytomegalovirus, HIVHigh-risk sexual behavior HIV, syphilis, herpes simplex virus,

cytomegalovirus, hepatitis B infectionIntravenous drug use HIV, endocarditis, hepatitis B infectionB. OccupationalHunters, trappers TularemiaFishermen, fishmongers, slaughterhouse workers

Erysipeloid

C. Travel-relatedArizona, southern California, New Mexico, western Texas

Coccidioidomycosis

Southwestern United States Bubonic plagueSoutheastern or central United States HistoplasmosisSoutheast Asia, India, northern Australia

Scrub typhus

Central or west Africa African trypanosomiasis (sleeping sickness)Central or South America American trypanosomiasis (Chagas' disease)East Africa, Mediterranean, China, Latin America

Kala-azar (leishmaniasis)

Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Egypt, Indonesia

Typhoid fever

Tabel 4. Obat-Obatan Penyebab Limfadenopati

Medications That May Cause Lymphadenopathy

Allopurinol (Zyloprim) Hydralazine (Apresoline)Atenolol (Tenormin) PenicillinCaptopril (Capozide) Phenytoin (Dilantin)Carbamazepine (Tegretol) Primidone (Mysoline)Cephalosporins Pyrimethamine (Daraprim)Sulfonamides QuinidineSulindac (Clinoril)

Pemeriksaan Fisik

Ketika Limfadenopati terlokalisasi, klinisi harus memeriksa daerah mana yang dialirkan oleh KGB untuk bukti adanya infeksi, lesi kulit atau tumor. Pembesaran KGB di bagian lain juga harus hati-hati diperiksa untuk menyingkirkankemungkinan limfadenopati generalisata.

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Dalam pemeriksaan fisik, pemeriksa memeriksa penderita secara menyeluruh mulai dari keadaan umum, tanda vital, status antropometrik dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara komplet dari kepala sampai kaki.

1. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital : panas, anemia atau tampak toksik (toxic appearing)

2. Status antropometrik : menggambarkan status gizi dan parameter pertumbuhan3. Kepala dan leher : Infeksi kulit (dermatitis seboroik, tinea kapitis), konjungtiva pucat

(keganasan, penyakit autoimun), konjungtivitis, orofaring (faringitis, problem gigi, stomatitis) dan telinga (otiti media akut)

4. Jantung dan paru : ronkhi (pneumonia), konsolidasi ((curiga TB)5. Abdomen : hepatoslenomegali (sistemik proses : Epstein Barr virus,

Citomegalovirus, HIV, penyakit reumatik dan penyakit neoplastik), dan massa abdomen (neuroblastoma)

6. Ekstremitas : adenopati inguinal dan aksila7. Kulit : rash, petikie, purpura, ekimosis, lesi oleh karema traumatik, atau curiga

keganasan)

2. Pemeriksaan Fisik Lokal (Pemeriksaan Limfadenopati)

Dalam pemeriksaan palpasi KGB, yang perlu dipertimbangkan yaitu lokasi, ukuran, nyeri, konsistensi dan fiksasi. Untuk pemeriksaan KGB leher, pasien duduk atau berdiri menghadap pemeriksa. Tangan kanan pemeriksa mengeksplorasi sisi kiri leher pasien dan kemudian tangan kiri dari pemeriksa mengeksplorasi sisi kanan pasien leher. Mulai dari bagian atas leher dan turun, Semua nodus limfa harus dievaluasi termasuk preauricular, auricularis posterior, oksipital, servikal superior, servikal posterior, submaxilaris, submental, dan supraclavicular.

Pemeriksaan KGB di aksilaris dilakukan pada pasien dengan posisi duduk atau terlentang. Lengan pasien, dipegang oleh salah satu tangan pemeriksa dan harus dilakukan posisi sedikit tertekuk dan adduksi. Tangan kanan pemeriksa digunakan untuk memeriksa pasien aksila kiri, dan tangan kiri untuk aksila kanan. Jari-jari pemeriksa harus sedikit dirapatkan dan dimulai dari puncak aksila. Jari-jari itu dibawa turun perlahan-lahan, mengarahkan tekanan lembut terhadap dada. Manuver ini harus diulang beberapa kali untuk memeriksa KGB aksila kelompok lateral, kelompok medial, dan kelompok dada.

Gambar 6. Teknik palpasi pada KGB aksilaris17

Selanjutnya, pasien harus dievaluasi KGB di daerah epitrochlear. Sering kali, node ini diabaikan, atau kurangnya pengetahuan tentang teknik pemeriksaannya. Pemeriksaan KGB epitrochlear terbaik dimana siku pasienditekuk sampai sekitar 90o. Daerah kanan epitrochlear didekati dengan memasukkan tangan kiri pemeriksa dari belakang siku pasien sementara pemeriksa tangan kanan menggenggam pergelangan tangan kanan pasien untukmemegang lengan. Selanjutnya, pasien harus dievaluasi untuk kemungkinan adanya pembesaran KGB di epitrochlear.

Gambar 6. Teknik palpasi pada KGB epitrochlear17

Pemeriksaan lokal yang dilakukan pada KGB didapatkan jika limfadenopati tersebut lokal, teraba di daerah servikal, inguinal dan aksila dengan ukuran kurang dari 1-2 cm (tergantung lokasi), mobile, dan eritema, cendrung limfadenopati tersebut tidak perlu dikhawatirkan. Sebaliknya jika didapatkan limfadenopati yang generalisata, teraba di daerah occipital, auricular, supraklavikular, epitrochlear atau servikalis posterior, ukuran lebih dari 2 cm, terfiksir dan terdapat gejala konstitutional maka perlu dipikirkan kearah keganasan.(tabel 6)

Tabel 6. Gambaran Klinis Untuk Membedakan Limfadenopti Jinak Dengan Ganas4

Feature Malignant Benign

Size >2 cm < 2cm (< 1cm)

Consistency Hard, firm, or rubbery Soft

Duration > 2 weeks < 2 weeks

Mobility Fixed Mobile

Surroundings Attached (invasion) Not Attached

Location Supraclavicular,epthrochlear, or generalized

Inguinal, submandibular

Tenderness Usually non-tender Usually tender

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. 1,2,15,16

Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan abnormal.

Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet

mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan.

o Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah dapat diperlukan pada anak dengan limfadenopati. Adanya

leukostosis dengan dominasi netrofil mungkin menunjukkan adanya infeksi bakteri akut. Leukositosis yang didominasi limfositik dapat dikaitkan dengan infeksi virus Ebstein-Barr. Leukositosis dengan adanya blast pada hapusan darah tepi diindikasi terjadinya leukemia. Leukopenia dengan depresi hemoglobin dan trombosit juga mungkin indikasi adanya keganasan yang melibatkan sumsum tulang. Limfopenia diindikasikan adanya infeksi HIV atau adanya gangguan immunodefisiensi bawaan. Laju endap darah (LED) dan kadar C-reaktif protein dapat digunakan sebagai petanda adanya peradangan dan infeksi dan juga mungkin membantu dalam mengevaluasi pengobatan yang dilakukan. Kadar enzim hati yang tinggi dapat menunjukkan keterlibatan hati yang disebabkan infeksi sistemik atau proses infiltratif.1,11

Aspirasi dan kultur KGB membantu dalam mengisolasi organisme penyebab infeksi dan keputusan antibiotik yang sesuai sebagai penyebab limfadenopati. Aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration / FNAB) mungkin menghasilkan diagnosis sitologi pasti atau awal dan kadang-kadang tidak memerlukan lagi untuk biopsi KGB. Karsinoma metastatik juga menghasilkan akurasi diagnostik yang tinggi dari 98% sehingga menunjukkan pentingnya dilakukan sitologi FNAB.Pemeriksaan FNAB sederhana, cepat dan tidak memerlukan anestesi umum. Prosedur FNAB dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan. Kebanyakan pasien yang memiliki diagnosis jinak pada FNAB tidak memerlukan lebih lanjut evaluasi. Keterbatasan FNAB adalah sering terjadi kurangnya sampel jaringan yang tepat untuk pemeriksaan khusus termasuk sitogenetik, Flow cytometry, mikroskop elektron dan pengecatan khusus. Selain itu, potensi risiko adanya keganasan harus selalu dipertimbangkan sebagai hasil dari prosedur FNAB.

Biopsi eksterna (bila suspek tuberkulosa atau infeksi nontuberkulosa mycobacterium) atau insisi dan drainase dapat diindikasikan pada anak dengan limfadenotis unilateral sedang atau berat. Beberapa hal yang diindikasikan untuk dilakukan biopsi adalah awal pemeriksaan fisik dan riwayat klinis menunjukkan keganasan, KGB dengan ukuran lebih besar daripada 2,5 cm, pembesaran KGB menetap atau membesar, pemberian antibiotik yang sesuai gagal untuk mengecilkan node dalam waktu 2 minggu.

Tuberkulosis skin test (TST) dapat diindikasikan untuk menyingkirkan infeksi M. Tuberkulosis. TST dapat menunjukkan indikasi reaktif pada anak dengan mikobakterium nontuberculosis tapi tidak sensitif.

Foto toraks merupakan suatu pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam evaluasi limfadenopati kronis lokal atau generalisata dan dapat melihat adanya pelebaran mediastinum karena limfadenopati dari limfoma dan sarcoid. Dua pertiga dari pasien yang memiliki Hodgkin limfoma mungkin menunjukkan pelebaran mediastinum pada foto dada.

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikal. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya klasifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98 % dan spesivisitas 95%.

CT scan dapat mendeteksi limfadenopati servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih

Diagnosis Banding

• Acute Lymphoblastic LeukemiaLeukemia limfoblastik akut (ALL) adalah ganas (klonal) penyakit sumsum tulang di mana prekursor limfoid awal berkembang biak dan menggantikan sel-sel hematopoietik normal sumsum. ALL adalah jenis yang paling umum kanker dan leukemia pada anak-anak di Amerika Serikat.

EtiologiSedikit yang diketahui tentang etiologi leukemia limfoblastik akut (ALL) pada orang

dewasa dibandingkan dengan leukemia myelogenous akut (AML). Kebanyakan orang dewasa dengan ALL tidak memiliki faktor risiko diidentifikasi. Meskipun sebagian besar leukemia terjadi setelah terpapar radiasi AML daripada ALL, peningkatan prevalensi ALL tercatat dalam selamat dari bom atom Hiroshima tetapi tidak pada mereka yang selamat dari bom atom Nagasaki.

Pasien jarang memiliki gangguan yg hematologi (AHD) seperti sindrom myelodysplastic (MDS) yang berkembang ke ALL. Namun, kebanyakan pasien dengan MDS yang berkembang untuk leukemia akut mengembangkan AML daripada ALL. Semakin, kasus ALL dengan kelainan kromosom Band 11q23 setelah pengobatan dengan topoisomerase II inhibitor untuk keganasan lain telah dijelaskan. Namun, kebanyakan pasien yang mengembangkan leukemia akut sekunder setelah kemoterapi untuk kanker lain mengembangkan AML daripada ALL.

Limfoma malignaLimfoma maligna terbagi menjadi Hodgkin’s limfoma dan Non-Hodgkin’s limfoma.

Limfoma hodgkin dan non-hodgkin dibedakan dengan keberadaan reed-sternberg sel dan T atau B-cell associated antigens. Sel RS mempunyai ekspresi CD15 (antigen golongan darah lewis x yang berfungsi sebagai reseptor adhesi) dan CD30.

Tabel 2. Perbedaan limfoma hodgkin dengan limfoma non Hodgkin.

Limfoma hodgkin Limfoma non-hodgkin

Lokasi kelompok kelenjar limfe tunggal

(servikal, mediastinal, paraaortik)

Lebih sering terlibat kelenjar limfe tepi yang

multiple

Penyebaran lewat kontak Penyebaran tidak lewat kontak

Kelenjar limfe mesentrik dan cincin Sering ditemukan keterlibatan limfe mesentrik

waldeyer jarang terlibat dan cincin waldeyer

Keterlibatan ekstranodal jarang terjadi Biasanya ada keterlibatan ekstranodal

Limfoma Hodgkin

Limfoma ini memiliki distribusi himodal dengan puncaknya pada dewasa muda dan puncak yang lain pada manula. Tanda khas pada penyakit ini adalah sel Reed-Stcrnhcrg. Penyebabnya tidak diketahui. Pemeriksaan epidemiologis/serologis menemukan kemungkinan adanya kaitan dengan EBV. Genom virus EBV ditemukan pada 80% spesimen biopsi. Terdapat sedikit peningkatan risiko pada anggota keluarga penderita. Sebagian besar pasien dalang dengan limfadenopati pada leher dan di tempat lain (lebih jarang). Gejala B dapat terjadi. Terkadang pasien dalang dengan keluhan akibat limpadenopati masif seperti obstruksi vena kava superior. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan biopsi pada nodus limfatikus yang terkena.

Tipe dan stadium

Telah dikenali empat jenis utama penyakit Hodgkin. Tipe nodular sklerosis dan selularitas campuran terjadi pada 80% kasus. Stadiumnya sama dengan NHL. Sistem Ann Arbor atau variasinya banyak digunakan.8

Sistem penentuan stadium Ann Arbor:

Stadium I : suatu daerah nodus tunggal atau lokasi ekstranodus tunggal Stadium II : dua atau lebih daerah nodus atau lokasi ekstranodus dengan

keterlibatan nodus regional (IIE) pada satu sisi diafragma Stadium III : pembesaran limfatik pada kedua sisi diafragma. Stadium IV : keterlibatan hati atau sumsum tulang atau keterlibatan yang luas pada

daerah ekstralimfatik A: menandakan tidak adanya keringat malam, >10% penurunan berat badan atau

demam dan B: menandakan adanya satu atau lebih dari gejala-gejala tersebut.Klasifikasi limfoma Hodgkin berdasarkan WHO (2008)9:

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histologis.

Limfoma Non Hodgkins (NHL)

Limfoma non-Hodgkin (non-Hodgkin’s lymphoma [NHL]) merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Insidensi NHL perlahan-lahan bertambah. Beberapa, tetapi tidak semua, dapat dihubungkan dengan NHL yang berkaitan dengan AIDS. Beberapa penyebab NHL yang diketahui ditunjukkan pada gambar, walaupun pada sebagian besar kasus tidak ditemukan penyebab yang jelas. Abnormalitas sitogenetik dapat ditemukan pada 85% pasien, sebagian besar melibatkan translokasi pada gen reseptor antigen.8

Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL klasifikasi yang terbaru adalah klasifikasi Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) yang telah diterima secara luas. Skema klasifikasi ini membedakan berdasarkan gambaran morfologi, imunologi, dan genetic. Namun, sebagian besar onkolog yang mengklasifikasikan NHL menjadi grup-grup yang luas yang dinamakan ‘derajat rendah’, ‘derajat menengah’ dan ‘derajat tinggi’.8

a. NHL derajat rendahIni termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia

waldenström. Biasanya kelaianan timbul lambat, dengan progresi yang lambat pula. Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral. Sebagian besar pasien tidak dapat disembuhkan dengan harapan hidup ±3-10 tahun.

Limfoma folikular merupakan suatau limfoma sel B derajat rendah, yang terutama ditemukan pada manula. Translokasi terjadi antara kromosom 14 dan 18 [t(14;18)] sehingga ekspresi bcl-2 menjadi berlebih, akibatnya terjadi inhibisi terhadap apoptosis dan memperpanjang hidup sel-sel limfoma. Sebagian besar pasien datang dengan gejala limfadenopati dan telah mencapai stadium 3 dan 4; sepertiga menunjukkan gejala B pada saat diagnosis. Pasien asimtomatik tidak memerlukan terapi sampai gejala dan tanda progresi penyakit muncul. Pada keadaan ini diberikan terapi dengan obat oral seperti klorambusil. Terapi obat ganda dan penggunaan obat jenis baru seperti fludarahin semmakin banyak dilakukan. Transplantasi sumsum tulang terkadang juga dilakukan. Penyakit ini adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan pada sebagian besar kasus, dengan angka harapan hidup rata-rata 9 tahun.

b. NHL derajat menengah dan tinggiPenyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan progresivitas yang cepat. Contohnya adalah NHL tipe sel B besar (derajat menengah) dan NHL Burkitt (derajat tinggi). Dengan kemoterapi intensif, 20-40% pasien berusia <60 tahun dapat sembuh. Sisanya meninggal karena oenyakit ini. stadium berarti mendefinisikan tingkat perluasan NHL dalam tubuh. Sistem Ann Arbor, yang berpengaruh pada prognosis, biasanya digunakan untuk mendefinisikan stadium. 8

Reed-Sternberg multinukleus Selularitas campuran LH sklerotik nodular

c. Makroglobulinemia WaldenströmIni merupakan limfoma derajat rendah yang paling banyak ditemukan pada manula, dimana terdapat limfosit abnormal yang memiliki sifat-sifat sel plasma (limfoma limfoplasmasitoid) dan memproduksi paraprotein IgM monoclonal. Pasien dapat datang dengan gejala limfoma (limfadenopati atau gejala B) atau lebih sering datang dengan sindrom hiperviskositas akibat kadar para protein IgM yang tinggi yang terdiri dari: letargi, confusion, nyeri kepala, gamang; dan gangguan penglihatan. 8

Plasmaferesis dapat mengurangi konsentrasi IgM dan mengurangi viskositas plasma dengan cepat. Efeknya kemudian dipertahankan dengan kemoterapi. Klorambusil oral atau analog purin seperti fludarabin paling sering digunakan. Angka harapan hidup rata-rata adalah 4-5tahun. 8

d. NHL derajat menengahLimfoma sel besar difus. Tumor sel B ini memiliki onset yang cepat dan apabila tidak diterapi akan memiliki progresivitas yang tinggi. Pasien datang dengan limfadenopati dan/atau gejala sistemik seperti demam atau penurunan berat badan (gejala B). 30% pasien dapat disembuhkan dengan kemoterapi obat ganda. Terapi dosis tinggi dengan terapi suportif sel stem terhadap sumsum tulang dan darah tepi dapat menyembukan sebagian kecil pasien yang mengalami relaps. Sisanya meninggal akibat penyakitnya. 8

e. NHL derajat tinggiLimfoma Burkitt. ini adalah suatu tumor sel B yang sangat ganas. Limfoma Burkitt yang endemis sangat berkaitan dengan mleksi oleh virus Epstein-Barr (LBV). sedangkan pada daerah nonendemis. protein EBV dapat ditemukan di sel tumor pada kurang dari setengah jumlah pasien. Anak-anak dengan tumor endemis datang dengan tumor yang mengenai tulang rahang dan muka. sedangkan mereka yang menderita limfoma Burkitl nonendemik seringkah memiliki penyakit abdominal ekstra-nodus yang luas. Pada kedua jenis penyakit tersebut, sel tumor mengandung translokasi kromosom yaitu t(8;14). Kemoterapi intensif dapat menyembuhkan pasien kedua jenis penyakit tersebut. Bentuk nonendemis biasanya terjadi pada penderita infeksi HIV atau keadaan sistem imun yang tertekan lainnya dan memiliki prognosis yang buruk.

1.7 tatalaksana dan pencegahan

Pengobatan limfadenopati kelenjar getah bening leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran kelenjar getah bening leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. Kelenjar getah bening yang menetap atau bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat.

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya. Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini.

Penatalaksanaan menurut penyakit :

1. Limfoma Hodgkin (Penyakit Hodgkin) Kemoterapi dengan multiobat Terapi radiasi Transplantasi sumsum tulang Terapi berdasarkan target biologis, seperti penggunaan reseptor spesifik antibodi,

penghambat jalur antiapoptotik, dan induksi sitotoksitas spesifik, dapat ditoleransi dengan lebih baik oleh pasien dan memiliki komplikasi jangka panjang yang lebih sedikit.(Corwin, 2009)

2. Limfoma maligna non-Hodgkin Kemoterapi yang agresif digunakan untuk penyakit tahap lanjut Kemotrapi konservatif mungkin digunakan untuk pertumbuhan limfoma yang lambat Radioterapi Pembedahan untuk mengangkat tumor yang berukuran besar Pada praktik mutakhir, kombinasi obat yang diketahui sebagai CHOP (siklofosfamid,

doksorubisin, vinkristin dan prednison) ditambah radioterapi adjuvant telah digunakan. Untuk pasien yang berusia kurang dari 61 tahun yang menderita limfoma sel-B luas yang terlokalisasi, regimen intensif dengan kombinasi obat lainnya. ACVBP (doksorubisin, siklofosfamid, vindesin, bleomisin, prednison) tampak lebih kuat dari CHOP.(Corwin, 2009)

3. Limfadenitis tuberkulosis Terapi non farmakologis adalah dengan pembedahan

Pembedahan tidaklah merupakan suatu pilihan terapi yang utama, karena pembedahan tidak memberikan keuntungan tambahan dibandingkan terapi farmakologis biasa. Namun pembedahan dapat dipertimbangkan seperti prosedur dibawah ini: - Biopsy eksisional: Limfadenitis yang disebabkan oleh atypical mycobacteria bisa

mengubah nilai kosmetik dengan bedah eksisi.- Aspirasi- Insisi dan drainase

Terapi farmakologisMemiliki prinsip dan regimen obatnya yang sama dengan tuberkulosis paru.

Menurut panduan WHO, regimen pengobatan TB terdiri atas 2 fase, yaitu fase awal dan fase lanjutan. Regimen ini ditulis dengan kode baku sebagai berikut: angka di depan satu fase menunjukkan jangka waktu pengobatan fase tersebut dalam bulan. Huruf menunjukkan obat dan angka di belakang/di samping bawah huruf menunjukkan frekuensi pemberian obat per minggu. Kalau tidak ada angka di belakang/ di samping bawah huruf, menunjukkan pemberian obat setiap hari/minggu. Di mana huruf R artinya Rifampisin, huruf H artinya isoniazid, huruf Z artinya pirazinamid dan huruf E artinya Etambutol. (Gunawan, 2007)

Berdasarkan beberapa pedoman pengobatan TB, terdapat perbedaan pemberian

regimen. Pedoman internasional dan nasional menurut WHO memasukan limfadenitis

TB dalam kategori III dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan

regimen 2HRZ/4RH atau 2HRZ/4H3R3 atau 2HRZ/6HE. American Thoracic society

(ATS) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai 9 bulan, sedangkan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitis TB kedalam TB di luar paru dengan paduan obat 2RHZE/10RH. British Thoracic Society Research Committee and Campbell (BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9 bulan dalam regimen 2RHE/7RH.

Ada 2 (dua) kategori Obat Anti Tuberkulosa (OAT):a. OAT Utama (first-line Antituberculosis Drugs), yang dibagi menjadi dua (dua) jenis

berdasarkan sifatnya yaitu:- Bakterisidal, termasuk dalam golongan ini adalah isoniazid atau isonikotinil

hidrazid (INH), rifampisin, pirazinamid dan streptomisin.- Bakteriostatik, yaitu etambutol.

b. OAT sekunder (second Antituberculosis Drugs)Terdiri dari asam paraaminosalisilat (PAS), ethionamid, sikloserin, kanamisin dan

kapreomisin. OAT sekunder ini selain kurang efektif juga lebih toksik, sehingga kurang dipakai lagi.

Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan, maka prinsip--prinsip yang dipakai adalah: Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT.

4. Limfadenitis kronik non spesifikPenatalaksanaan yang spesifik pada limfadenitis tidak ada. Limfadenitis dapat terjadi

setelah terjadinya infeksi melalui kulit atau infeksi lainnya yang disebabkan oleh bakteri seperti Streptococcus atau Staphylococcus. Terkadang juga dapat disebabkan oleh infeksi seperti tuberculosis atau cat scratch disease (Bartonella). Oleh karena itu, untuk mengatasi limfadenitis adalah dengan mengeliminasi penyebab utama infeksi yang menyebabkan limfadenitis.

Limfadenitis biasanya ditangani dengan mengistirahatkan ekstremitas yang bersangkutan dan pemberitan antibiotik, penderita limfadenitis mungkin mengalami pernanahan sehingga memerlukan insisi dan penyaliran. Limfadenitis spesifik, misalnya oleh jamur atau tuberculosis, biasanya memerlukan biopsi atau biakan untuk menetapkan diagnosis.

Pengobatan sesuai gejala harus dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Pengobatan gejala harus dimulai segera seperti pemberian:- Analgesik (penghilang rasa sakit) untuk mengontrol nyeri- Antipiretik dapat diberikan untuk menurunkan demam- Antibiotik untuk mengobati setiap infeksi sedang sampai berat- Obat anti inflamasi untuk mengurangi peradangan

Pengobatan tergantung dari organisme penyebabnya. Untuk infeksi  bakteri,  biasanya  diberikan  antibiotic per-oral  (melalui mulut) atau intravena (melalui pembuluh darah). Untuk membantu mengurangi rasa sakit, kelenjar getah bening yang terkena bisa dikompres hangat.

Biasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar akan mengecil secara perlahan dan rasa sakit akan hilang. Kadang-kadang kelenjar yang membesar tetap keras dan tidak lagi terasa lunak pada perabaan. Pembesaran KGB biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan.

Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25 mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penicillin dapat diberikan  cephalexin 25 mg/kg  (sampai  dengan  500 mg) tiga kali sehari atau erythromycin 15 mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari.

1.8 Komplikasi

Complications are usually related to the specific underlying disorder causing the lymphadenopathy; however, the lymphadenopathy itself can cause potentially serious complications.

Mediastinal adenopathy can result in several potentially life-threatening complications. Recognition of these complications is important because mediastinal adenopathy cannot be directly assessed clinically and therefore may be easily missed.

Mediastinal adenopathy can cause superior vena cava syndrome with obstruction of blood flow; bronchial or tracheal obstruction with cough, wheezing, and ultimately respiratory tract obstruction (which can be life threatening); and dysphagia from esophageal compression. Occasionally, erosion of a node into a bronchus or trachea can result in hemoptysis.

When the diagnosis of an underlying malignancy is missed, serious metabolic complications can occur. These include uric acid nephropathy, hyperkalemia, hypercalcemia, hypocalcemia, hyperphosphatemia, and acid renal failure.

Abdominal adenopathy can cause abdominal or back pain, constipation, and urinary frequency. Intestinal obstruction caused by intussusception can be life threatening.

1.9 Prognosis

Pada individu dengan penyakit ganas, prognosis tergantung pada penyakit tertentu. Pada individu dengan infeksi bakteri, pemulihan lengkap dapat diharapkan dengan pengobatan antibiotik prompt. Waktu pemulihan akan bervariasi, tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Ini mungkin memerlukan jangka waktu untuk pembengkakan untuk sepenuhnya menghilang. 

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16862/4/Chapter%20II.pdf (5

November 2014, 11.00 WIB). http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_209Pendekatan%20Diagnosis

%20Limfadenopati.pdf Oehadian, Amaylia.2013. Pendekatan Diagnosis Limfadenopati Indonesia:IDI Reksodiputro AH, Irawan C. Limfoma non-hodgkin. Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Jilid 2 edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.1251-60 Sumantri R, Penyakit hodgkin. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2 edisi ke 5.

Jakart: Interna Publishing; 2009.h.1262-5